ЛЕКЦИЯ VI 3 страница

Иван Петрович Павлов в течение всей своей многолетней плодотворной научной деятельности стремился к тому, чтобы данные лабораторного эксперимента не оставались в пределах лаборатории, а были как можно скорее связаны с клиникой, внедрены в практику.

С самых ранних шагов научной деятельности Ивана Петровича мы видим его стремление к экскурсам в область практической медицины. Сначала это касалось вопросов, связанных с аппаратом кровообращения. Затем целый ряд важных практических предложений был сделан Иваном Петровичем в отношении пищеварительного тракта. В последние годы Иван Петрович дал блестящую характеристику трофического действия нервной системы. Эта характеристика явилась началом большой серии работ как в области физиологии, так и в области патологии. Наконец, в результате своей напряженной работы по изучению высшей нервной деятельности животных и человека Иван Петрович сделал чрезвычайно плодотворную попытку внести новую струю в область неврологии и психиатрии. Можно сказать смело, что Иван Петрович явился пионером построения новой психиатрии на началах истинной экспериментальной физиологии коры больших полушарий. Это обстоятельство является стимулом к тому, чтобы ученики и последователи Ивана Петровича стремились свои знания и свой лабораторный опыт нести в клинику и обеспечить необходимую теснейшую связь между лабораторными экспериментами и достижениями практической медицины. Совершенно бесспорно, что тут приходится считаться с взаимодействием этих двух моментов. Иван Петрович в ряде своих докладов и речей, произнесенных на различных собраниях, съездах, конгрессах, неоднократно высказывал ту мысль, что тут идет взаимное оплодотворение. С одной стороны, лаборатория вносит новую струю в область практической медицины. С другой стороны, сама практическая медицина дает экспериментатору такой материал, который не может быть воспроизведен искусственно в лабораторных условиях. Следовательно, всякая экскурсия физиолога в область практической медицины является не только предложением врачу-практику новых теоретических представлений, но и средством для обогащения мысли теоретика и усовершенствования путей исследования.

Я позволю себе сделать экскурсию именно в сторону психиатрии и остановиться именно на бредовых явлениях, потому что как раз эта область особенно интересовала Ивана Петровича в последние годы жизни. Мы находим у него ряд попыток подойти к объяснению, с точки зрения учения об условных рефлексах, именно бредовых явлений.

Но Иван Петрович сам признавал, что область бреда является, может быть, наиболее трудной и наиболее сложной для физиологического объяснения.

На мировом физиологическом фронте существуют разногласия в отношении попытки Ивана Петровича построить экспериментальную психологию и экспериментальную психопатологию человека и животных. Представители некоторых школ, исходя из неверного понимания установки самого Ивана Петровича, исходя из неправильной трактовки тех областей знания, в которых они сами работали, пришли к отрицанию этих попыток. Я думаю, что с нашей стороны ответ должен заключаться в том, чтобы путем личного эксперимента, путем активной разработки вопроса так связать между собою различные разделы физиологии и так связать физиологию с психологией и психиатрией, чтобы ни для кого не осталось сомнения в том, что путь, указанный Иваном Петровичем, – единственно правильный путь.

Рядом отдельных примеров я постараюсь сейчас иллюстрировать то положение, что никакого разрыва ни между сравнительной физиологией нервной системы низших представителей животного царства и физиологией человека, ни между правильно понимаемой физиологией человека и психологией – нет. Нет никакого разрыва между объективно наблюдаемой деятельностью нервной системы и субъективно оцениваемой нами нервной деятельностью нашего собственного мозга.

Я считаю (и думаю, что с этим согласятся многие), что, пожалуй, уже пора начать осуществлять тот великий завет, который дал нам Иван Петрович, – использовать канву истинной физиологии мозга для того, чтобы попытаться наложить на нее субъективный мир человека. Ведь это составляло основную задачу Ивана Петровича.

Ему нужно было найти такие построения физиологии, которые обеспечивали бы нам понимание субъективного мира, являющегося совершенно бесспорной реальностью для каждого из нас и составляющего совокупность всех наших переживаний и наших стремлений.

В области бредовых идей, которые возникают при некоторых временных или длительных психопатологических состояниях нервной системы, мы наталкиваемся на ряд явлений, чрезвычайно трудно поддающихся физиологическим объяснениям. Прошу не допускать мысли, что я намерен сейчас объяснить бред с физиологической точки зрения. Это было бы дерзкой и, попросту говоря, непозволительной попыткой. Я только хочу привести из различных разделов физиологии некоторые данные, которые могут быть использованы для того, чтобы понять с физиологической точки зрения бред. Конечно, этот материал отнюдь не исчерпывает всего вопроса, и нужно сразу же признать, что мы не должны становиться на путь какого-нибудь упрощенчества и пытаться отдельными, может быть, случайно подобранными фактами объяснить чрезвычайно сложную картину бреда. Но попытки отыскания таких физиологических механизмов и процессов, которые должны помочь в объяснении того или иного психопатологического явления, могут быть сделаны, потому что это обеспечивает и анализ явлений и правильный подход к ним.

Что составляет наиболее характерные особенности бредовых явлений, с которыми приходится иметь дело психиатру? Прежде всего, неправильное отношение к окружающему миру. Оно может быть основано на двух различных базисах. В одной форме бреда человек неправильно воспринимает то, что происходит вокруг него; он непосредственно получает неправильные ощущения, ощущает там, где нормальный человек ничего не ощущает, или неправильно ощущает то, что нормально воспринимается другими. Следовательно, возникает определенное отклонение от нормы в самом процессе восприятия окружающих явлений. На основе этих неправильных восприятий человек уже логически правильно строит определенные заключения и живет в мире этих заключений.

В другой группе явлений восприятия у человека совершаются нормально; он ощущает то, что происходит вокруг него, так же, как все его окружающие; неправильная деятельность начинается уже на более высоких этапах центральной нервной системы, там, где из полученного восприятия человек строит известные заключения. Следовательно, мы можем себе представить, что эти две группы бредовых явлений основаны, быть может, на процессах качественно сходных, но разыгрывающихся в различных этажах головного мозга или в различных отделах коры головного мозга. Недаром Иван Петрович построил свое учение о двух сигнальных системах, из которых одна представляет собой простейшую, свойственную всем представителям животного царства, систему непосредственных сигнализаций, непосред­ственных связей сигналов с эффектом, а другая – опосредствованную, более высокую сигнальную систему, в которой на основе первоначально выработанных условных связей наслаивается определенная мыслительная и речевая деятельность.

Мы должны считаться с тем, что отклонения от нормальной деятельности могут разыгрываться в двух различных сигнальных системах. Спрашивается, дает ли нормальная физиология какой-нибудь материал, который мог бы быть использован для оценки этой стороны деятельности – неправильных восприятий и неправильной переработки нормальных восприятий. В этом отношении богатый опыт дает нам тот отдел физиологии, который позволяет охватить одно и то же явление одновременно как с объективной, так и с субъективной стороны, именно отдел физиологии органов чувств. Тут мы получаем возможность непосредственного сопоставления наших субъективных переживаний, вызываемых тем или иным внешним агентом, с теми данными, которые дает нам объективное учение об условно-рефлекторной деятельности. Действительно, функции анализаторов, изучавшиеся И.П. Павловым и изучаемые его сотрудниками, могут быть сопоставлены с теми показаниями, которые мы непосредственно воспринимаем нашими органами чувств.

И вот как раз в области физиологии органов чувств мы находим ряд фактов, которые позволяют нам утверждать, что одни и те же явления, в зависимости от условий, могут быть восприняты нашей нервной системой как явления качественно и количественно различные. Мы совершенно различно оцениваем явление в зависимости от наличия тех или иных сопутствующих объективных раздражений и в зависимости от того состояния, в котором находится наша центральная нервная система в данный момент. Галлюцинаторные и иллюзорные явления, с которыми приходится на каждом шагу считаться психиатру, имеют в основе своей те процессы, которые нормально протекают в нашей нервной системе на каждом шагу.

Здесь прежде всего приходится считаться с тем взаимодействием афферентных показаний, которые были так прекрасно разработаны И.П. Павловым в виде явлений взаимной индукции, в виде явлений внешнего торможения, в виде взаимодействия между высшим и низшим отделами центральной нервной системы и составили основу для построения представлений И.П. Павлова о динамической мозаике центральной нервной системы.

Кроме неправильной оценки окружающих явлений, для бреда характерно упорство, с которым эта неправильная оценка выступает. Если нормальный человек, наблюдая определенные явления, всегда способен отграничить иллюзорное от действительного и, воспринимая неправильно ощущения непосредственно или неправильно оценивая то, что происходит, все-таки имеет возможность навести критику и при помощи ряда контрольных приемов отграничить действительность от ошибки, то в больном мозгу получается обратное явление: доминирующим является именно неправильное, а правильное остается стушеванным. Вот, подходя к оценке этих явлений, Иван Петрович и привлек два физиологических явления, с которыми ему пришлось столкнуться при изучении высшей нервной деятельности. Первое заключается в том, что под влиянием различных моментов, ослабляющих нервную систему, – будь то интоксикация, будь то тяжелые нервные конфликты или перенапряжение нервных процессов, будь то нарушение деятельности органов внутренней секреции, наконец, старость, утомление и т.д., – во всех этих случаях наблюдаются явления, которые Иван Петрович стал истолковывать (базируясь на данных, установленных Введенским в области физиологии нервного волокна) как явления, сходные с парабиозом. И при этих патологических состояниях, возникших в лабораторном эксперименте, Иван Петрович подчеркнул фазность явлений, подвел наблюденные фазы под. фазы нарушенной деятельности, охарактеризованные Введенским как уравнительная и парадоксальная фазы, и обнаружил еще ультрапарадоксальную фазу, которая характеризуется тем, что положительные раздражители начинают действовать как отрицательные, а отрицательные начинают действовать как положительные, т.е. происходит извращение отношения нервной системы к падающим на нее раздражениям. Последняя фаза, конечно, не могла быть наблюдаема Н.Е. Введенским, работавшим на нервно-мышечном препарате.

Второе явление, которое привлек Иван Петрович к толкованию бреда, это – состояние патологической инертности нервной системы. Если нормальная нервная система характеризуется легкостью перехода от одних состояний к другим, от состояния возбуждения к торможению и обратно, если она характеризуется возможностью легких перестроек, создания временных функциональных структур, то при определенных патологических состояниях наблюдается противоположная тенденция возбудительного или тормозного процессов, именно тенденция сохраняться с определенным упорством, не переходить в противоположное состояние и задерживаться в нервной системе на более или менее длительные сроки.

Инертность нервного процесса наблюдается у нас иногда и в нормальных условиях. Процесс, с одной стороны, как будто бы чрезвычайно подвижной, отличается, однако, и определенной инертностью. Мы хорошо знаем в области органов чувств, что мимолетные раздражения, длящиеся малые доли секунды, оставляют в нашей нервной системе такие следы, которые могут нами субъективно восприниматься на протяжении многих минут, иногда десятков минут, если создать благоприятные условия для наблюдения.

Короткие световые раздражения могут оставить след, который наблюдается периодически в течение многих десятков минут при условии исключения внешнего света. При этом, в зависимости от состояния нашей нервной системы, требуется или совершенно исключить свет, или только значительно его ослабить. Мы можем при одних и тех же условиях раздражения или обнаружить длительное протекание этих следовых образов на протяжении нескольких десятков минут, или перестать их воспринимать на протяжении первых же секунд. В этом отношении каждый легко может убедиться, что, регулируя общее освещение, можно эти последовательные образы от мимолетного раздражения либо сделать чрезвычайно упорными и настойчиво преследующими нас, либо быстро их ликвидировать.

Следовательно, мы наталкиваемся тут на чрезвычайно важное явление, которое выступает на каждом шагу в норме при оценке показаний наших органов чувств. Это то, что все афферентные показания, исходящие из различных рецепторов, как из того рецептора, который нас интересует, так и из других рецепторов, оказывают свое тормозящее влияние на следовую деятельность анализаторной системы. Мы видим, что сам нервный процесс имеет тенденцию застревать на некоторое время, на минуты и даже десятки минут. Он угасает, ликвидируется волнообразно, периодически, с некоторыми паузами, захватывая очень большие отрезки времени. Но достаточно ввести какое-нибудь побочное раздражение, добавочное раздражение, чтобы этот застрявший нервный процесс или был выявлен с исключительной яркостью (при слабом внешнем раздражении), или был ликвидирован и заторможен. Если мы обычно не страдаем от этого застревания нервного процесса, то только потому, что постоянная смена афферентных показаний, афферентных импульсов ведет к торможению явлений в определенных отделах центральной нервной системы и не дает им дойти до нашего сознания. Но из этого не следует, что в то время, когда мы перестаем субъективно переживать те или другие из показаний наших органов чувств, в нашей нервной системе не протекают те процессы, которые протекали бы, если бы не было внешнего вмешательства. Целый ряд данных заставляет нас убедиться в том, что, регулируя силу внешнего раздражения, мы можем выключать последовательные образы на определенные, короткие промежутки времени, но, вернув снова обстановку к более ранней комбинации, мы можем вторично пустить в ход те следовые образы, которые возникли сначала и на определенный период времени были заторможены. Эти явления лежат в основе той патологической инертности, которая характеризует больную нервную систему. Речь может идти даже не о каких-либо количественных изменениях того аппарата, той части коры головного мозга, которая непосредственно участвует в осуществлении данного функционального состояния, а об изгнании других афферентных систем или других отделов коры головного мозга, которые с интересующей нас областью взаимодействуют.

Тут открывается важная область для исследований. Если мы имеем дело с торможением следов, то доходит ли это торможение до полного прекращения процесса, или же процесс идет, но не достигает того уровня центральной нервной системы, который связан с субъективным их восприятием? Чрезвычайно интересно, что тут определенные явления разыгрываются по тем же правилам, какие обнаруживаются при изучении их по методу условных рефлексов. Я считаю, что чрезвычайно важным этапом в изучении деятельности коры головного мозга явится сопоставление изменений временных отношений протекания этих процессов, субъективно нами оцениваемых, с теми изменениями, которые удается оценивать объективно по методу условных рефлексов.

Второй важный момент, на который я считаю нужным обратить ваше внимание и который может помочь нам при оценке бредовых явлений, – это вопрос о том, почему бредовые явления оказываются сконцентрированными вокруг определенных идей, определенных вопросов. Мы на каждом шагу наблюдаем, что душевнобольной, страдающий бредом, кажется во многих отношениях совершенно нормальным человеком. Во многих случаях мы не сразу угадываем даже, что у человека имеются бредовые идеи, и только внимательное систематическое наблюдение ближайших окружающих лиц, а иногда только ближайшие наблюдения врача позволяют вскрыть наличие бредовых состояний.

Это стоит в связи с тем важным обстоятельством, которое открыла школа Ивана Петровича и назвала «системностью» явлений, протекающих в центральной нервной системе. Наблюдается возможность ограничения процессов в определенных участках, определенных очагах без того, чтобы остальные участки мозга были подвергнуты этому же состоянию. Состояние патологической инертности и состояние неправильного реагирования на внешние раздражения могут охватывать отдельные очаги, не затрагивая всего мозга в целом, причем, как показали работы Ивана Петровича, речь, идет не об очагах, топографически ограниченных, а об очагах, которые представляют собой единую физиологическую систему и которые когда-то в предыдущей жизни вида или в предыдущей жизни данного индивидуума связывались в единое на основе совместного участия в определенном акте. Такая физиологическая система впадает в патологическое состояние, и в ней разыгрываются явления патологической инертности или патологической косности, в то время как остальные отделы оказываются от этого свободными. Именно наличие определенных системных явлений, связанных только с определенными функциональными структурами, является основой бредовых явлений.

Спрашивается, имеем ли мы какие-либо аналогии в нормальной физиологии человека и животных. Аналогичные явления мы прежде всего находим при анализе состояний нормального физиологического сна и гипноза, которые также чрезвычайно интересовали Ивана Петровича. Если мы вспомним, что Иван Петрович считал явления гипноза и нормального физиологического сна за явления или тождественные, или во всяком случае чрезвычайно друг другу близкие,, нам станет понятно, что мы можем оперировать этими двумя состояниями и использовать касающиеся их материалы с равным правом. Мы наталкиваемся и тут и там на возникновение определенных системных или очаговых состояний, нарушений или отклонений от физиологической деятельности в определенных очагах, в то время как другие очаги заняты другими состояниями. Опять-таки Ивану Петровичу обязаны мы тем, что он вскрыл этот важный момент существования нормальных физиологических явлений, сходных с различными степенями гипнотического состояния, и остановил наше внимание на существовании в гипнозе определенного расслоения центральной нервной системы, расслоения, которое может протекать по различным путям: или в форме расслоения от­дельных этажей, отдельных уровней центральной нервной системы, или расслоения различных областей, связанных с отдельными афферентными системами, или, наконец, расслоения различных мозаичных комбинаций, топографически раскиданных, но функционально объединенных в известные функциональные структуры.

Аналогичные явления существования изолированных очагов возбуждения и торможения мы можем найти при нормальной физиологической деятельности также и у низших позвоночных животных, а в особенности в области физиологии беспозвоночных. В этом отношении интересный пример представляет собой нормальный сон некоторых животных, у которых можно обнаружить наличие возбужденных, светлых, не занятых зонами торможения очагов, в то время как вся остальная центральная нервная система находится в заторможенном состоянии. Я уже привел выше пример головоногих моллюсков, у которых во время сна наблюдается определенное дежурство одной конечности, проделывающей над головой животного регулярные вращательные движения, как бы ощупывающие воду над головой спящего животного. Мы в эти моменты можем убедиться, что из 8 конечностей осьминога, или эледоны, 7 находятся в состоянии такого торможения, что прикосновение к ним не вызывает никакой реакции, но прикосновение к 8-й, «дежурной», конечности сразу вызывает чрезвычайно бурную и быструю реакцию животного и ведет к пробуждению его и к выполнению им целого ряда защитных движений.

Следовательно, в нормальной физиологии центральной нервной системы низших животных мы находим такие явления, которые обнаруживаем в несколько более сложных формах в корковой деятельности спящего человека, в своеобразной деятельности загипнотизированного человека и в виде аномальных очагов обнаруживаем уже при патологических состояниях. Дело сводится только к количественной стороне, к глубине и к растянутости этого состояния.

Важный момент, который сразу же следует отметить, заключается в том, что наличие определенной концентрированности процесса в каком-нибудь очаге нервной системы сопровождается определенным индукционным влиянием на остальные очаги или системы и создает в них противоположное или сходное состояние. Обычно принято думать, что эта индукция должна непременно распространяться и охватывать близлежащие отделы, что она распространяется на отделы, непосредственно примыкающие к данному возбужденному, интересующему нас очагу. В действительности дело происходит иначе. В силу определенного предшествовавшего опыта, как наследственно фиксированного опыта данного вида, так и личного опыта данного индивидуума, возникают известные связи, которые приводят в возбуждение целые системы, находящиеся в индукционных взаимоотношениях, вернее, во взаимоотношениях определенной координации с другими системами, и мы имеем подавление одних систем другими. Следовательно, если в силу тех или иных условий создалась обстановка для стойко возбужденного состояния определенных систем, то они ограничивающим образом действуют на некоторые другие системы, вводят их в состояние функциональных блоков.

Для понимания бредовых идей, конечно, чрезвычайно важным является то обстоятельство, что могут под влиянием того или иного функционального состояния возникнуть функциональные блоки в центральной нервной системе. Очень часто мы наталкиваемся на явление, когда человек, погруженный в свои думы, теряет способность воспринимать внешние раздражения. Следовательно, несмотря на функциональную целость афферентных систем, эти высшие корковые отделы афферентных систем оказываются заторможенными и не воспринимают раздражений, идущих из внешнего мира. Результатом этого является обратная индукция. Заторможенное состояние этих отделов ведет к еще большему возбуждению первичных очагов, и может создаться такая картина, при которой нервная система оказывается совершенно невосприимчивой к раздражениям, идущим из внешнего мира, и в то же время оставаться функционально свободной, независимой и подчиненной тем состояниям внутренних раздражений, которые обусловливаются нормальным или ненормальным химизмом крови. Уже нормальный химизм крови обеспечивает такую степень возбуждения коры головного мозга, которая может сопровождаться далее возникновением определенных субъективных переживаний и возникновением определенных деятельностей, объективно наблюдаемых извне.

Следовательно, мы попадаем в сферу явлений, когда от доминирования рефлекторной деятельности центральная нервная система переходит к доминированию автоматической деятельности, когда корковые центры нашей нервной системы оказываются разобщенными от показаний внешнего мира и всецело подчиненными тому химизму, который имеет место в данный момент. В нормальных условиях мы это очень легко можем воспринять как явление внутренних раздражений, например «внутреннего света» глаза. Достаточно совершенно нормальному человеку сесть в возможно темную комнату и посидеть там несколько минут, чтобы перед его глазами возникли определенные световые явления. Он видит некоторое световое поле, то более яркое, то менее яркое, меняющееся в своей яркости, меняющее окраску, но настолько отчетливо видимое, что можно оценивать его цветность, его интенсивность и при определенных условиях можно сравнивать эту интенсивность «внутреннего света» с интенсивностью реального света. Это ощущение, возникшее под влиянием внутренних условий раздражения, можно нейтрализовать определенной дозой света. Следовательно, можно себе представить, что это нормальное явление, разыгрывающееся при выключении внешних рецепторов под влиянием раздражающего действия внутренних раздражителей, при определенных условиях может достигнуть ненормально больших размеров. Это может быть обусловлено накоплением в больном организме с нарушенным химизмом таких раздражающих агентов, которых в крови нормального человека содержится гораздо меньше или не содержится вовсе; может получиться накопление агентов того же порядка, которые, подобно искусственно введенным извне фармакологическим препаратам, действуют явно возбуждающе на нервную систему, в результате чего получается такое комбинирование этих внутренних явлений раздражения, которое еще больше усугубляет заторможенное состояние нервной системы, делает человека всецело подчиненным тем процессам, которые в нем разыгрываются, и изолирует его от контакта с внешним миром. Следовательно, уже нормальная физиология органов чувств дает основание для того, чтобы понимать ту сконцентрированность, ту изолированность, которые характеризуют человека, находящегося в бредовом состоянии. Это дает нам основания и для объяснения тех ложных ощущений, которые у человека возникают, и для понимания его разобщенности от внешнего мира, той изолированности, которая так характерна для человека, находящегося в состоянии бреда.

Поиск по сайту: