V. Зміст навчального матеріалу

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ

ПО ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Методичні рекомендації підготував

асистент кафедри ортопедичної стоматології НМУ

асистент Барановський О.В.

Київ-2013

1. Актуальність теми

Проблема відтворення анатомічної форми та жувальної ефективності зубів займає одне з центральних місць в ортопедичній стоматології.

Пластичні пломбувальні матеріали не можуть в достатній мірі укрі­пити ослаблені стінки коронки при їх значному руйнуванні. Використання у фронтальній ділянці металевих коронок не відповідає, естетичним вимо­гам. Крім того, штамповано-паяні конструкції можуть спричиняти виник­нення у деяких пацієнтів патологічні стани (гальванізм, гальваноз, алергічні реакції).

Використання металокерамічних конструкцій з функціонально-есте­тичних міркувань є найефективнішим способом відтворення дефектів зуб­ного ряду. Оволодіння лікарем-ортопедом таким видом протезування є ду­же важливим.

П. Навчальна мета

Рівень П:

- знати показання до виготовлення металокераміки:

- засвоїти правила препарування зубів та одержання відбитків.

Рівень Ш:

-оволодіти методами клінічних етапів виготовлення металокераміч­них конструкцій.

Ш. Виховні цілі

Необхідно привити майбутнім лікарям чуття відповідальності за досконале виконання кожного етапу виготовлення металокерамічних проте­зів, від знання та вміння котрих залежить якість виготовлення зубних протезів зокрема та високу ефективність зубного протезування.

IV. Міжпредметна інтеграція

Клінічні етапи виготов­лення

1. Метали та керамічні маси, які застосову­ються для металокера­міки. Методи відливки каркасів.

2.Лабораторні етапи виго­товлення металокераміч­них протезів.

Володіти навичками пре­парування зубів для ви­готовлення металокераміч­них протезів; - отримати відбитки

Дати оцінку каркасу протеза,,

виявити недо­ліки та знати як їх усунути

V. Зміст навчального матеріалу

Графологічна структура заняття

1. Обстеження хворого:

суб'єктивна об'єктивна
скарги, анамнез основні методи:

- огляд;

- перкусія;

- пальпація;

допоміжні методи:

- рентгенографія;

- електроодонтодіагностика;

- діагностичні моделі.

2. Підготовка зуба та зубних рядів до протезування металокера­мічними зубними протезами:

- лікування захворювань пульпи;

- лікування захворювань періодонту;

- пломбування каріозних порожнин;

- виготовлення вкладок;

- виготовлення куксових -штифтових вкладок;

- виготовлення ортопедичних кап та ортодонтичних апаратів.

З. Знеболювання: Загальне

4. Препарування зуба: з уступом

- круговим;

- по вестибулярній поверхні

без уступу

Місцева анестезія:

- провідникова;

- інфільтраційна:

- апікальна;

- інтралігоментарна.

прямим:

- з виїмкою;

- зі скошеним краєм;

- з вершиною скошення

5. Ретракція ясеневого краю:

- механічна - провізорні коронки, мідне кільце, нитки, кільця;

- медикаментозна - нитки та кільця із сосудозвужуючими препаратами;

- хірургічна - зрізання ясеневого краю платиновою ниткою.

6. Зняття відбитків Робочий відбиток:

- методом кільця;

- комбіновані відбитки

1. Одномоментні

2. Двомоментні.:

- з нанесенням корегуючої маси на базовий відбиток;

- з нанесенням корегуючої маси в зубо-ясеневу боріздку.

Допоміжний відбиток.

Фіксація центральної оклюзії блоками.

Показання і протипоказання до застосування металокерамічних протезів

Металокерамічні коронки і мостовидні протези застосовуються при естетичній, функціональній і анатомічній неповноцінності коронок зубів, а також за наявності дефектів зубних рядів. Основними показаннями до їх застосування є:

1. Руйнування або травматичний відлом значної частини коронок зубів, коли неможливе їх відновлення за допомогою пломбувальних або композиційних матеріалів, а також вкладок.

2. Аномалії розвитку і положення передніх зубів, які з якої-небудь причини не можливо вилікувати ортодонтичним методом

3. Патологічна стертість твердих тканин зубів.

4. Аномалії розвитку і некаріозні ураження твердих тканин зубів (порушений амелогенез, флюороз, клиновидні дефекти).

5. Естетичний дефект коронок природних зубів (зміна кольору, втрата блиску та ін.).

6. Наявність незнімних конструкцій, які не відповідають естетичним або функціональним вимогам та ін.

Металокерамічні протези можуть бути виготовлені при вище перелічених свідченнях, коли після препарування зубів або відновлення висоти прикусу можна створити міжоклюзійний простір в 1,5-1,8 мм

Абсолютними протипоказаннями до застосування металокерамічних протезів є:

1. Зуби з живою пульпою у дітей і підлітків.

2. Пародонтит важкої форми.

Перше протипоказання пов'язані з необхідністю глибокого препарування (до 2 мм) твердих тканин зубів і тим самим можливістю пошкодження або гибелі пульпи. Така небезпека обумовлена великими розмірами порожнини зуба і відповідно її близькою прихильністю до поверхні, а також широкими дентинними канальцями у дітей і підлітків.

Друге протипоказання обумовлено великою твердістю кераміки і жорсткістю металокерамічної конструкції, здатної викликати функціональне перевантаження пародонта опорних зубів або їх антагоністів і тим самим усугубляти перебіг патологічного процесу.

Відносними протипоказаннями до застосування металокерамічних протезів є:

1. Аномалії прикусу з глибоким різцевим перекриттям.

2. Невеликі розміри різців нижньої щелепи з живою пульпою.

3. Патологічна стертість зубів.

4. Парафункції жувальних м'язів (бруксизм).

5. Недостатня висота коронок природних зубів, особливо за наявності великих дефектів зубних рядів.

При перерахованих відносних протипоказаннях виготовлення і застосування металокерамічних протезів утруднено через існуючу небезпеку пошкодження пульпи зуба, відколу кераміки і інших ускладнень через різні терміни після фіксації таких протезів.

При глибокому блокуючому прикусі різці нижньої щелепи повністю перекриваються верхніми. Останні мають оральний нахил і щільно прилягають до антагоністів, охоплюючи їх з вестибулярної сторони. Коронки різців верхньої щелепи з оральної сторони нерідко стерті і стоншені. Тому неможливе зішліфувати їх на потрібну глибину без пошкодження пульпи зубів.

Певні труднощі виникають також при прогнатичному або прогеничному прикусах з глибоким різцевим перекриттям. Крім того, при цьому виді прикусу є небезпека функціонального перевантаження опорних зубів або зубів-антагоністів, що може привести до патологічних змін в тканинах пародонта, розхитуванню зубів і відколу керамічного облицьовування.

Різці нижньої щелепи невеликого розміру мають тонку і крихку коронкову частину, внаслідок чого під час препарування їх, особливо при створенні уступу в пришиїчній частині, виникає небезпека пошкодження пульпи.

При патологічній стертості зубів, бруксизмі та інших парафункціях жувальних м'язів, які супроводжуються зсувом нижньої щелепи, спостерігаються висока збудливість і підвищення тонусу м'язів. Останнє приводить до сильного стиснення зубних рядів. Застосування металокерамічних коронок і мостовидних протезів при цьому може привести до перевантаження опірних зубів і сколу фарфорового облицьовування. Крім того, при патологічній стертості зубів часто спостерігається зниження висоти прикусу. Без попередньої ортопедичної підготовки і створення необхідного міжоклюзійного простору в цьому випадку конструювання металокерамічних протезів неможливе.

Ортопедична підготовка при патологічній стертості зубів полягає у відновленні нормальної міжальвеолярної відстані і висоти нижньої третини обличчя. При першому ступені (на? коронки зуба) патологічної стертості твердих тканин зубів слід виготовити суцільнолиті коронки (мостоподібні або бюгельні протези (по показанням) в області молярів і премолярів на яких одномоментно підіймається висота прикусу до потрібних розмірів. Таким чином відновлюється нормальна міжоклюзійна відстань і між передніми зубами з'являється просвіт, що дозволяє конструювати металокерамічні коронки або мостоподібні протези. При другому і третьому ступені патологічної стертості твердих тканин зубів необхідно спочатку накласти пластмасову капу або тимчасовий знімний протез, на яких відновлюється міжоклюзійна висота (висота прикусу).

Цими апаратами пацієнти повинні користуватися протягом 3 міс. За цей час відбувається функціональна адаптація жувальних м'язів, що надалі запобігає виникненню різних ускладнень і дозволяє приступити до виготовлення металокерамічних протезів. Доцільно спочатку виготовити суцільнолиті металеві коронки і мостоподібні протези або бюгельні протези (по казанням) в області жувальних зубів, а потім металокерамічні коронки або мостоподібні протези в області передніх зубів і премолярів. При значній стертості зубів бажано заздалегідь виготовити і укріпити куксові штифтові вкладки.

При аномаліях прикусу перед протезуванням необхідно провести відповідну ортодонтичну підготовку зубощелепної системи пацієнта. Така підготовка створює сприятливі умови для протезування, виключає або зменшує небезпечність виникнення різних ускладнень.

Перераховані вище протипоказання є відносними, оскільки після відповідної підготовки зубощелепної системи можна створити необхідні умови для протезування із застосуванням металокерамічних конструкцій.

Необхідно знати, що металокерамічні мостоподібні протези використовуються переважно за наявності невеликих дефектів (1-2 зуби) зубних рядів. При значних включених дефектах критерієм до виготовлення металокерамічного мостоподібного протезу є висота коронкової частини опорного зуба. Висота коронок опорних зубів прямопропорційна протяжності дефекту. Суцільнолиті каркаси на основі благородних металів можуть використовуватися при незначних дефектах зубних рядів. При великих дефектах металокерамічні протези краще готувати на основі неблагородних металів, відмінних більшою жорсткістю і відсутністю деформації під впливом функціонального навантаження. Слід також обмежити застосування консольних металокерамічних протезів.

Таким чином, визначення показань до виготовлення суцільнолитих металокерамічних протезів повинне грунтуватися на глибокому попередньому вивченні зубощелепної системи із застосуванням загальних і спеціальних методів дослідження.

Клінічні етапи виготовлення суцільнолитих металокерамічних протезів

Клінічні етапи виготовлення металокерамічних протезів включають:

— обстеження пацієнта і, при необхідності, попередню підготовку зубощелепної системи до протезування;

— препарування опорних зубів, отримання двошарового (подвійного) відбитку;

— припасування суцільнолитого каркаса;

— припасування суцільнолитого каркаса з фарфоровим облицьовуванням;

— припасування і фіксація металокерамічного протезу на цемент.

Обстеження хворого і попередня підготовка зубощелепної системи (за показаннями) до протезування

Обстеження пацієнта проводиться по загальноприйнятій методиці (скарги, збір анамнезу, зовнішній огляд, огляд зубів і слизової оболонки порожнини рота і ін.) із застосуванням спеціальних методів дослідження і підготовки зубощелепної системи (за показаннями) до ортопедичного лікування.

За допомогою панорамних рентгенівських знімків визначається стан краєвого і верхівкового пародонту, а також альвеолярного відростку щелепи на всьому протязі зубних рядів. За допомогою прицільних знімків уточнюється стан періапікальних тканин у кожного зуба окремо. На цих же знімках визначається розмір і форма порожнини зуба (пульпова камера), величина і напрям коренів зубів, прохідність кореневих каналів.

Пацієнтам з прогнатичним, прогеничним або глибоким прикусом, зміщенням нижньої щелепи, а також за наявності патологічної стертості зубів і прикусом, що знижується, доцільно застосування томографії скронево-нижньощелепного суглобу для визначення топографічних взаєморозміщення цього зчленування, які при перерахованій патології нерідко порушуються і приводять до дисфункціонального синдрому. Останній характеризується болем і клацанням в суглобі, стомлюваністю і болем в жувальних м'язах, і різних відділах обличчя, голови, шиї, шумом у вухах, глосалгією, зниженням слуху, секреторними розладами і іншими симптомами. Цей симптомокомплекс може з'явитися незабаром після зміцнення металокерамічного протезу, якщо своєчасно не виявлена і не проведена відповідна підготовка.

За наявності у пацієнтів ознак порушення функції жувальних м'язів (бруксизм) необхідно провести елетроміографічне обстеження для визначення біопотенціалів, а також електроміотонометрію для встановлення тонусу цих м'язів. Якщо цього не зробити і не провести відповідне попереднє лікування, то через різні терміни після зміцнення металокерамічних протезів можливі перераховані вище ускладнення.

При обстеженні пацієнта і виборі конструкції металокерамічного протезу необхідно вивчити гіпсові діагностичні моделі щелеп. На таких моделях можна уточнити особливості прикусу хворого, а також сагітальні, вертикальні і трансверзальні співвідношення опорних зубів з їх антагоністами. У зв'язку з тим, що для виготовлення мостоподібних протезів необхідна строга паралель опорних зубів, можна на діагностичних моделях провести попереднє їх препарування, з більшою точністю визначити необхідний об'єм препарування кожної поверхні опорного зуба, особливо при нахилах їх в яку-небудь сторону. Це дозволяє вирішити також питання про доцільність попереднього депульпування деяких зубів при аномалійному їх розташуванні. Крім того, на гіпсових моделях щелеп можуть бути виготовлені дослідні зразки з пластмаси, які після відповідної корекції в порожнині рота в пришиїчній зоні можуть бути використані як тимчасові протези після препарування зубів.

Пацієнтам із зубощелепними аномаліями, патологічної стертості твердих тканин зубів, парафункціями жувальних м'язів (бруксизмом) або дисфункцією скронево-нижньощелепного суглобу перед протезуванням необхідно провести відповідну перебудову і підготовку зубощелепної системи. По суті, така підготовка є першим етапом ортопедичного лікування хворих, яким показані металокерамічні протези. Цей етап включає ортодонтичне лікування зубощелепних аномалій, усунення вторинних деформацій зубних рядів і альвеолярного відростку, перебудову міотатичного рефлексу і усунення парафункції жувальних м'язів. Крім того, враховуючи великий об'єм препарування твердих тканин опорних зубів при виготовленні металокерамічних протезів, необхідний особливий підхід до їх депульпування. Якщо є великі пломби або дефекти коронкової частини на 1/2більш, то необхідно на такі зуби виготовити литі штифтові вкладки. Особливо важливо врахувати це при виготовленні металокерамічних протезів великої протяжності.

Препарування опорних зубів

Препарування твердих тканин зубів для виготовлення металокерамічних протезів має ряд особливостей.

Необхідною умовою для виготовлення металокерамічного протеза є початковий інтактний стан тканин пародонта, а за наявності пародонтиту він повинен бути у стадії ремісії патологічного процесу. Необхідно відзначити одну важливу деталь: якщо свідченням до виготовлення металокерамічної конструкції є неповноцінний в естетичному або функціональному відношенні незнімний протез, то не можна приступити до препарування опорних зубів і отримання відбитків його зняття. Проведені дослідження показали, що навіть при уявній при візуальному огляді клінічно здоровим краєвим яснам в пришиїчній частині опорних зубів застосування спеціальних методів дослідження (стоматоскопія, реопародонтографія і ін.) виявляє майже в 50% випадків ознаки запалення. Тому у цих пацієнтів після зняття коронок необхідно провести відповідне профілактичне або лікувальне втручання. При використовуванні протезів, що переробляються, як тимчасових на період виготовлення металокерамічних конструкцій перед укріпленням їх на тимчасовий цемент вони повинні бути укорочені в пришиїчній частині до рівня ясен.

На відміну від штампованих металокерамічні коронки мають значну товщину, відповідно доводиться зішліфовувати більшу кількість твердих тканин. Препарування необхідно проводити при гарному освітленні, високошвидкісною бормашиною (турбіною), добре центрованими різноманітними абразивами, при повноцінному повітряному і водяному охолоджуванні. Зуби з живою пульпою необхідно препарувати переривчасто, при обов'язковому місцевому знеболенні із застосуванням з відповідаючих анестетиків (новокаїн, тримекаин, лидокаин).

Проте таке глибоке препарування може привести до пошкодження пульпи зуба. Тому необхідно знати оптимальну глибину препарування і зони безпеки для кожної групи зубів. Часто коронки на молярах не облицьовують фарфором, а роблять суцільнолитими, тобто товщина в цьому випадку може бути 0,3-0,5 мм, і відповідно на таку глибину препаруються тверді тканини зубів. З вестибулярної, оральної, мезіальної і дистальної сторін шар твердих тканин значно тонше, ніж на жувальній поверхні бічних і ріжучому краї передніх зубів, тому на цих поверхнях рекомендується зішліфовувати тверді тканини зубів на значно меншу глибину, особливо в пришиїчній зоні. Якнайменша товщина твердих тканин на мезіальний і дистальній поверхнях різців нижньої щелепи (1,2-1,9 мм) і бічних різців верхньої щелепи (1,4-1,9 мм), внаслідок чого на поверхнях цих зубів не слід заглиблюватися більш ніж на 0,8-1,0 мм

Необхідно також відзначити, що з віком зони безпеки розширяються за рахунок відкладення вторинного дентину.

При препаруванні необхідно зберігати анатомічну форму зуба у відповідно зменшеному розмірі. Бічні поверхні зубів повинні трохи конвергувати (4-5є) до жувальної поверхні. Якщо виготовляється мостоподібний металокерамічний протез, то опорні зуби повинні бути строго паралельні після їх препарування.

Як відомо, при препаруванні зубів для виготовлення металокерамічних протезів в пришіїчній частині формується уступ. Фахівцями пропонуються різні види уступів — овальний, желобоподібний, під кутом 130-140е, символ уступу, а також застосування вищезгаданих у комбінації. Деякі автори пропонують препарувати без уступу. Створення уступу циркулярного або тільки з вестибулярної і проксимальної поверхонь покращує естетичні якості металокерамічного протеза і зменшує небезпеку роздратування м'яких тканин краєм коронки. Крім того, при формуванні уступу створюється можливість для нанесення товстого шару фарфору на цю ділянку каркасу, що робить таку коронку більш міцною, а також виключає просвічування краю металевого каркасу. Проте створення уступу значно ускладнює препарування зубів і збільшує небезпеку пошкодження пульпи. Ми вважаємо, що уступ на рівні шийки зуба можна створювати у передніх зубів і премолярів з вестибулярної і проксимальної сторін. На центральних різцях нижньої щелепи слід формувати символ уступу.

Питання про співвідношення краю штучної коронки і ясен є дискусійним і в даний час. Особливо цей аспект важливий при виготовленні металокерамічних протезів, край яких має значну товщину. Враховуючи цю обставину, ми рекомендуємо формувати край металокерамічного протеза на рівні ясен.

Препарування зубів для виготовлення металокерамічного протезу вимагає дотримання певної послідовності:

— сепарація проксимальних поверхонь, при цьому одночасно створюється уступ, не доходячи на 0,2-0,3 мм до краю ясен;

— укорочення коронки зуба на довжини;

— зняття твердих тканин з вестибулярної і оральної поверхонь;

— фінальне препарування з доведенням уступу до рівня ясен.

Поиск по сайту: