СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Синдромологический диагноз в психиатрии устанавливается на основании тщательного расспроса и наблюдения за больным в момент его обследования.

Это данные психического, соматического и неврологического статуса пациента.

Искусство выявления ведущего синдрома психического расстройства зависит от навыков и умения врача диагностировать симптомы заболевания пациента, группируя их в симптомокомплексы.

В ряде случаев, когда невозможно вступить в продуктивный контакт с больным, основным методом обследования становится наблюдение за пациентом. Необходимо правильно описать моторное поведение больного, его мимику, экспрессию, эмоциональность, речь, особенности поведения и ориентировки, которые косвенно подтверждают наличие острой психотической симптоматики (бред, галлюцинации, состояния помрачения сознания).

В этом случае по совокупности клинических симптомов следует поставить на первое место наиболее вероятный синдром у данного больного и указать сходные синдромы для исключения которых необходимы дополнительные данные (объективный анамнез, наблюдение за больным в отделении, другие исследования)

Примеры обоснования синдромального диагноза:

1. Больной доставлен в приемный покой специализированной бригадой скорой помощи в сопровождении сотрудников милиции. С трудом, с помощью медперсонала и милиционеров, был введен в кабинет врача. Постоянно пытается вырваться от сопровождающих и убежать. На предложенный ему стул даже не посмотрел. Мечется из угла в угол по кабинету. Залез под кушетку и кого-то пытается вытащить оттуда. При этом начинает кричать: «Вот здесь я вас и достану! Попались!» Но тут же быстро перемещается в другой угол комнаты, от чего-то отмахиваясь и крича: «Убегают! Убегают! Кусаются! Кусаются!» При попытке врача узнать о том, что больной ищет, он напряженным голосом отвечает: «Не видите, собаки вокруг. Не видите, как их много! И какие злые!».

Лицо больного бледное, покрыто потом, глаза расширены, голова постоянно поворачивается из стороны в сторону, мимика живая, подвижная, выражающая одновременно страх и недоумение, выявляется дрожь в руках и во всем теле пациента. На просьбу врача сказать, что нарисовано на чистом листе бумаги отвечает: «Собаки». Уговорам не поддается. Обследовать себя не дает, сбросил на пол аппарат для измерения артериального давления.

Сказал, что зовут его «Петров Федор Иванович, 1967 года рождения» (подтверждено сопровождающими), что находится он «у себя дома в своей комнате». На вопросы врача о текущем числе, месяце и годе, неправильно их указывает. Не понимает, что находится в больнице, даже при фиксации его внимания на большом количестве людей, находящихся вокруг него в белых халатах, говорит: «Все приехали помогать мне ловить собак».

Такой психический статус больного позволяет выделить следующие психопатологические симптомы: острое психомоторное возбуждение, дезориентировку в месте, времени, окружающем при сохранности ориентировки в собственной личности; положительную пробу Рейхардта, обманы восприятия в виде истинных зрительных сценоподобных галлюцинаций, выраженную вовлеченность пациента в болезненные переживания; соматовегетативные расстройства (бледность лица, профузный пот, тремор рук и всего тела).

Подобное типирование психопатологических симптомов позволяет поставить следующий синдромальный диагноз: «Делириозный синдром неясной этиологии. Психомоторное возбуждение».

Для установления полного клинического диагноза необходимо дополнительно собрать данные анамнеза (объективного и субъективного), результаты наблюдения за динамикой состояния больного в отделении и проследить последовательность редукции острой психотической симптоматики в процессе медикаментозного лечения.

2. Больной доставлен в приемный покой психиатрической больницы родственниками.

На приеме: сидит в напряженной позе, избегает взгляда врача, речь монотонная, голос слабомодулированный, на вопросы отвечает в плане заданного. Совершает стереотипные перебирающие движения руками, иногда застывает в одной позе. Ориентировка всех видов сохранена. Контакт с больным формальный. Говорит, что «и так понятно», что «он является участником эксперимента спецслужб, которые давно за ним следили и вот создают из него робота». Сейчас «вторая часть эксперимента», он уже прошел первую, «когда стирали его мысли из мозга», поэтому в настоящее время у него «нет собственных мыслей, а только те, которые передают ему спецслужбы через электроны, находящиеся в воздухе». У него нет «собственных чувств, желаний, даже своего настроения». Это все «делают спецслужбы, чтобы он находился под их постоянным контролем». Они же «регулируют и работу всех его внутренних органов» – «желудка, сердца – они заставляют их работать или останавливают их деятельность, но не надолго, иначе он может умереть». В то время, когда восстанавливается работа его внутренних органов больной, чувствует «как будто в его желудке переворачивается камень», а «сердце начинает работать толчками». По окончании «эксперимента» спецслужбы «остановят работу всех его внутренних органов, заменив их на искусственные, работающие на ядерном топливе». Больной знает об этом из разговоров, которые ведут научные сотрудники спецслужб. Он их слышит «внутри головы». Люди, которые не участвуют в эксперименте, эти «голоса» услышать не могут. «Голоса» не обращают на него «внимания, они обсуждают между собой ход эксперимента», а больной является «только подопытным кроликом». Во время беседы больной может, не закончив одной фразы, начать говорить на совершенно другие темы, иногда начинает пространно рассуждать о «роботах» и их роли «в новом тысячелетии», о возможных «сферах их использования». Критика к своему состоянию отсутствует. Смеется над предложением полечиться, – «это бесполезно, ведь я уже наполовину робот». Настроение несколько снижено. Суицидальных мыслей не высказывает.

На основании данных вышеприведенного психического статуса можно выделить следующие психопатологические симптомы: бред воздействия (спецслужбы создают из больного робота для дальнейшего использования по своему усмотрению); вербальные псевдогаллюцинации (внутри головы слышит «голоса» научных сотрудников, которые созвучны с идеями воздействия); психические автоматизмы: идеаторные – «нет своих мыслей», сенсорные – спецслужбы «управляют» чувствами, настроением, желаниями пациента, работой его внутренних органов, «останавливая» их функционирование или вновь «запуская»; кататонические стигмы в виде стереотипных движений руками и застыванием на одном месте.

Подобное типичное сочетание симптомов говорит о наличии у больного галлюцинаторно-параноидных расстройств в виде синдрома психического автоматизма Кандинского-Клерамбо.

Для установления полного клинического диагноза и определения типа течения заболевания необходимы дополнительные данные анамнеза (объективного и субъективного) и результаты наблюдения за больным в отделении, а так же проведение патопсихологического обследования.

5. ПЛАН ПРЕДСТОЯЩЕГО СБОРА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ДАННЫХ, ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

Намечается последовательность получения дополнительных сведений о больном – субъективный анамнез, объективный анамнез (родственники, сослуживцы, знакомые и т.д.), данные наблюдения за больным в отделении; при необходимости – последовательность редукции острой психотической симптоматики в процессе медикаментозного лечения, проведение патопсихологического обследования; план предстоящего обследования – лабораторные, инструментальные и рентгенологические исследования, консультации специалистов.

Структура плана лечения определяет его направленность: седативное, купирующее, активирующее и т.д.: обосновывается режим пребывания больного в отделении (ограничительный, дифференцированное наблюдение, режим «открытых дверей»); определяется выбор психотропных препаратов исходя из ведущего психопатологического синдрома в состоянии больного («симптом – мишень») и его переносимости нейролептиков; дополнительно назначается коррекционная, общеукрепляющая, дезинтоксикационная терапия; обосновывается необходимость использования в комплексном лечении больного различных психотерапевтических методов.

Поиск по сайту: