|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
ЛЕКЦИЯ №13
ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Гнойно-воспалительные заболевания занимают 2-3 место среди причин материнской смертности.
Факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний у беременных: 1. Иммунологическая толерантность - гормоны плаценты: а) плацентарный лактоген б) прогестерон в) хорионический гонадотропин г) глюкокортикоиды обладают иммуносупрессивным действием: - снижают Т-клеточный иммунитет (приводят к снижению уровня Т-хелперов и повышают уровень Т-супрессоров). Иммунодепрессия сохраняется 2-3 недели после родов.
Классификация гнойно-воспалительных заболеваний у беременных по Сазонову - Бартельсу. Первый этап – инфекция, локализованная в матке или в области наружных половы органов: 1) Эндометрит 2) Хорионамнионит
Второй этап – инфекция, выходящая за пределы матки, но ограниченная в пределах области малого таза: 1) пельвиоперитонит 2) метротромбофлебит
Третий этап – инфекция, близкая к генерализованной: 1) перитонит 2) септический шок
Четвертый этап – генерализованная инфекция: 1) сепсис.
Анатомическая классификация. 1. Заболевания нижнего отдела полового тракта: · ниже внутреннего зева 2. восходящая инфекция: · в матке или малом тазу 3. инфекция, близкая к генерализованной: · за пределами малого таза
Хорионамнионит. - это воспаление хориона, амниона и предлежащей децидуальной оболочки (это эндометрит в родах). Причины. Нарушение барьерных функций: 1. при разрыве плодных оболочек на фоне имеющейся инфекции в цервикальном канале 2. длительность безводного периода более 6 часов 3. длительные, затяжные роды 4. большое количество проведенных влагалищных исследований – более 5. Этиология. 1) стафилококк 2) кишечная палочка 3) анаэробные бактерии 4) хламидии
Клиника. После отхождения вод через 6-8-12 часов появляются первые симптомы: 1. повышение температуры 2. гнойные выделения из половых путей, иногда – с неприятным запахом 3. тахикардия
В общем анализе крови: - умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево – редко - анемия.
Врачебная тактика. 1) Антибактериальная терапия - назначается, если безводный период составляет более 12 часов. Профилактически вводятся: · полусинтетические пенициллины · аминогликозиды · реже – цефалоспорины. 2) Инфузионно-трансфузионная терапия. Объем ее должен составлять 800-1000 мл Состав сред: Коллоиды (дезинтоксикационные препараты): - полиглюкин - реополиглюкин) Кристаллоиды: - глюкоза - физ. раствор 3) Уменьшение длительности родов. - введение утеротоников.
Кесарево сечение проводится только по строгим показаниям и в экстраперитонеальном варианте.
В послеродовом периоде проводится: 1) антибактериальная терапия 2) инфузионно-трансфузионная терапия.
Эндометрит. - это воспаление эндометрия. Развивается на 4-6 сутки после родов (или Кесарева сечения), реже – на 10-12 сутки. Клиника. 1) повышение температуры до 38-38,5 С 2) слабость 3) недомогание 4) тошнота 5) снижение аппетита 6) появление или усиление гнойных или гнойно-кровянистых выделений из половых путей 7) отставание матки в сокращении – субинволюция 8) болезненность матки при пальпации и ее смещении. В общем анализе крови: - умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево - лимфопения - очень редко – лейкопения
Дополнительные методы исследования. 1) УЗИ: - увеличение полости матки - наличие в полости матки эхо-позитивных и эхо-негативных включений (это пристеночные сгустки, остатки плаценты, пузырьки газа) 2) Гистероскопия: - эндоскопическое исследование полости матки 3) Компьютерная томография 4) Ядерно-магнитный резонанс - редко используются.
Лечение эндометрита. Принципы лечения: 1) Удаление очага инфекции 2) Антибактериальная терапия 3) Инфузионно-трансфузионная терапия 4) Иммунотерапия 5) Симптоматическая терапия. Удаление очага инфекции. С этой целью проводится выскабливание стенок полости матки путем кюретажа или при гистероскопии. В 50% случаев при выскабливании определяются плацентарная ткань и плодные оболочки. В 30% случаев при выскабливании определяется некротизированная децидуальная ткань. В 20-25% случаев при выскабливании определяются сгустки крови, неизмененная децидуальная ткань. Перед выскабливанием необходимо начать проведение антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии, так как разрушается барьер для проникновения микроорганизмов, и повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.
Антибактериальная терапия. Так как по этиологии эндометрит – это смешанная инфекция, то применяются: антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины) одновременно с антибиотиками против анаэробной флоры. 1) полусинтетические пенициллины: - ампициллин 4-6 г/сутки 2) антибиотики, активные против бетта-лактомазных микроорганизмов, не чувствительных к пенициллинам - сурбактан 3) Аминогликозиды - гентамицин – 240 мг/сут в течение 5-7 дней 4) Цефалоспорины 3 и 4 поколения: - клофоран – 2-4 г/сут 5) Фторхинолоны: - ципролет – 0,5 г 2 раза в день или 200 мг/сут. внутривенно - офлоксацим – 400 мг/сут. в/в
6) Карбопенемы: - миронем – 1,5 г/сут (3 раза в день по 1 таблетке) действует на грамм+, грамм- микробов и на некоторых анаэробов. 7) Метранидазол 100 мг 2 раза в день или 0,5 грамм 2 раза в день – в течение 7 дней Действует на анэробную флору.
Инфузионно-трансфузионная терапия. Объем должен составлять в среднем 1,5 литров в сутки. Коллоиды должны составлять 50% и кристаллоиды тоже – 50%. Коллоиды: 1. реополиглюкин 2. желатиноль 3. гемодез 4. белковые препараты (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма). Кристаллоиды: 1. глюкоза 2. раствор Рингера-Локка 3. физ. раствор. Иммунотерапия.
На начальном этапе вводятся препараты, содержащие готовые антитела, то есть создающие пассивный иммунитет. Препараты: 1) гипериммунная антистафилококковая плазма - получают при нарастании титров антител 1:8-1:16 у донора, иммунизированного стафилококком - вводят 100-150 мл в/в, через день 2) антистафилококковый иммуноглобулин - это иммуноглобулин G, полученный от донора, иммунизированного стафилококком - вводится внутримышечно 3) иммуноглобулин человеческий - это иммуноглобулин G - вводится по 70-100 мл в/в, через день 4) реоферон - это альфа2-интерферон - защищает клеточную мембрану от разрушения - вводится в/в или в/м 5) виферон (КИП) - это комплексный иммунный препарат, содержащий альфа2-интерферон.
Симптоматическая терапия. 1) При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды 2) При дыхательной недостаточности - оксигенотерапия. Акушерский перитонит. - это воспаление брюшины. Причины: 1) 90% - возникает после Кесарева сечения 2) 10% - после родов через естественные родовые пути.
Существует три варианта развития перитонита после Кесарева сечения. 1) Ранний перитонит 2) Перитонит в результате несостоятельности швов на матке 3) Парез-перитонит
Ранний перитонит. - возникает на 1-2 сутки после Кесарева сечения - в результате проникновения инфицированных околоплодных вод в брюшную полость.
Перитонит в результате несостоятельности швов на матке. - возникает на 3-4 сутки после Кесарева сечения - в результате расхождения швов на матке.
Парез-перитонит. - возникает на 4-5 сутки после Кесарева сечения - в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость через стенку кишечника при стойком, некупируемом его парезе.
Классификация перитонита. 1. По распространенности процесса: 1) Местный - ограничен 1-2 анатомическими областями - это пельвиоперитонит 2) Разлитой - распространяется на 2-5 областей 3) Общий - захватывает все анатомические области.
2. По этиологии: 1) аэробный 2) анаэробный.
3. По характеру экссудата: - серозный - гнойный - гнойно-фибринозный - геморрагический - сухой (фибринозный).
Стадии перитонита: 1) Реактивная 2) Токсическая 3) Терминальная.
Реактивная стадия перитонита. Преобладают местные симптомы над общими. - язык влажный - выпота в брюшной полости нет.
Токсическая стадия перитонита. Характерно сочетание местных и общих симптомов. - язык сухой - имеется выпот в брюшной полости и отложения фибрина.
Терминальная стадия перитонита. Преобладают общие симптомы интоксикации над местными. - апатия - заторможенность - нарушение сознания.
Клинические признаки перитонита. 1) Слабость 2) Недомогание 3) Повышение температуры 4) Ознобы 5) Тошнота 6) Рвота 7) Жидкий стул 8) Характерна возвратность симптомов: - после проведения терапии наблюдается временное улучшение состояния, а затем все симптомы появляются снова.
Особенности акушерского перитонита: 1. в 30-40% случаев симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный 2. характерно несоответствие клиники морфологическим изменениям, происходящим в половых органах.
Лечение перитонита. 1. Инфузионно-трансфузионная терапия. - объем инфузии должен составлять 1,5-2 литра. 2. Антибактериальная терапия. - цефалоспорины - аминогликозиды - фторхинолоны
3. Удаление очага инфекции. 1) срединная лапаротомия 2) экстирпация матки с маточными трубам 3) промывавние брюшной полости: А) специальным раствором: - 1 г канамицина на 1 литр физ. раствора Б) фурациллином 4) дренирование брюшной полости устанавливается 4 дренажа: - 2 верхних – в подпеченочное пространство и в левое подреберье (левый боковой канал) - 3 дренаж – в нисходящем отделе бокового канала - 4 дренаж – в полость малого таза, через влагалище 5) интубация кишечника - так как при перитоните в просвете кишечника скапливается до 5-6 литров жидкости, богатой белками и электролитами. Эти белки являются питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, происходит образование индолов и большого количества газов. 6) наложение лапаростомы производится только в терминальной стадии перитонита с целью произведения запрограммированной лапаросанации.
4. Симптоматическая терапия. - оксигенотерапия - сердечные гликозиды - комплекс витаминов (группы В, витамин С) - улучшение функции печени (эссенциале). 5. Иммунотерапия. - интерлейкин –1 - интерлейкин –2. 6. Эфферентные методы лечения. - применяются через 8-12 часов после операции: 1) плазмоферез 2) плазмосорбция 3) гемосорбция 4) УФО крови. Септический шок. - или феномен Санорелли-Шварцмана. Летальность при септическом шоке составляет до 40-50% в первые 2-3 суток от начала. Причина смерти – это развитие полиорганной недостаточности. Клиника. Выделяют 2 стадии септического шока: 1) гипердинамическая (теплая) 2) гиподинамическая (холодная).
Клиника гипердинамической стадии септического шока. 1. Кожа - теплая - гиперемированная - влажная 2. Температура - повышена (39-40,5 С) 3. Психическое состояние - возбуждение - дезориентация 4. Дыхание - тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту) 5. Частота сердечных сокращений - 110-120 в минуту 6. АД - нормальное или повышено 7. Мочеотделение - олигоурия (20-30 мл в час)
Клиника гиподинамической стадии септического шока. 1. Кожа - холодная - землистая - мраморная - сухая - акроцианоз 2. Температура - умеренно повышена или понижена 3. Психическое состояние - потеря сознания - кома 4. Дыхание - ЧДД менее 30 в минуту 5. Частота сердечных сокращений - 130-160 в минуту 6. АД - Снижено 7. Мочеотделение - олиго- или анурия (менее 20 мл в час) - необходима катетеризация мочевого пузыря.
Принципы лечения септического шока. - смотри перитонит Особенности: 1) необходимо введение глюкокортикоидов: - 1-2 г/сут в пересчете на преднизолон. 2) введение мочегонных препаратов: - лазикс – 300-500-800 мл в сутки. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.025 сек.) |