НЕКРАСОВ М.А

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО

ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

М.А. НЕКРАСОВ

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА И ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Методические рекомендации для студентов

Орел – 2004

Рецензенты:

Л.Г. УРСОВА, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;

Ю.В. ЗОЛОТАРЕВ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского института ОГУ;

НЕКРАСОВ М.А.

Исследование пациента и особенности оформления истории болезни в психиатрической клинике: Методические рекомендации.–Орел: ОГУ, 2004.– 54 с.

Методические рекомендации содержат описание схемы исследования больного в психиатрической клинике. Подробно освещаются особенности написания основного раздела истории болезни в психиатрии – психического статуса пациента. Приводится подробный перечень вопросов и патопсихологических методов, позволяющих выявить нарушения в функционировании различных психических функций.

Для студентов лечебного факультета и преподавателей в качестве руководства для написания учебной и заполнения клинической истории болезни при прохождении цикла психических болезней.

© Некрасов М.А., 2004 г.

Психиатрия как область медицины окончательно сформировалась в конце XVIII века. Этот этап в ее развитии связан с именем известного французского психиатра Филиппа Пинеля, который начал процесс гуманизации оказания помощи психически больным людям, сняв 25 октября 1792 г. во французской клинике Сальпетриер цепи с 80-ти душевнобольных.

Данный шаг является основной заслугой французского ученого перед человечеством. Но вместе с тем Пинель осуществил много нововведений в ежедневный труд врачей психиатров. В частности, вместе со своим учеником Ж. Эскиролем, Пинель ввел разделение больных в стационарах на спокойных и беспокойных; ежедневные врачебные обходы; использование труда, как отвлекающего фактора; и, что очень важно в контексте настоящего пособия, ввел ведение психиатрических историй болезни. Так появился основной документ психиатрической отчетности о состоянии больного, которым мы пользуемся до настоящего времени.

Созданием же классической схемы клинической истории болезни мы обязаны таким великим представителям русской терапевтической школы, как М.Я. Мудров, Г.Я. Захарьин, С.П. Боткин, А.А. Остроумов.

Но вместе с тем, история болезни в психиатрической клинике несколько отличается от схемы ведения истории болезни, принятой в других разделах медицинской практики.

Как известно, ведущим методом исследования состояния психики человека является клинический метод, а в нем главное место принадлежит расспросу больного и наблюдению за его поведением, что не может быть признано методом объективным. Следовательно, очень многое в диагностике психической патологии зависит от умения врача выстроить правильные психотерапевтически окрашенные взаимоотношения с больным. Отсутствие подобного контакта, как правило, приводит к «потере» диагностически важной информации, а при наличии эмпатичного контакта больной рассказывает врачу о таких аспектах своей жизни и особенностях переживаний, о которых не знают даже самые близкие ему люди.

Оформление истории болезни в психиатрической практике проводится по определенной схеме и содержит несколько серьезных нюансов.

Во-первых, одним из основных разделов истории болезни является - «психический статус больного». Это описание состояния различных психических функций (сознание, мышление, память, интеллект и т.д.) пациента. На основе грамотно написанного данного раздела истории болезни осуществляется синдромологическая диагностика психического состояния больного в настоящий момент, что составляет первый и очень важный этап диагностики в психиатрии.

Во-вторых, собирая анамнез у самого больного, необходимо помнить, что в психиатрии он носит название «субъективный анамнез». Потому, что не все больные обращаются к психиатру самостоятельно. Часть из них госпитализируется в недобровольном порядке и ожидать откровенного рассказа о своей болезни от таких пациентов не приходится. С другой стороны, больной может освещать некоторые отрезки своей жизни, а то и всю жизнь под влиянием различных патологических состояний, таких как бредовая или галлюцинаторная интерпретация прошлого, конфабуляторые заполнения «провалов» в памяти, ослабление интеллекта, «депрессивная блокада» настоящего и будущего, которая глубоко и ярко окрашивает в пессимистические тона прошедшие события в жизни больного и т.д.

Поэтому в психиатрии врач значительно больше, чем в других клинических дисциплинах, имеет дело с двумя частями анамнеза – субъективным, полученным от самого больного и объективным, собранным у ближайшего его окружения (родственники, знакомые, сослуживцы). Именно сочетание данных субъективного и объективного анамнеза помогает в психиатрии правильно установить клинический диагноз.

В третьих, такой раздел истории болезни как «Данные наблюдения за больным в отделении» также придает специфичность психиатрии в целом и психиатрической истории болезни, в частности.

В четвертых, признавая клинический метод субъективным, в психиатрическую практику постоянно внедряются различные способы его объективизации. Одним из таких подходов является широкое использование экспериментально-психологических методик в психиатрии, дающих «материализованное» подтверждение данным расспроса и наблюдения за больным.

Курация больного и оформление истории болезни – весьма серьезные и ответственные моменты в работе студента в психиатрической клинике.

Следует помнить, что история болезни является медицинским, научным и юридическим документом.

Медицинское и научное значение истории болезни обусловлено отражением в ней особенностей начала заболевания, динамики изменения состояния и социального статуса больного в процессе болезни, особенностей трансформации его личности, лабораторно-инструментальных и патопсихологических данных, сведений о проводимом лечении, что определяет диагностический и терапевтический поиск врача, преемственность и последовательность лечебных и реабилитационных мероприятий, что чрезвычайно важно для благополучного исхода заболевания.

Более того, написание истории болезни – это активный творческий процесс, предъявляющий высокие требования к подготовке куратора, его эрудиции, интеллекта и умения осмысливать и правильно оценивать клинические факты. Если говорить о юридическом значении истории болезни, то помимо общеизвестных моментов, связанных с ответственностью врача за жизнь и здоровье пациентов, в психиатрии существуют аспекты, связанные с недобровольной госпитализацией больного в психиатрический стационар, которые регламентируются Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (1992)».

В данном контексте врач буквально с первых же часов пребывания больного на лечении в психиатрическом учреждении попадает под пристальное внимание судебных органов, обеспечивающих выполнение Закона «О психиатрической помощи…» и адвокатов, призванных защищать интересы больных. И, соответственно, ответственность врача за грамотное оформление истории болезни значительно увеличивается.

Написание истории болезни требует от студента самостоятельного изучения научно-медицинской литературы, касающейся как выявленного у курируемого больного заболевания, так и сходного с ним состояний.

История болезни является зачетной работой, поэтому она должна не только достоверно отражать состояние здоровья курируемого больного, но и показать умение студента обосновать диагноз и провести лечебные, реабилитационные и психопрофилактические мероприятия на самом современном уровне.

Поиск по сайту: