Риногенный осл. Эт, патогенез, кл, клиника, лечение и профилактика

Пути распр инфекции:

1) контактный: ч-з дефекты костных стенок в р-те остеомиелита либо ч-з врожд костные дефекты в церебральных и орбитальных стенках, граничащих с пазухами, а также в каналах зрительных нервов (т. ч. дегисценции);

2) гематогенный (по венам и периваскулярным пространствам);

3) лимфогенный путь (в т.ч. и по периневральным щелям).

Глазничные осложнения

Кл Шевригина и Куранова: - реактивные отек клетчатки глазницы и век;- диффузнее негнойное воспаление клетчатки глазницы и век; - периостит (остеопериостит); - субпериостальный абсцесс; - абсцесс век; - свищи век и глазничной стенки; - ретробульбарный абсцесс; - флегмона глазницы; - тромбоз вен глазничной клетчатки. Также мб неврит зр нерва, ретробульбарный неврит и оптохиазмальный арахноидит.

Глазничные осл и зрит нар проявл общими и местными симптомами. Тяжесть забол нарастает по мере прогрессирования забол и разв гнойных вариантов поражения глазницы - субпериостального, ретробульбарного абсцесса, флегмоны глазницы.

Наиболее легким орбитальным осложнением явл реактивный отек клетчатки глазницы и век, а также их диффузное негнойное воспаление. Отмечаются припухлость и покраснение кожи в области век, сужение глазной щели, гиперемия и отек конъюнктивы, век и глазного яблока. В случаях диффузного негнойного воспаления клетчатки глазницы и век может наблюдаться хемоз и даже экзофтальм со смещением глазного яблока. Начатое лечение, улучшающее отток патологического содержимого из околоносовых пазух, быстро купирует симптомы орбитального осл.

Более выраженной клинич патологией явл восп стенок орбиты - периостит (остеопериостит). Различают простую (негнойную) и гнойную формы.

Простой периостит наблюдается при катарал воспалении пазух, гнойный - при эмпиемах. Клинич проявление простого периостита огранич восп инфильтрацией тканей в виде отека век, инъекции сосудов конъюнктивы. Гнойный периостит протекает более тяжело. Для него характерна выраженная общая реакция. Местно на одной из стенок орбиты обр болезненный инфильтрат, в котором возможно отслоение периоста от кости с обр субпериостального (периорбитального) абсцесса.

Локализ субпериостального (периорбитального) абсцесса становится ясной после обр свищевого хода. При фронтитах - сер верх орбитального края, либо в обл верхне-внутр угла глазницы. Там же может расп свищ при восп решетчатого лабиринта, а при забол верхнечел пазухи - в нижнем орбитальном крае.

Субпериостальный абсцесс глубоких отделов глазницы протекает более тяжело. Возн при гнойных процессах в задних решетчатых кл и клиновидной пазухе, а также при прорыве гноя из верхнечелюстной пазухи через задние отделы ее внутр стенки. При этом возможно разв р-в зрения (центральные скотомы), нар подвижности глазного яблока (парез отводящего и глазодвиг нерва) и выпячивание его (экзофтальм). Субпериостальный абсцесс может осл ретробульбарным абсцессом и флегмоной глазницы.

Флегмона орбиты - наиболее тяжелое и опасное риносинусогенное глазничных осл. Ее разв всегда сопров бурной общей р-цией организма: t до 39 - 40(С), гол боль, тошнота и рвота. Нарастают боли в глазнице, ув отек и гиперемия глаз, становится значительно выраженным хемоз. Всегда имеется экзофтальм с огр подвижности глазного яблока. Возможно разв слепоты вследствие нар кровоснабжения сетчатки. Флегмоне орбиты может предшествовать тромбоз ее вен, который проявляется аналогичными симптомами.

Зрит нар, вызванные кистоподобными деформациями (расширением) околоносовых пазух, могут проявляться в виде смещ глазного яблока и его экзофтальма, двоением зрения (диплопией), снижением его остроты в р-те разв атрофии зрит нерва.

К кистоподобным расширениям околоносовых пазух относятся мукоцеле и пиоцеле. Их разв связывают с закр соустия м-у пазухой и полостью носа, в связи с чем в ней накапливается стерильная слизь (мукоцеле) или гной, сод маловирулентную флору (пиоцеле). Предр ф-ром явл травма, нарушающая проходимость соустия пазухи с полостью носа. Забол проявл в ув объема пораженной пазухи и смещении глазного яблока. При поражении лобной пазухи глазное яблоко смещается вниз и кнаружи, при поражении решетчатого лабиринта - кнаружи и вперед, а при поражении клиновидной пазухи - вперед. Больные жалуются на ощущение тяжести в обл пораженной пазухи и глазницы. При лок забол в области решетчатой кости нар ф-ция слезовывод путей, что сопр слезотечением.

Истончение костных стенок, вызванное кистозным расшир пазухи, определяет и наблюд при пальпации симптом "пергаментного" хруста. Возможно также обр дефектов в костных стенках пазухи.

Следует указать на еще одну причину кистовидного расширения околоносовых пазух - пневматосинус. Пневматосинус опр, как воздушное расшир какой-либо околоносовой пазухи при абсолютной целости ее костных стенок. Триада симптомов, характерных для пневматосинуса клиновидной пазухи: 1) повышение пневматизаций клиновидной пазухи с наличием дугообразной деформации ее верхней стенки, выпуклостью обращенной вверх, и смещением ее в краниальном направлении; 2) сохранение воздушности пазухи; 3) прогрессирующее снижение зрения, вызванное атрофией зрительных нервов.

Лечение риногенных восп глазничных осл в стационаре.

При негнойных формах орбит осл - консервативное леч. Оно должно вкл активную санацию пазух, назначения АБ и антигистаминной терапии. При гнойных процессах в глазнице или при нал симптомов поражения зрения необходимо широкое вскрытие пораженных пазух и одновременно элиминирование гнойного очага в глазнице (при его наличии) с помощью доп орбитотомии. Оп лечение сопр активной АБ терапией. При выраженной интоксикации необходима дегидратационная и дезинтоксикационная терапия. В случае тромбоза вен глазницы применяются антикоагулянты. Лечение мукоцеле и пиоцеле - оперативное.

Внутричерепные осложнения

Эт: респираторные вир инфекции, провоцирующие обострение хр синуитов и приводящие к снижению реактивности организма и активизации вторичной патогенной флоры. Внутричерепные осл могут быть следствием огнестрельных и неогнестрельных травм носа и пазух, а также возможны при нагноительных процессах в обл нар носа и полости носа (абсцесс носовой перегородки).

В клинич практике наибольшее значение имеют: арахноидит, экстра- и субдуральный абсцесс мозга, синустромбоз пещеристого и верхнего продольного синуса, менингит и абсцесс мозга.

Риногенный арахноидит разв у больных, страдающих вялотекущим латентным синуситом, не им отчетливой клинической симптоматики. В разв арахноидита, наряду с инфекционным началом, существенную роль играет аутосенсибилизация организма к продуктам распада тканей мозга и его оболочек, что обусл пролиферат хар-р и вялое, но прогрессирующее течение восп процесса. Патоморфолог изм при арахноидите опр как пролиферативно-экссудативный процесс, захватывающий мягкие оболочки мозга - паутинную, сосудистую и прилежащие участки мозговой ткани. В р-те разв два основных морфологич варианта арахноидита: слипчивый и кистозный, приводящие к нар нормальной циркуляции цереброспинальной жидкости, выраженному в той или иной мере.

Клинич картина арахноидита зависит от лок процесса и степени его распр. Базальный риногенный арахноидит, лок в пер черепной ямке, часто протекает без выраженной очаговой симптоматики. Больные жалуются на постоянную гол боль в области лба и переносицы, которая иногда сопровождается ощущением легкого головокр, особенно при наклонах головы. Гол боль усиливается при заложенности носа, кашле, длительном физич, умственном и зрит напряжении. Характерно появление ощущения "рези в глазах" при отведении глазных яблок кверху, что указывает на рефлекторное раздражение мозговых оболочек. При конвергенции глаз может быть выявлена легкая слабость глазных мышц на стороне поражения.

Лок арахноидита в обл зрит хиазмы и хиазмальной цистерны мозга приводит к развитию оптохиазмального арахноидита.

Оптохиазмальный арахноидит - наиболее неблагоприятный вар базального арахноидита. В клинической картине преобладают зрит нар. Прогрессирующее снижение остроты зрения обычно сочетается с концентрическим сужением полей зрения, появлением скотом, нар цветового зрения. Однако могут разв и глазодвиг рас-ва (птоз, косоглазие, диплопия, реже односторонний экзофтальм), указывающие на вовлечение в восп процесс III, VI и VI пар ЧН.

Арахноидит выпуклой поверхности мозга (конвекцитальный арахноидит) лок в обл сильвиевой борозды. В его клинич картине основное место занимают эпилептические припадки, а также моно- и гемипарезы. Для арахноидита задней черепной ямки характерен гипертензионный синдром, который проявляется приступами головной боли, рвотой, головокружением.

Лечение больных, страдающих риногенным арахноидитом, должно быть комплексным, вкл хир санацию пазух и массивную противовосп, гипосенсибилизирующую и дегидратационную терапию.

Экстрадуральный и субдуральный абсцессы представляют собой ограниченное гнойное восп тв мозговой оболочки (ограниченный пахименингит).

Экстрадуральный абсцесс возникает при распр инфекции контактным путем в р-те остеопериостита и кариозного процесса в стенке околоносовых пазух. Вначале возникает восп ограниченного участка нар листка тв мозговой оболочки, приобретающее гнойный или некротический характер. Постепенно обр гнойник, расп м-у костью и тв мозговой оболочкой, ограниченный спайками и грануляциями. Основной симптом - гол боль. Может протекать бессимптомно. Но если затруднено опорожнение ч-з фистулу - гол боль, тошнота и рвота, застой диска зрит нерва, брадикардия.

Субдуральный абсцесс разв в р-те распр экстрадурального абсцесса через тв мозговую оболочку либо при гематогенном распр восп процесса. Образующийся в субдуральном пр-ве абсцесс ограничивается слабым демаркационным валом, состоящим из спаек паутинной оболочки, СТ и глиальных элементов. Выр симптомов зависит от степени барьеризации процесса. К симптомам повышения ВЧД присоед признаки поражения мозговых оболочек и в-ва мозга. У больных при общем недомогании и лихорадочном состоянии имеются заметные изменения гемограммы (повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ). Давление в СМ пр-ве умеренно повышенное, в ликворе - ув кол-ва белка и кл.

Лечение экстра- и субдурального абсцессов - хирургическое.

Синустромбоз. Переход восп процесса на стенку синусов приводит к разв синусфлебита с последующим их тромбозом. Самый опасный - пещеристый синус Симптомы общесептического хар-ра: интермиттирующей лихорадкой с потрясающими ознобами и проливными потами при общем крайне тяжелом сост больного. При тромбозе кавернозного синуса хар-ны местные, глазные симптомы (экзофтальм, отек век и конъюнктивы в виде нарастающего хемоза, выпадение корнеальных рефлексов). Нар кровоснабжения зрит нерва и сетчатки приводит к невриту зрит нерва и слепоте.

Лечение синустромбоза АБ терапия и оп санации пазух, активного применения антикоагулянтов.

Менингит. Восп мягкой мозговой оболочки ГМ (лептоменингит) - одно из наиболее частых риногенных внутричерепных осложнений. Он может быть серозным и гнойным.

Серозный - реакция мягкой мозговой оболочки и ее хориоидального сплетения на восп прилежащих околоносовых пазух, либо на имеющееся уже ограниченное гнойное внутричерепное осложнение. Характерно острое начало и благоприят течение. Менингиальные симптомы нерезко выражены. Главный признак - повышение давления в субарахноидальном пространстве. Ликвор остается малоизмененным и стерильным.

При гнойном менингите возникает восп и раздражение мозговых оболочек, вызывающее усиление продукции цереброспинальной жидкости. Восп процесс распростр также на в-во мозга (менингоэнцефалит) и черепные нервы. Начало менингита острое, заболевание протекает при высокой температуре постоянного типа. Основным и наиболее тягостным субъективным симптомом менингита явл сильная головная боль, которая обусловлена как повышением ВЧД, так и токсическим раздраж оболочек ГМ. Головная боль сопр тошнотой и рвотой. Характерны ригидность затылочных мышц и симптомы Кернига, а также верхний и нижний Брудзинского.

Наблюдается гиперестезия органов чувств - повышенная чувствит к зрительным и слуховым раздражениям.

Требуется энергичное комплексное лечение, вкл санацию и этиотропную, патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.

Абсцесс мозга. Риногенные абсцессы мозга чаще всего обр в лобной доле при обострении хро фронтита.

Клиническое проявление абсцессов мозга отличается большим разнообр и зависит от патоморфологич вариантов, стадии развития и местонахождения абсцесса.

Патоморфологически разл интерстициальные (имеющие капсулу) и паренхиматозные (не имеющие капсулы) абсцессы. В динамике развития разл 4 стадии: начальную, латентную, явную и терминальную.

При начальной - менингоэнцефалитической - поражаются мозг оболочки на огранич участке с распр восп процесса в прилежащий участок мозгового в-ва, где в дальнейшем, при его прогрессировании, и форм ограниченный гнойник. Клинически эта стадия проявл общими симптомами нагноения в виде лихорадочного состояния и признаками раздр мозговых оболочек - головной болью, тошнотой, рвотой, умеренно выраженной ригидностью затылочных мышц.

Латентный период, в течение которого на границе некротической зоны очага формируется капсула. Латентный период абсцесса мозга протекает бессимптомно.

Явная, или неврологическая, стадия связана с появлением ликвородинамич нар, повышением ВЧД, снижением защитных приспособительных мех-мов. В этом периоде все появляющиеся симптомы могут быть разделены на 4 группы: 1) общие симптомы, свойственные всякому нагноению; 2) общемозговые симптомы, зависящие от повышения внутричерепного давления и раздражения мозговых оболочек, 3) мозговые явления, обусловленные р-цией более или менее отдаленных от абсцесса частей мозга; 4) локальные, очаговые симптомы, зависящие от нарушения функций, свойственных пораженному участку мозга.

В дальнейшем при отс соответ лечения абсцесс мозга может самостоятельно вскрыться в подпаутинное пространство или в полость бокового желудочка с разв менингита и гнойного вентрикулита. Быстро наступают выраженные общемозговые локальные и дислокационные (стволовые) симптомы.

Лечение - санация пазух и дренирование абсцесса.

Билет 20.

1. Физиология обонятельного анализатора. "Одориметрич паспорт".

Обонят функц обеспечив обонятельной зоной СО (верхний носовой ход) в кот нах нейроэпителиальн обонятельные клетки - хеморецепторы. При закр обонятельной щели наступает гипо или аносмия. Непосредств раздражит рецептора явл молекулы газообр в-ва - одоривекторы. По химич теории Цвардемакера одоривекторы распр в секрете боуменовых желез быстро распр и вступают в контакт с волосками обонятельных веретенообр кл. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступ в соед с опр белком, что сопровожд обонятельным возб — обонятельная луковица - обонятельн треугольник - аммониев рог. Проводят путь: l)Mucosa regions olfactoria- 2)FilH olfactoria-3)Bulbus orractorius-4)Tractus olfactorius: Gyms frontalis, Thalamus(fasc. Mammilothalamicus, corpus mammilare,Cryrus parahippocamparis.

Одориметрич паспорт - в основе исп неск хорошо известных для большинства людей пахучих веществ, стандартные р-ры которых расположены в порядке восходящих по силе запахов; 1. 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах), 2. чистый винный спирт (запах средней силы); 3. простая валериановая настойка (сильный запах); 4. нашатырный спирт (сверхсильный запах); 5. чистая вода (для выявления диссимуляции).

Поиск по сайту: