 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
ГГ А ГУ
| ПАЛЬЦІ КИСТІ. ПЕРШИЙ ПАЛЕЦЬ | ||
| Пошкодження пальця, що призвело до: | ||
| а) підриву нігтьової пластинки, пошкодження сухожилка (сухожилків) розгиначів пальців; | ||
| б) перелому, вивиху, значної рубцевої деформації фаланги (фаланг), пошкодження сухожилка (сухожилків) згиначів пальця, сухожилкового, суглобового, кісткового панарицію. | ||
| Примітки: 1. Гнійне запалення біля нігтьового валика (паронімія) не дає підстав для проведення страхової виплати. 2. Якщо у зв'язку з пошкодженням сухожилків, переломом, або вивихом фаланги (фаланг), кістковим, суглобовим, сухожилковим панарицієм проводились оперативні втручання, додатково виплачується 5 % від страхової суми одноразово. | ||
| Пошкодження шільци, що призвели до: | ||
| а) відсутності рухів в одному суглобі; | ||
| б) відсутності рухів удвох суглобах. | ||
| Примітки: Страхова виплата у зв'язку я порушенням функції І палы/я проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у зв'язку і цісо травмою, в тому випадку, коли відсутність рухів у суглобі (суглобах) пальця буде встановлена лікувальио-профСашктичним закладом, але не раніше як через б місяців від дня травми й підтверджена довідкою цього закладу. | ||
| Пошкодження пальця, що призвело до: | ||
| а) реампутації (повторної ампутації) па рівні тієї ж фаланги; | ||
| б) ампутаці па рівні нігтьової фаланги; | ||
| в) ампутації па рівні між фалангового суглоба (втрати нігтьової фаланги); | ||
| г) ампутації па рінні основної фаланги, п'ястпо-фаланго-вого суглоба (втрата пальця); | ||
| д) ампутації пальця з п'ясною кісткою або її частиною. | ||
| Примітки: Якщо страхова виплата проведена за пунктом 85, то додаткова виплата за оперативні втручання, післяопераційні рубці на провадиться. | ||
| ДРУГИЙ, ТРЕТІЙ, ЧЕТВЕРТИЙ, П'ЯТИЙ ПАЛЬЦІ | ||
| Пошкодження одного пальця, що призвело до: | ||
| а) відриву нігтьової пластинки, пошкодження сухожилка (сухожилків) розгиначів пальця; |
| б) перелому, вивиху, значної рубцевої деформації фаланги (фаланг), пошкодження сухожилка (сухожилків) згиначів пальця, сухожилкового, суглобового, кісткового панарицію. | ||
| Примітки: 1.Гнійне запалення біля нігтьового валика (паронімія) не дає підстав для проведення страхової виплати. 2. Якщо у зв'язку з пошкодженням сухолсилків, переломом або вивихом фаланги (фаланг) кістковим, суглобовим, сухожилковим панарицієм проводились оперативні втручання, додатково виплачується 5 % від страхової сум и одноразово. | ||
| Пошкодження пальців, що призвело до: а) відсутності рухів у одному суглобі; | ||
| б) відсутності рухів у двох або трьох суглобах пальця. | ||
| Примітки: Страхова виплата у зв'язку з порушенням функції пальця проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з його травмою, у тому випадку, коли відсутність рухів у суглобі (суглобах) пальця буде встановлена лікувально-профілактичним закладом, але не раніше як через б місяців від дня травми, та підтвердженії довідкою цього закладу. | ||
| Пошкодження пальця, що призвело до: | ||
| а) реампутації (повторної ампутації(па рівні тієї ж фаланги); | ||
| б) ампутації нарівні нігтьової фаланги, втрати фаланги; | ||
| в) ампутації па рівні середньої фаланги, втрати двох фаланг; | ||
| г) ампутації на рівні основної фаланги, втрати пальця; | ||
| д) втрати пальця з п'ясною кісткою або частиною її. | ||
| Примітки: І. Якщо страхова виплата проведена за пунктом 88. то додаткова виплата за оперативні втручання, післяопераційні рубці не провадиться. 2. При пошкодлсенні декількох пальців в період чинності одного договору страхування страхова виплата проводиться з урахуванням кожного пошкодження шляхом підсумовування. Проте розмір її не повинен перевшцувати 65%, для однієї кисті та 100% для обох кистей. | ||
| ТАЗ | ||
| IIоткоджепня таза: | ||
| а) перелом однієї кістки; | ||
| б) перелом двох кісток або розрив одного зчленування, подвійний перелом однієї кістки; | ||
| в) перелом трьох і більше кісток розрив двох або трьох У1ЕЕ1її2гЛШ^ ________________ |
Ц-ІЯ
| Примітки: 1. Якщо у зв'язку з переломом кісток таза або розривом зчленувань проводились оперативні втручання, додатково виплачується 10% від страхової суми одноразово. 2. Розрив лобкового, крижово-клубового зчленування (зчленувань) під час пологів дає підставу для проведення страхової виплати на загальних підстава-хза П.89 б) або а). | ||
| Пошкодження таза, що призвели до відсутності рухів у тазостегнових суглобах: | ||
| а) у одному суглобі; | ||
| 6) у двох суглобах. | ||
| Примітки: Страхова виплата у зв'язку з порушенням функції тазостегнового суглоба (суглобів} проводиться за пунктом 90 додатково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з травмою таза, у тому випадку, коли відсутність рухів у суглобі буде встановлена лікувально-профі.чактичнпм закладом, але не раніше як через 6 місяців від дня. травми і підтверджена довідкою і/ього закладу. | ||
| НИЖНЯ КІНЦІВКА. ТАЗОСТЕГНОВИЙ СУГЛОБ | ||
| Пошкодженіїп тазостегнового суглоба: | ||
| а) відрив кісткового фрагмента (фрагментів); | ||
| б) ізольований відрив вертела (вертелів) | ||
| в) вивих стегна; | ||
| г) перелом головки, шийки, проксимального метафаза стегна. | ||
| Примітки: 1. У тому випадку, коли внаслідок однієї травми па-станупи> різні ноіикодгісення тазостегнового суглоби, страхова виплата прокотиться у відповідності з одним з підпунктів, який передбачав найважчі поткодлсення. 2.Якщо у зв'язку з травмою тазостегнового суглоба проводились оперативці втручання, додатко-во виплачуєтеся 10% від страхової сулаї одноразово. | ||
| Пошкоджений тазостегнового суглоба, ідо призвело до: | ||
| а)відсутпості рухів (анкілозу); | ||
| б)пезрощепого перелому шийки стегна; | ЗО | |
| в) епдопротезуванпя; | ||
| г) "бовтаючогося" суглоба внаслідок резекції головки стегна | ||
| Примітки: \.Страхова виплата у зв'язку з ускладненнями, переліченими у пункті 92. проводиться додатково до страхової виплати, іцо проведаю у зв'язку з травмою суглоба. 2. Страхова виплата за пунктом 92 а), г) проводиться у тому випадку, коли ні ускладнення будуть встановлені у лікувальному закладі, але не раніше як через 6 місяців від дня травми, а за пунктом 92 б) — через 6 місяців з дня травми й підтверджені довідкою цього закладу. |
| СТЕГНО | ||
| Перелом стегна: | ||
| а) на будь-якому рівні, за винятком ділянки суглобів (верхня, середня, нижня третина); | ||
| б) подвійний перелом стегна; | ||
| Перелом стегна, що призвів до утворення незроще-ного перелому. | зо | |
| Примітки'. 1. Якщо у зв'язку з травмою ділянки стегна проводились оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної обробки й видалення сторонніх тіл), додатково виплачується 10% від страхової суми одиорачово. 2. Страхова виплата за пунктом 94 проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з переломом стегна, якщо таке ускладнення буде встановлене у лікувально-профілактичному закладі, але не раніше як через 6 місяців від дня травми it підтверджене довідкою цього закладу. | ||
| Травматична ампутація або тяжке пошкодження, що призвело до ампутації кінцівки на будь-якому рівні стегна: | ||
| а) однієї кінцівки; | ||
| б) обох кінцівок | ||
| Примітки: якщо страхова виплата була проведена 'ш пунктом 95, додаткова виплата за оперативні втручання, післяопераційні рубці не проводиться. | ||
| колінний суглоб | ||
| Пошкодження ділянки колінного суглоба: | ||
| а) гемартроз, вивих иадколіппика; | ||
| б) відрив кісткового фрагмента (фрагментів), перелом падвиростка (падвиростків), перелом головки малогомілкової кістки, пошкодження меніска; | ||
| в) перелом: иадколіппика, міжвиросткового підвищення, виростків, проксимального метафіза великогомілкової кістки, розрив зв'язок, що вимагав оперативного лікування; | ||
| г) перелом проксимального метафіза великогомілкової кістки з головкою малогомілкової кістки; | ||
| д) перелом відростків стегна, вивих гомілки; | ||
| є) перелом дистального метафіза стегна; | ||
| ж) перелом дистального метафіза, виростків стегна з | ЗО |
| проксимальними відділами однієї або обох гомілкових кісток. | ||
| Примітки: 1. При поєднанні різних пошкоджень колінного суглоба, страхова виплата проводиться одноразово у відповідності з одним з підпунктів пункту 96, що передбачає ішйтяжме пошкодження, 2. Якщо у зв'язку з травмою ділянки колінного суглоба проводились оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної обробки й видалення сторонніх тіл), додатково виплачусться 10% від страхової суми одноразово. | ||
| Пошкодження ділянки колінного суглоба, що призвело до: | ||
| а) відсутності рухів у суглобі; | ||
| б) „бовтаючогося" колінного суглоба внаслідок резекції суглобових поверхонь кісток, що складають його; | ||
| в) єпдонротезувапня. | ||
| Примітки: Ускладнення, вказані в підпунктах 97 а), б), повинні бути встановлені лікувальним закладом, але не раніше як через 6 місяців від дня травми іі підтверджені довідкою цього закладу. Страхова виплата проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з травмою цього суглоба. | ||
| ГОМІЛКА | ||
| Перелом кісток гомілки (за винятком ділянки суглобів): | ||
| а) малогомілкової, відриви кісткових фрагментів; | ||
| б) великогомілкової, подвійний перелом малогомілкової; | ||
| в) обох кісток, подвійний перелом великогомілкової. | ||
| Примітки: 1. Страхова виплата за пунктом 98 визначається при: • переломах малогомілкової кістки у верхній і середній третині: • переломах діафіза великогомілкової кістки на будь-якому рівні; • переломах великогомілкової кістки в ділянці діафіза (верхня, середня, нижня третина) та переломах малогомілкової кістки у верхній або середній третині. 2. Якщо внаслідок травми настав внутрішньо суглобовий перелом великогомілкової кістки у колінному або гомілковоступиевому суглобі і перелом малогомілкової кістки на рівні діафіза, страхова виплата проводиться за пунктом 96 та 98 або пунктом 101 та 98 шляхом підсумовування. | ||
| Перелом кісток гомілки, що призвів до незрощеного перелому, нсевдосуглоба (за винятком кісткових фрагментів): | ||
| а) малогомілкової кістки; |
| б) великогомілкової кістки; | ||
| г) обох кісток. | ||
| Примітки: 1. Страхова виплата за пунктом 99 проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з переломом кісток гомілки, якщо такі ускладнення будуть встановлені у лікува-льно-профілактичному закладі, але не раніше як через 6 місяців від дня травми іі підтверджені довідкою цього закладу. 2. Якщо у зв'язку з травмою гомілки проводились оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної обробки і видалення сторонніх тіл), додатково виплачусться 10 % від страхової суми одноразово. | ||
| Травматична ампутація або пошкодження, що призвело до: | ||
| а) ампутації гомілки на будь-якому рівні; | ||
| б) екзартикуляціі в колінному суглобі; | ||
| в) ампутації єдиної кінцівки на будь-якому рівні гомілки. | ||
| Примітки'. Якщо страхова виплата була проведена у зв'язку з ампутацією гомілки, додаткова виплата за оперативне втручання післяопераційних рубг/ів не проводиться. | ||
| ГОМ1ЛКОСТУПЕНЕВИИ СУГЛОБ | ||
| Пошкоджений ділянки гомілковостунневою суглоба: | ||
| а.) перелом однієї' щиколотки, ізольований розрив між-гомілкового синдесмозу, перелом малогомілкової кістки в нижній третині; | ||
| б) перелом двох щиколоток або перелом однієї щиколотки з краєм великогомілкової кістки, перелом дистального метафіза великогомілкової кістки; | ||
| в) перелом обох щиколоток з краєм великогомілкової кістки. | ||
| Примітки: 1. При переломах кісток гомілковоступневого суглоба, які супроводжувались розривом міжгомілкового синдесмозу, підвивихом (вивихом) ступні, додатково виплачується 5 % від страхової суми одноразово. 2. Якщо у зв'язку з травмою ділянки го-мілковоступневого суглоба проводились оперативні втручання (за винятком первинної хірургічної обробки та видалення сторонніх тіл), додатково виплачується 10 % від страхової суми одноразово. | ||
| Пошкодження ділянки гомілковоступневого суглоба, що призвело до: |
сто
| а) відсутності рухів у гомілковоступеневому суглобі; | ||
| б) "бовтаючогося" гомілковоступневого суглоба (внаслідок резекції суглообових поверхонь кісток, що складають його); | ||
| в) екзартикуляціі в гомілковоступневому суглобі. | ||
| Примітки: Ускладнення, вказані у підпунктах а, б, повинні бути встановлені лікувальним закладом, але не раніше, як через 6 місяців від дня травми й підтверджені довідкою цього закладу. | ||
| Пошкодження ахіллова сухожилля: | ||
| а) при консервативному лікуванні б) при оперативному лікуванні. | ||
| СТОПА | ||
| Пошкодження сгони: | ||
| а) перелом, вивих однієї кістки (за винятком п'яткової і таранної) | ||
| б) перелом, вивих двох кісток, перелом таранної кістки; | ||
| в) перелом, вивих трьох і більше кісток, перелом п'яткової кістки, підтараппий вивих стопи, вивих поперековому суглобі стопи (Шопара) або передпліоспеплюс-иьовому суглобі (Лісфрапка) | ||
| Примітки: 1. Якщо у зв'язку з переломом або вивихом кісток або /наривом зв'язок стопи проводились оперативні втручання, додатково виплачується 5% від страхової суми одноразово. 2. При переломах або вивихах кісток стопи, які настали внаслідок різних травм, страхова виплата проводиться з урахуванням факту кожної травми. | ||
| Пошкодження сгони, що призвело до: | ||
| а.) пезроідепого перелому (псевдосуглоба) одпіст-двох кісток (за винятком п'яткової і таранної кістки); | ||
| б) пезрощепого перелому (псевдосуглоба) трьох і більше кісток, а також таранної або п'яткової кісток; | ||
| в) артродез підтарашіого суглоба, поперекового суглоба переплюсни (Шопара) або псредплюспс-плюспьово-го (Лісфрапка) ампутації па рівні; | ||
| г) плюсне-фалангових суглобів (відсутності всіх пальців стопи); | ||
| д) плюснових кісток або передплюсни; |
| є) таранної, п'яткової кісток (втрати стопи). | ||
| Примітка: Страхова выплата у зв'язку з ускладненнями травми стопи, передбаченими пунктами 105 а), 6), в), проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у зв'язку з травмою стопи, у тому випадку, коли вони будуть встановлені лікувальпо-профі-лактичним закладом, але не раніше як через 6 місяців від дня травми і підтверджені довідкою цієї установи, а за підпунктами.'), д), є) - через 6 місяців від дня травми. | ||
| ПАЛЬЦІ СТОПИ | ||
| Перелом, вивих фаланги (фаланг), пошкодження сухожилка (сухожилків): | ||
| а) одного пальця, крім першого; | ||
| б) двох-трьох пальців або першого; | ||
| в) чотирьох пальців (ПЛ). | ||
| Примітка: Якщо у зв'язку з переломом, вивихом або пошкодженням сухожилків пальця проводились оперативні втручання, додатково виплачується 3% від страхової суми одноразово. | ||
| Травматична ампутація або пошкодження пальців сгони, що призвело до ампутації: | ||
| першого палы/я: | ||
| а) на рівні нігтьової фаланги або міжфалапгового суглоба; | ||
| б) нарівні основної фаланги або плюспе-фалаигового суглоба; | ||
| другого, третього, четвертого, п'ятого пальців | ||
| в) одпого-двох пальців па рівні нігтьових або середніх фаланг; | ||
| г) одпого-двох пальців па рівні основних фаланг або плюенс-фалангових суглобів: | ||
| д) трьох-чотирьох пальців на рівні нігтьових або середніх фаланг; є) трьох-чотирьох пальців на рівні основних фаланг або плюсне-фалангових суглобів. | ||
| Примітка: 1. У тому випадку, коли страхова виплата проводиться за пунктом 107, додаткова виплата за оперативні втручання, післяопераційні рубці не проводиться. 2. Якщо у зв'язку з травмою була проведена ампутація пальця з плюсновою кісткою або її частиною, додатково виплачується 5 % від страхової суми одноразово. |
| Пошкодження, що призвело до: | ||
| а) утворення лігатурних свищів; | ||
| б) лімфостазу, тромбофлебіту, порушення трофіки; | ||
| в) остеомієліту, в тому числі гематогенного остеомієліту. | ||
| Примітки: 1. Пункт 108 застосовується у тому випадку, коли ці ускладнення встановлені не раніше, як через 6 місяців від дня травми (за винятком пошкодження великих периферичних судин і нервів. При гематогенному остеомієліті страхова виплата проводиться після пред 'явлении довідки медичної установи (ф, № 195) 2. Пагно-ювальиі запалення пальців стоп не дають підстав для проведення страхової виплати. | ||
| Травматичний шок, геморагічний, анафілактичний шок, що розвинувся у зв'язку з травмою. | ||
| Примітка'. Страхова виплата за пунктом 109 проводиться додатково до виплат, проведених у зв'язку з травмою. | ||
| Випадкове гостре отруєння, асфіксація (ядуха), кліщовий або після прищепний енцефаліт (енцефаломі-сліт), ураження електрострумом (атмосферною електрикою), укуси змій, отруйних комах, правець, ботулізм (при відсутності даних про ураження внаслідок вказаних подій конкретних органів) ігри стаціонарному лікуванні: | ||
| а) 2-6дпів; | ||
| б) 7-13 диіи; | ||
| в) 14 і більше днів. | ||
| Примітка'. Якщо внаслідок страхових подій, вказаних у пункту 110. виникнуть пошкодження (захворювання) будь-яких органів, додатково проводиться страхова виплата зо відповідними статтями „ Таблиці" з урахуванням встановлених в них строків. | ||
| III | [їудь-яка страхова подія, що сталася з застрахованим в період чинності договору страхування, і не передбачена цією „Таблицею", але вимагала стаціонарного і (або) амбулаторного безперервного лікування в цілому не менше ніж 10 днів |
Таблиця № 2 СТРАХОВІ ВИПЛАТИ, ПОВ'ЯЗАНІ ІЗ ВТРАТОЮ ЗОРУ
| Гострота 'topу | Рочнір страхової виплати (% від страхової суми) | Гострота sopy | Ро їмір страхової виплати (% від страхової суми) | ||
| ДО трап ми | після травм и | ДО трап ми | після грав м и | ||
| 1, 0 | 0, 9 | 0, 7 | и и ж че | ||
| 0, 8 | 0, 1 | зо | |||
| 0, 7 | 0, 0 | ||||
| 0, 6 | 0, 6 | 0, 5 | |||
| 0, 5 | 0, 4 | ||||
| 0, 4 | 0, 3 | ||||
| 0, 3 | 0, 2 | ||||
| 0, 2 | 0, І | ||||
| 0, 1 | н и ж че | ||||
| 1] И Ж Ч Є | 0, 1 | 2 0 | |||
| 0, 1 | 0, 0 | ||||
| 0, 0 | 0, 5 | 0, 4 | |||
| 0, 9 | 0, 8 | 0, 3 | |||
| 0, 7 | 0, 2 | ||||
| 0, 6 | 0, 1 | ||||
| 0, 5 | пиж че | ||||
| 0, 4 | 0, 1 | 1 5 | |||
| 0, 3 | 0, 0 | 2 0 | |||
| 0, 2 | 2 0 | 0, 4 | 0, 3 | ||
| 0, 1 | 3 0 | 0, 2 | |||
| 11 II Ж '1 Є | 0, 1 | ||||
| 0, 1 | 11 и ж ч є | ||||
| 0, 8 | 0, 0 | 0, 1 | |||
| 0, 7 | 0, 0 | ||||
| 0, 6 | 0, 3 | 0, 2 | |||
| 0, 5 | 0, 1 | ||||
| 0, 4 | II II Ж ЧЄ | ||||
| 0, 3 | 0, 1 | ||||
| 0, 2 | 2 0 | 0, 0 | |||
| 0, 1 | 3 0 | 0, 2 | 0, 1 | ||
| И И Ж Ч Є | пиж че | ||||
| 0, 1 | 4 0 | 0, 1 | |||
| 0, 0 | 5 0 | 0, 0 | |||
| 0, 7 | 0, 6 | 0, 1 | н и ж че |
Примітки до таблиці № 2:
І.До повної сліпоти (0, 0) прирівнюється гострота зору нижче за 0, 01 і до світловідчуггя (рахування пальців біля обличчя).
2.При видаленні в результаті травми очного яблука, що володіло до пошкодження зором, а також при його зморщуванні, виплачується 10 % страхової суми.
ДОДАТОК 6
ЗАЯВА НА ДОБРОВІЛЬНЕ СТРАХУВАННЯ
ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ
| Код Агента | Код Керівника | ||||||
| м. | код міста | ||||||
| " " 200 р. | Договір № | ||||||
| СТРАХУВАЛЬНИК | |||||||
| Прізвище | Ім'я | ||||||
| По-батькові | Дата народження | ||||||
| Місце народження | |||||||
| Адреса проживання | |||||||
| Телефон | Домашній | Робочий | Мобільний | Контактний | |||
| Документ, що посвідчує особу паспорт | серія | № | |||||
| Виданий | „ " Р. дата видачі | ||||||
| ким | |||||||
| ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА | |||||||
| 1 Ірізвище | Ім'я | ||||||
| 1 Іо-батькові | Дата народження | ||||||
| Місце народження | |||||||
| Адреса проживання | |||||||
| Телефон | Домашній | Робочі | їй | Мобільний Контактний | |||
| Документ, що посвідчує особу паспорт | серія | № | |||||
| Виданий ким. | м р. дата видачі | |||||||||
| Професія | \ іосада | |||||||||
| М | ісце роботи | Стаж роботи | ||||||||
| Адреса роботи | ||||||||||
| ВИГОДОІІАБУВАЧІ | ||||||||||
| Назва підприємства | Прізвище | Ім'я | ||||||||
| По-батькові | Дата народження | |||||||||
| Код підприємства | Місце народження | |||||||||
| Адреса проживання | ||||||||||
| Телефон | Домашній | Робочий | Мобільний Контактний | |||||||
| Документ, ідо посвідчує особу | серія | |||||||||
| паспорт | ||||||||||
| Виданий | м р. дата видачі | |||||||||
| ким | ||||||||||
| Докладні відомості про Застраховану особу | ||||||||||
| № 1. | Запитання | Так | Ні | |||||||
| Чи займаєтесь Ви рижиковими видами спорту (авіаційний, планеризм, парашутний спорт, спорт па воді)? | ||||||||||
| 2. | Чи позбавляли Вас водійських прав? | |||||||||
| 3. | Чи отримували Ви допомогу як інвалід (соціальні пенсії тощо)? | |||||||||
| 4. | Чи є у Вас інвалідність? Яка група? | |||||||||
| 5. | Чи вживаєте Ви алкоголь, наркотики, психотропні речовини, ліки, що містять морфіни чи психотропні речовини? | |||||||||
| 6. 7. | Ви палите? | |||||||||
| Чи визнано Вас у встановленому порядку недієздатним (обмежегго дієз даті і и м)? | ||||||||||
Чи страждаєте Ви нервовими захворюваннями (пухлина
голові юго мозку, пухлини спинного мозку та хребетного
стовпа, ураження нервової системи при злоякісних
новоутвореннях, травма хребетного стовпа та спинного
мозку, гостре порушення мозкового кровообігу?) __________
Прошу укласти договір добровільного страхування від нещасних
випадків за вищенаведеними даними строком на один рік, із страховою
сумою___________________ гривень.
Всі відомості, що викладені у цій заяві відповідають дійсності і підтверджуються мною. Мене проінформували, що на підставі відомостей, що викладені у цій заяві може бути підготовлено інформацію про клієнта, і я даю згоду, що страховик та його перестраховик за цим договором страхування мають право отримати таку інформацію.
З умовами страхування ознайомлений (на) і згоден(па).
Я заявляю, що наведена вище інформація є достовірною, і згоден(па) з тим, що неправдива інформація надасть страховику право зменшити страхову суму або відмовити у здійсненні страхової виплати.
Підпис страхувальника _______________________________________
Підпис застрахованої особи
Страховий агент _____________
Керівник страховика
Зразок
ДОДАТОК 7
ДОГОВІР №________________
ДОБРОВІЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ
м.Дата___
Код АгентаКод Керівника
ЗАТ «Страхова компаній в особі Президента_____________________,
що діє на підставі Статуту, в подальшому «СТРАХОВИК», з однієї
сторони, та громадяиин(ка)_______________________ в подальшому
(ПІК) «СТРАХУВАЛЬНИК», з другої сторони, уклали цей Договір про нижченаведене:
Поиск по сайту: