Принципы формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы

Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Кроме того, диагноз это основа всех статистических и эпидемиологических исследований. Вот почему формулировки диагноза, тем более при такой массово патологии, как черепно-мозговая травма, не могут быть произвольными, они непременно должны быть унифицированы.

Надежной основой построения диагноза при черепно-мозговой травме являются вышеописанные классификация клинических форм повреждения черепа и головного мозга, градации нарушений сознания и критерии оценки тяжести состояния пострадавшего.

Полный развернутый диагноз должен состоять из двух частей:

1) общей нозологической характеристики;

2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы.

Диагноз у пациента с ЧМТ формулируется при поступлении его в стационар (диагноз при поступлении), после обследования пациента не позднее, чем на третьи сутки пребывания в стационаре (клинический диагноз) и уточняется перед выпиской пациента из стационара (окончательный диагноз).

В диагнозе пациента с ЧМТ должны быть указаны:

· характер ЧМТ - закрытая или открытая (непроникающая или проникающая);

· особенности типа ЧМТ - сочетанная или комбинированная (изолированная травма в диагнозе не указывается);

· степень тяжести ЧМТ - лёгкая, среднетяжелая или тяжёлая;

· клиническая форма ЧМТ - сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой, средней или тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, сдавление головного мозга с указанием его формы и темпа развития клинической симптоматики (острое, подострое или хроническое), сдавление головы;

· наличие и анатомическая характеристика переломов черепа;

· сопутствующие повреждения, в т.ч. раны и ссадины головы;

· наличие алкогольного опьянения или другой формы острой интоксикации;

· осложнения ЧМТ - внутричерепные и/или внечерепные;

· сопутствующие заболевания и их осложнения.

Необходимо подчеркнуть, что уровень, раскрытия всех слагаемых анатомического компонента не может превышать уровень их верификации - клинический, краниографический, компьютерно-томографический, хирургический, секционный. Очевидно, например, что если в рамках лишь клинической верификации обоснована констатация «ушиб мозга тяжелой степени», с преимущественной заинтересованностью тех или иных отделов полушарий, то в рамках компьютерно-томографической верификации уже можно указывать в диагнозе гораздо точней - «очаг или очаги геморрагического ушиба, очаг или очаги размозжения» с указанием их конкретной внутридолевой локализации, или «диффузное аксональное повреждение мозга».

В случае сочетанной черепно-мозговой травмы в диагнозе должны фигурировать и все анатомические слагаемые внечерепных повреждений (переломы конечностей, таза, ребер, позвонков, ушибы пли разрывы внутренних органов и т. д.).

В случае вторичной черепно-мозговой травмы указывается причина первоначальной внутричерепной катастрофы, повлекшая за собой падение (острое нарушение мозгового кровообращения, эпилептический припадок, приступ головокружения и т. д.).

Функциональный компонент диагноза должен быть представлен ведущими неврологическими и психопатологическими синдромами. Указываются степень нарушения сознания (кома I, II, III, сопор, оглушение I, II); наличие, выраженность и уровень дислокационного стволового синдрома; (четверохолмносреднемозгового, бульбарного), главные очаговые синдромы (пирамидный, афатический, экстрапирамидный, эпилептический, статокинетический, зрительные расстройства и др.), характер и выраженность нарушений психики (синдромы психотического и субпсихотического уровня - делирий, аментивная спутанность, сумеречное состояние сознания, корсаковский синдром, эйфорическая расторможенность, тревожная депрессия ит.д.).

В диагнозе также могут отмечаться тяжелые патологические реакции в ответ на травму: шок, отек мозга, дисгемии. Если травма произошла в алкогольной интоксикации, то указание на это отягощающее обстоятельство вносится в диагноз.

После изложения первичных травматических компонентов диагноза отмечается «состояние после операции...» (её название), если таковая была.

Затем указываются осложнения - внутричерепные (менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, абсцесс, субдуральная эмпиема, инфаркт мозга и др.) и внечерепные (пневмония, полостное кровотечение, жировая эмболия, тромбоэмболия, инфаркт сердца, тромбофлебит, язва желудка, гепатит, панкреатит, нефрит, цистит, острая надпочечниковая недостаточность, пролежни, сепсис, кахексия и т.д.).

Далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы (гипертоническая болезнь, диабет, тиреотоксикоз, хронический алкоголизм, наркомания, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, шизофрения и т. д.).

Приведем примерные формулировки диагноза в остром периоде черепно-мозговой травмы:

«Легкая закрытая вторичная черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, ушибленная рана затылочной области (падение вследствие эпилептического припадка); умеренное оглушение. Эпилепсия генерализованная криптогенная, с тонико-клоническими припадками».

«Среднетяжелая открытая непроникающая повторная черепно-мозговая травма: ушиб мозга средней тяжести, преимущественно глубинных и базальных отделов височной доли справа, умеренное субарахноидальное кровоизлияние, линейный перелом теменной и височной костей справа с переходом на основание; рваная рана с повреждением апоневроза в теменно-парасагиттальной области справа; глубокое оглушение; умеренный левосторонний гемипарез. Осложнение: гнойный менингит».

«Тяжелая открытая проникающая сочетанная черепно-мозговая травма; полифакторное сдавление мозга эпидуральной и субдуральной гематомами левой теменно-височной области и вдавленным переломом левой теменной кости с повреждением твердой мозговой оболочки, ушиб мозга тяжёлой степени с корково-подкорковым очагом размозжения в левой теменной кости: массивное субарахноидальное кровоизлияние, рвано-ушибленная рана теменной области слева; закрытый перелом бедра справа в нижней трети. Сопор; умеренно-выраженный синдром дислокации ствола на тенториальном уровне; грубый правосторонний гемипарез. Травматический шок II ст. Алкогольное опьянение средней степени. Состояние после операции резекционной трепанации в левой лобной теменно-височной области, удаления костного отломка, эпидуральной и субдуральной гематом и очага размозжения мозга. Осложнение: жировая эмболия сосудов головного мозга. Сопутствующее заболевание: язва 12-перстной кишки».

Понятно, что в формулировку диагноза вносятся изменения, связанные с его динамизмом: диагноз при поступлении больного в стационар, диагноз клинический (или дооперационный) и диагноз верифицированный (выписной, послеоперационный или секционный).

Поиск по сайту: