|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Клієнт БрокерТОВ „ЄВРО УКРАЇНА ЛТД" 01055 м. Київ, вул. Успішна 13 А, оф. 1
Директор
ДОДАТОК З СКЕРУВАННЯ НА МЕДИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ СК «A LIFE» № Заяви................................................................................................. № Консультаита/Лгента..................................................................... II.І.Б. Клієнта......................................................................................... Адреса Клієнта...................................................................................... Серія та номер паспорта Клієнта.................................................... Направлення на проведення:............................................................. А: Загального Медичного Обстеження з заповненням Форми Анкети та Повного Аналізу Сечі (хімічного та мікроскопічного) Іі: В: II.І.Б. Медичного Консультанта....................................................... Назва Клініки.......................................................................................... Адреса та телефон................................................................................ Місто............................................. Дата.............................................. р. Підпис Консультанта............................................................................
ДОДАТОК 4 СТРАХОВА КОМПАНІЯ "А" ЗАЯВА НА УКЛАДАННЯ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ ЖИТТЯ Просимо заповнювати друкованими літерами, кульковою ручкою — кожну змінну повинні підписати Страхувальник і Консультант та поставити дату зміни
Сімейний етап:_______ Дата народження_____________ Вік: ______ Стать: CZZZ1 чоловіча І "І жіноча Паспорт серія:________ №_____ Ким та коли виданий:____________ (Реквізити організації) Домашня адреса (місто, область, район, вулиця, будинок, квартира): (Місцезнаходження організації) Поштовий індекс________________ Тел.: _____________________ Місце роботи: _______________________ Посада: _____________ (Назва організації) Службові обов'язки: _______________________________________ (Фу 11 кції уі ювповаженої особи) Адреса роботи: __________ Поштовий індекс_________ Тел.:_____ Кореспонденцію надсилати на адресу (виберіть): ['ZJ, ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ Q-"] місце проживання Г 1 СТРАХУВАЛЬНИКА [Тії] місце роботи [ZLJ чи іншу адресу ____________ Поштовий індекс____________ 3) СТРАХУВАННЯ Строк Страхування па/до___ років Автоматичне падання кредиту ["
4) ВИГОДОНАБУВАЧ (Г - головні вигодонабувачі, Д -додаткові вигодонабувачі)
Якщо не визначено інакше, виплата буде розділена порівну між головними вигодопабувачами, які будуть живими після смерті Застрахованої Особи. Якщо після смерті Застрахованої Особи головні вигодонабувачі не будуть живими, виплата буде розділена між живими додатковими вигодопабувачами, якщо їх немає, тоді виплати здійснюються відповідно до Цивільного Кодексу України ПІДТВЕРДІТЬ ОДІТУ ІЗ НАСТУПНИХ МОЖЛИВОСТЕЙ, ЯКЩО ВИГОДОПАБУВАЧАМИ Є НЕПОВНОЛІТНІ ОСОБИ: Погоджуюсь з тим, що у випадку, якщо вигодопабувачами є малолітні особи, страхову виплату з вище наведених програм страхування основних та додаткових ризиків буде виплачено (виберіть одну із можливостей): [ ™П На користь малолітньої особи в руки законного опікуна |~_ ] На рахунок у банку, відкритий законним опікуном для виплат після повноліття дитини 5) ІНФОРМАЦІЯ ПРО СТАН ЗДОРОВ'Я ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ / СТРАХУВАЛЬНИКА Нижче наведені запитання стосуються Застрахованої Особи та Страхувальника, якщо він є та вимагає страхування, яке наведене в цій заяві на страхування. А) Прізвище, ім'я, по-батькові, спеціалізація, адреса, номер телефону особистого лікаря або поліклініки, а також і юі іереднього лікаря або поліклініки. Застрахована Особа: лікар/поліклініка___________________________ Страхувальник: лікар/поліклініка_______________________________
Н) Чи є Ви зараз непрацездатні? (як довго, діагноз). 0) Чи є у Вас якийсь тілесний дефект, чи призначили Вам якусь групу інвалідності або пенсію по інвалідності? (наведіть діагноз, надайте копію медичного висновку). П) Чи має або мав хтось із Ваших найближчих родичів високий тиск крові, цукровий діабет, захворювання серця психічні хвороби, туберкульоз, вроджену ваду розвитку або інші спадкові захворювання? (якщо так - вкажіть хто і діагноз). Р) СНІД або ВІЛ 1) Чи проходили Ви обстеження щодо СНІД та ВІЛ, чи хвороб, які пов'язані із СПІД, а також хвороб, які передаються статевим шляхом? 2) Чи були Ви поінформовані, що хворієте па СНІД або масте ознаки цієїхвороби? С) Чи лікувалися або лікуєтеся, або мали коли-небудь проблеми, які пов'язані із наступними захворюваннями? (наведіть діагноз, місяць та рік) - захворювання очей / зору, вух / слуху, носа, горла: - параліч, інсульт, розлад
ЗАСТРАХОВАНА ОСОБА ТАК/НІ □ □
□
□
□
п
СТРАХУВАЛЬНИК ТАК/НІ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ D
опорно-рухового апарату (м'язів, кісток, суглобів та хребта). Вкажіть стадію та ступінь захворювання:
- розлад шлунку, хвороби шлунку, печінки, селезінки, нирок, статевих органів;
- алегрія, анемія, інші захво рювання крові, порушення у роботі щитовидної, підшлун кової залозм або інші хвороби залоз внутрішньої секреції. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.015 сек.) |