 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Комбинированный консервативный метод лечения
Неудовлетворенность результатами лечения компрессионных клиновидных переломов тел позвонков грудной и поясничной локализации функциональным методом и методом одномоментной репозиции с последующим наложением корсета явилось причиной для разработки нового метода — этапной репозиции тела сломанного позвонка, предложенного A.B. Капланом. По его мнению, одномоментная максимальная экстензия позвоночника крайне тяжело переносится пострадавшими, а иммобилизация гипсовым корсетом может привести к резкой атрофии мышц спины и рубцовым изменениям связочного аппарата. Исходя из этого, A.B. Каплан (1948) предложил проводить экстензию позвоночника не одномоментно, а этапно, постепенно увеличивая разгибание позвоночника в течение нескольких дней. В это же время проводятся занятия ЛФК, массаж, физиопроцедуры. Благодаря ранней лечебной гимнастике, не только предупреждается атрофия мышц, спины, но и создается естественный мышечный корсет, удерживающий позвоночник в состоянии некоторой гиперэкстензии. Исходя из сказанного, пострадавший при поступлении в стационар после анестезии по Шнеку (Рис.32) укладывается на кровать со шитом в положении на спине.Под поясничную область или нижний грудной отдел подкладывают небольшой плотный валик.
Рис. 32. Техника анестезии области перелома по Шнеку
Через один день его заменяют новым, более высоким, а еще через 1-2 дня подводят валик высотой до 7-10 см и шириной 15-20см. Вследствие «переразгибания» на валике постепенно происходит расправление тела сломанного позвонка и восстановление его анатомической формы. По данным автора этот способ легче переноситься пострадавшими - они постепенно привыкают к дозированной гиперэкстензии, у больных реже возникают парезы кишечника, задержка мочеиспускания и другие возможные осложнения. С целью облегчения состояния пострадавшего в положении на валике и исключения возможности нарушенияим методики в ЦИТО был предложен и специальный плоский, металлический реклинатор с дугообразно изгибающимися рамами (Рис.33).
Рис. 33. Репозиция компрессионного перелома тела позвонка экстензией позвоночника: а - на реклинаторе ЦИТО; б— на пневматическом реклинаторе Юмашева и соавт.
Он укладывается на кровать под матрац на ширину всей кровати, позволяет легко дозировать гиперэкстензию поврежденного отдела позвоночника и значительно легче переносится пострадавшим. Для этих же I целей с успехом используется и подвесной реклинирующий гамак (Рис.34).
Рис. 34. Положение пациента на гамачке
В процессе этапного расправления тела сломанного позвонка осуществляется контроль спондилографией.
Длительность пребывания пострадавших на постельном режиме при компрессионных клиновидных переломах 1 степени составляет в пределах б недель, при более тяжелых повреждениях - 8-10 недель. По мнению А.И. Казьмина и А.В. Каплана (1983) свыше одной трети пострадавших можно выписывать без всякого корсета, около половины — в облегченных съемных современных ортопедических корсетах и лишь в случае тяжелых переломов рекомендуется выписывать пострадавших в гипсовом торако-абдоминальном корсете. В домашних и поликлинических условиях пострадавшему рекомендуется продолжать занятия лечебной гимнастикой. Сроки нетрудоспособности устанавливаются дифференцированно в зависимости от степени тяжести повреждения. При компрессионном клиновидном неосложненном непроникающем повреждении тела позвонка 1 степени срок нетрудоспособности в зависимости от возраста и профессии может составлять 4-6 месяцев.
Консервативно - функциональный метод ранней активизации больных
Рар (1965), Chamley (1968) и Mann (1973) сообщали о возможности ранней активизации и реабилитации пациентов с неосложненными стабильными компрессионными клиновидными переломами тел грудной и поясничной локализации. Лечение методом активных движений и ранней реабилитацией в нашей стране используют и рекомендуют У.Я. Богданович н соавт, (1983), Н.П. Демичев и А.М. Меркулов (1983, 1985), В.П. Охотский и соавт, (1983) и некоторые другие авторы.
Показания. Компрессионные клиновидные неосложненные стабильные переломы тел одного-двух позвонков 1 и 2 степени грудной и поясничной локализации. Авторы подчеркивают, что степень компрессии не должна превышать 1/3- 1/2 высоты тела неповрежденного позвонка, а У.Я. Богданович с соавт. считают возможным этот метод лечения у физически тренированных, дисциплинированных больных.
Принцип лечения. Анатомия сломанного клиновидно - компремированного позвонка не восстанавливается. Местного обезболивания области повреждения не проводится, так как само горизонтальное положение «больного обеспечивает разгрузку позвоночника и уменьшает болевой синдром. При необходимости обезболивание достигается применением наркотиков или анальгетиков. Метод основан на раннем активном ведении больных и предусматривает сокращение сроков выработки «мышечного» корсета.
При поступлении в травматологическое отделение пострадавшего укладывают на кровать со щитом, ему запрещается вставать и садиться. Рекомендуется с первых часов поворачиваться в кровати с одной стороны туловища на другую, выбирать удобное положение, желательно на животе. В положении на животе разгибатели спины включаются в активные движения при поднимании головы, рук, стоп и голеней. На следующий день методист лечебной физкультуры обучает пострадавшего гигиенической гимнастике, дыхательным упражнениям, упражнениям для мышц плечевого и тазового пояса с нагрузкой. Назначается массаж мышц живота для предупреждения пареза кишечника. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 10-15 минут 3-4 раза в день за 1 час до еды.
С 3-4 дня под контролем методиста ЛФК пациент начинает выполнять упражнения по специальному комплексу, направленные на увеличение силы разгибателей спины. К концу первой - началу второй недели пациенты выполняют фигуры «ласточки», из положения лежа на спине — «полумост», «мост» на лопатках, «мост» с опорой на кисти и стопы, ползание на четвереньках. Все движения выполняются только до легких болезненных ощущений при обязательном условии сохранения поясничного лордоза.
Через 1-2 недели пострадавшим с хорошо развитой мускулатурой, а людям пожилого возраста через 3 недели разрешают вставать с кровати без нагрузки на позвоночник, ходить, продолжая заниматься лечебной гимнастикой в гимнастическом зале. Через 4-6 недель пострадавшие выписываются на амбулаторное лечение с рекомендацией педантично выполнять усвоенный комплекс физических упражнений. Разрешают сидеть через 4 месяца с обязательным условием сохранения поясничного лордоза, т.е. с переносом центра тяжести на задний отдел позвоночного столба, а возвращение к труду через 6 месяцев с момента травмы.
Вместе с тем, анализ отдаленных результатов консервативного лечения переломов позвоночника грудной и поясничной локализации показывает, что несмотря на комплексность лечения и индивидуальный подход при выборе метода лечения процент неудовлетворительных результатов еще очень велик.
Основной причиной неудовлетворительных результатов и общим недостатком всех описанных методов консервативного лечения является:
ни один их консервативных методов лечения не обеспечивает надежной иммобилизации поврежденного сегмента позвоночника на весь период заживления перелома при одновременной функции неповрежденных его отделов;
ни один из консервативных методов лечения не предотвращает вторичного увеличения деформации компремированного позвонка.
Экспериментальными исследованиями Я.Л. Цивьяна, Э.А.Рамиха и М.В. Михайловского (1985) подтверждено, что костная ткань тела поврежденного позвонка не в состоянии противостоять вертикальным нагрузкам, возникающим при ортостатическом положении пациента. Авторы в эксперименте доказали, что после компрессионного клиновидного перелома тела позвонка восстановление его структуры завершается к 12 месяцам, а при «взрывном» компрессионном оскольчатом — этот срок увеличивается до 18 месяцев и даже до 2-х лет. Это объясняется тем, что процесс репаративной регенерации протекает по типу эндостального ангиогенного остеогенеза с одновременным менее выраженным периостальным костеобразованием.
Средние сроки восстановления трудоспособности у больных даже с неосложненными переломами тел позвонков по данным Н.И. Приорова, Я.Л Цивьяна, Г.С. Юмашева, Н.И. Хвисюка и И.Р. Вороновича составляют от 1,5 до 2-х лет.
Отсюда следует, что исходы консервативного лечения повреждений позвоночника часто оставляют желать лучшего. Поэтому желая улучшить результаты лечения неосложненных повреждений позвоночника впервые в Советском Союзе Я.Л. Цивьян (1963) предложил и разработал различные методы оперативного лечения.
Поиск по сайту: