Критерии оценки тяжести состояния пострадавшего

Необходимо различать понятия «тяжесть черепно-мозговой травмы» и «тяжесть состояния пострадавшего». Понятие «тяжесть состояния больного», хотя и является во многом производным от понятия «тяжесть травмы», тем не менее, гораздо динамичней последнего. В пределах каждой клинической формы черепно-мозговой травмы в зависимости от периода и направленности ее течения мoгyт наблюдаться различные по тяжести состояния.

Оценка «тяжести травмы» и оценка «тяжести состояния» в большинстве случаев при поступлении больного совпадает. Но нередко возможны ситуации, когда эти оценки расходятся. Например, при подостром развитии оболочечной гематомы на фоне легкого ушиба мозга; при средней тяжести или даже тяжелых ушибах мозга, при вдавленных переломах, когда избирательно страдают «немые» зоны полушарий и т. д.

Тяжесть состояния есть отражение тяжести травмы в данный момент; оно может соответствовать или не соответствовать с морфологическим субстратом повреждения мозга.

Вместе с тем объективная оценка тяжести состояния пострадавшего при поступлении есть первый и важнейший этап диагностики конкретной клинической формы черепно-мозговой травмы, существенно влияющий на правильную сортировку пострадавших, тактику лечения и прогноз (не только в отношении выживания, но и восстановления трудоспособности. Аналогична роль оценки тяжести состояния и при дальнейшем наблюдении пострадавшего.

Для реальных условий мирной жизни (сотни городских и центральных районных больниц, куда поступает большинство пострадавших) и особенно при массовых поражениях необходимы общедоступные клинические критерии для однозначной оценки тяжести состояния пострадавшего в любом месте.

Понятно, что на первый план здесь выходит унифицированная оценка состояния сознания пострадавшего. Вместе с тем этот критерий далеко не всегда может рассматриваться как единственный и решающий в адекватном определении тяжести состояния больного и прогностических суждениях, особенно касающихся восстановления трудоспособности.

Оценка тяжести состояния в остром периоде черепно-мозговой травмы, включая прогноз, как для жизни, так и восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при использовании минимум трех слагаемых, а именно состояния:

1) сознания;

2) жизненно важных функций;

3) очаговых неврологических функций.

Выделяются следующие 5градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой:

1. Удовлетворительное.

2. Средней тяжести.

3. Тяжёлое.

4. Крайне тяжелое.

5. Терминальное.

Удовлетворительное состояние. Критерии:

I) ясное сознание;

2) отсутствие нарушений жизненно важных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов (например, двигательные нарушения не достигают степени пареза).

При квалификации состояния как удовлетворительное, допустимо учитывать, наряду с объективными показателями, жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) - отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести. Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1) состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;

2) жизненно важные функции - не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) очаговые симптомы - могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно: моно- или гемипарезы конечностей; парезы отдельных черепных нервов; слепота или резкое снижение зрения на один глаз, сенсорная или моторная афазия и др.). Могут наблюдаться единичные столовые симптомы (спонтанный нистагм и т. п.).

Для констатации состояния средней тяжести достаточно иметь указанные нарушения хотя бы, по одному из параметров. Например, выявление умеренного оглушения при отсутствии выраженной очаговой симптоматики достаточно для определения состояния, больного как средней тяжести.

Логично выявление моно- или гемипареза конечностей, сенсорной или моторной афазии и др., при ясном сознании достаточно для оценки состоянии больного как средней тяжести. При квалификации состояния больного как средней тяжести, наряду с объективными, допустимо учитывать выраженность субъективных признаков (прежде всего головной боли).

Угроза для жизни (при адекватном лечении) - незначительна; прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжёлое состояние. Критерии (даны пределы нарушении по каждому параметру):

1) состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;

2) жизненно важные функции - нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены умеренно, (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены четко, как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут, достигать степей плегии).

Для констатации тяжелого состояния больного допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Например, выявление сопора даже при отсутствии или мягкой выраженности нарушений по витальному и очаговому параметрам достаточно для определения состояния больного как тяжелое. Аналогично - выявление гeмиплегии (или слепоты на оба глаза, или тотальной афазии и др.) даже при умеренном оглушении достаточно для оценки состояния как тяжелое. Аналогично выявление нарушений жизненно важных функции по 2 и более показателям независимо от выраженности угнетении сознания и очаговой симптоматики достаточно для квалификации состояния как тяжелое.

Угроза для жизни - значительная; во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Крайне тяжелое состояние. Критерии (даны пределы нарушений по каждому параметру):

1) состояние сознания - умеренная или глубокая кома;

2) жизненно важные функции - грубые нарушения одновременно по нескольким параметрам;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены грубо (рефлекторный парез или плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси,- тонический спонтанный нистагм, резкое ослабление реакции зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, децеребрационная ригидность и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены резко (вплоть до двухсторонних и множественных парезов).

Угроза для жизни - максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние. Критерии:

1) состояние сознания - запредельная (или терминальная) кома;

2) жизненно важные функции - критические нарушения;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - двухсторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Прогноз: выживание, как правило, невозможно. При пользовании приведенной шкалой оценки тяжести состояния для диагностических и особенно прогностических суждений следует учитывать временной фактор - длительность пребывания больного в том или ином состоянии.

Тяжелое состояние в течение 15-60 мин. после травмы может отмечаться и у пострадавших с сотрясением и легким ушибом мозга, ни мало влияет на благоприятный прогноз жизни и восстановления трудоспособности.

Если пребывание больного в тяжелом и крайне тяжелом состоянии продолжается более 6-12 ч., то это обычно исключает ведущую роль многих привходящих факторов, таких, например, как алкогольное опьянение, и свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме.

При сочетанной черепно-мозговой травме следует учитывать, что, наряду с мозговым слагаемым, ведущими причинами затянувшегося тяжелого и крайне тяжелого состояния могут быть и внечерепные факторы (травматический шок, внутреннее кровотечение, жировая эмболия, интоксикация и др.).

Приложение 3

Поиск по сайту: