Расщепление и раздвоение тонов сердца. Ритм перепела, ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение

В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно, как единый тон. Но патологические состояния, сопровождающиеся неодновременным закрытием клапанов, сопровождаются и изменением аускультативной картины. Так, если атриовентрикулярные клапаны закрываются не одновременно, происходит раздвоение I тона. Если причина заключается в клапанах аорты и легочного ствола, то раздваивается II тон. О расщеплении говорят, когда разница во времени закрытия клапанов настолько мала, что не воспринимается самостоятельным звуковым явлением, а выслушивается как расщепление тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим, обратимым явлением, а может быть патологическим, необратимым признаком какого-либо заболевания.

Физиологическое расщепление I тона связано с глубоким выдохом, при котором кровь под большим давлением поступает в левое предсердие, в результате чего левый атриовентрикулярный клапан запаздывает с закрытием, тон раздваивается. Физиологическое раздвоение II тона также связано с фазами дыхания. Патологическое раздвоение I тона возникает при неодновременном возбуждении желудочков. Это возможно при нарушении сердечной проводимости (блокаде ножек пучка Гиса). Патологическое раздвоение II тона возникает при неодновременном захлопывании клапанов аорты и легочного ствола при гипертонической болезни, аортальном стенозе, митральном стенозе, блокаде ножек пучка Гиса.

Тон открытия митрального клапана

Этот тон выслушивается при митральном стенозе и связан с изменением структуры этого клапана, при открытии он создает добавочный тон. Клапаны при их поражении настолько изменены, что при движении крови создают собой препятствие, а при ударе о них крови вызывают появление звуковых эффектов. Он возникает почти сразу же после II тона, поэтому его нужно отличать от раздвоения II тона.

Перикард-тон

Перикард-тон возникает после перенесенного перикардита, закончившегося образованием спаек и сращений в полости перикарда. Причиной его появления являются колебания перикарда в диастолу. Также появляется после II тона. Тон, природа которого также связана со сращениями перикарда, но появляющийся между I и II тоном, называется систолическим щелчком. Он громкий и короткий.

Ритм перепела и галопа

Ритм перепела представляет собой хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана и II тон. Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади и возникает при выслушивании III или IV тонов сердца. Усиление III тона вызывает протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм галопа.

Механизм образования тонов ритма перепела
Тон I усилен потому, что при митральном стенозе в диастолу левый желудочек недостаточно наполняется кровью, следовательно, в систолу он будет сокращаться полупустым, а раз так, значит, кардиомиоциты смогут сократиться на больший процент своей длины, напряжение мышечных волокон при их сокращении будет сильнее. Т.е. всё идёт к тому, что усиление мышечного компонента тона I, приводит к усилению громкости самого тона.

Тон II акцентирован во втором межреберье левее грудины потому, что сюда проводятся звуки, создаваемые при смыкании трёх полулунных заслонок клапана лёгочного отверстия, а при митральном стенозе они смыкаются интенсивнее. Почему? Всё дело в том, что при митральном стенозе нарушается отток крови из малого круга кровообращения, поэтому создаётся состояние лёгочной гипертензии. В протодиастолический период будет создаваться больший, чем в норме перепад давлений между правым желудочком и легочным стволом, кровь, устремляясь обратно в правый желудочек, с большей силой закрывает заслонки лёгочного клапана.

ТОМК формируется за счёт того, что створки митрального клапана открываются позже, чем в норме. На этом фоне удлиняется фаза изоволюметрического расслабления желудочков, напомним, что в ходе неё в норме происходит уменьшение давления в желудочках, значит, при её удлинении давление в левом желудочке упадет ниже нормы. При открытии митрального клапана кровь, за счёт колоссальной разности давлений будет поступать и из ЛП в ЛЖ очень быстро и, ударяясь о стенку левого желудочка, формировать тон I.

Ритм галопа впервые описан Образцовым в 1912 году – «крик сердца о помощи». Является признаком резкого понижения тонуса миокарда и резкого уменьшения сократительной способности миокарда желудочков. Назван так, потому что напоминает ритм скачущей лошади.

Признаки:

- тахикардия,

- ослабление I и II тона,

- появление патологических III или IV тона.

Выделяют:

- протодиастолический ритм галопа – трехчленный ритм за счет появления III патологического тона,

- пресистолический – за счет появления IV патологического тона,

- мезодиастолический – когда дополнительный тон появляется в середине диастолы (при выраженной тахикардии III и IV тоны сливаются, в середине диастолы выслушивается суммационный тон).

67. Шумы сердца. Определение. Характеристика шумов сердца: отношение к фазам деятельности сердца, громкость, продолжительность. Механизм возникновения. Клиническое значение.
Шумы сердца – это звуковые колебания, возникающие в сердце при турбулентном течении крови.

По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы: систолические (выслушиваются в период систолы), диастолические (выслушиваются в период диастолы).

Шумы по форме бывают нарастающими(крещендо), и убывающими(диминуэндо).

Громкость шума следует оценивать по 6 балльной шкале.

1 балл - едва слышимый шум (при мах напряжении слуха),выслушиваемый не во всех положениях и временами исчезающий.

2 балла - более громкий шум, выслушиваемый постоянно сразу после прикладывания стетоскопа к грудной клетке.

3 балла - еще более громкий шум, но без дрожания грудной стенки.

4 балла - громкий шум, обычно с дрожанием грудной стенки, ощущаемый также ладонью (в виде «кошачьего мурлыканья»), положенной на грудную клетку.

5 баллов - очень громкий шум, выслушиваемый не только над областью сердца,но и в любой точке грудной клетки,его можно выслушать даже при неплотном прилегании стетоскопа к грудной стенке.

6 баллов - очень громкий шум, выслушиваемый с поверхности тела вне грудной клетки,например с плеча,или когда стетоскоп не касается грудной стенки.

По продолжительности - длинные, занимающие всю систолу (например систолический шум при митральной недостаточности) или диастолу (встречается шум занимающую всю диастолу при митральном стенозе) и короткие.

Механизм образования шума в сердце, необходимо представить себе процесс нарушения гемодинамики в сердце, который лежит в основе возникающих в нем звуковых явлений. В зависимости от механизма выделяют шумы: 1.изгнания 2. обратного тока. 3. наполнения.

1. это шумы, формирующиеся при выбросе крови в обычном направлении через суженное отверстие между полостями сердца (предсердиями и желудочками) или между ними и крупными сосудами(аортой, легочной артерией). Они могут быть желудочковыми – при стенозе устья аорты и легочной артерии, предсердными – при сужении правого и левого предсердно-желудочковых отверстий. В последнем случае предсердные шумы изгнания формируются во второй половине диастолы при активном сокращении мышцы предсердий.

2. Шумы образуются при обратном токе крови из желудочков в предсердия, из аорты и легочной артерии в желудочки во время диастолы, а также при сбросе крови через межжелудочковую перегородку при врожденном дефекте в ней во время систолы. Они могут быть желудочковыми систолическими – при недостаточности левого и правого предсердно-желудочковых клапанов, дефекте межжелудочковой перегородки и желудочковыми диастолическими –при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии.

3. Шумы, возникающие при пассивном наполнении желудочков во время диастолы(в первой ее половине),когда мышца предсердий расслаблена. К ним относятся протомезодиастолические шумы при стенозе правого и левого предсердно-желудочковых отверстий.

Клиника: например митральный стеноз. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия является препятствием для тока крови, и во время диастолы желудочков, когда они наполняются кровью из предсердий, и возникает диастолический шум. Например митральная недостаточность.При неполном прикрытии левого атриовентрикулярного отверстия во время систолы левого желудочка и повышения в нем давления возникает обратный ток крови (регургитация) в левое предсердие. Это сопровождается появлением систолического шума.

68. Характеристика шума при недостаточности митрального клапана.
Изолированная недостаточность митрального клапана встречается редко, приблизительно у 2% больных с пороками сердца.
Значительно чаще митральная недостаточность сочетается со стенозом митрального отверстия, а также с аортальными пороками.
Различают недостаточность митрального клапана функциональ ную (относительную) и органическую.
При функциональной митральной недостаточности неполное за мыкание митрального отверстия может явиться следствием:
1) расширения полости левого желудочка ("митрализация") при заболеваниях миокарда, ведущих к гемодинамической перегрузке этого отдела сердца;
2) изменения тонуса папиллярных мышц и ускорения кровотока при вегетативных дистониях.
Несмотря на то, что функциональная недостаточность митраль ного клапана не является пороком сердца в обычном смысле слова, гемодинамические нарушения имеют такой же характер, как при орга ническом пороке.
Органическая митральная недостаточность - это следствие анатомического поражения самого клапана или сухожильных нитей, удерживающих клапан.
Этиология. Причиной возникновения органической формы мит ральной недостаточности в 75% всех случаев этого порока является ревматизм, значительно реже - атеросклероз и затяжной септический эндокардит. Как казуистика митральная недостаточность может быть травматического происхождения.
Патогенез и изменения гемодинамики. Неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови из же лудочка в предсердие во время систолы желудочков. Величина обрат ного тока крови (регургитация) определяет тяжесть митральной недо статочности.
Вследствие обратного заброса крови в левое предсердие в нем накапливается большее, чем в норме, количество крови. Избыточное количество крови, слагающееся из регургитационного и нормально поступающего из малого круга в левое предсердие, растягивает его стенки и вызывает гипертрофию.
При ослаблении левого предсердия под влиянием мощных толч ков регургитационной волны предсердие теряет свой тонус и дилатируется. Давление в полости левого предсердия повышается и далее ретроградно передается на легочные вены. Возникает пассивная (ве нозная) легочная гипертензия, при которой значительного подъема давления в легочной артерии не наступает и соответственно не дос тигает высоких степеней гипертрофия и дилатация правого желудоч ка, а так как в левый желудочек кровь поступает в большем объеме, то он тоже вначале гипертрофируется, а затем и дилатируется. В тер минальной стадии вследствие ослабления сократительной функции левого желудочка, увеличения застойных явлений в малом круге кро вообращения наступает декомпенсация и правого желудочка с разви тием застойных явлений в большом круге кровообращения.

69. Характеристика шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе).
Аускультативная и звуковая симптоматика при митральном стенозе разработана хорошо. Наибольший интерес представляет научный анализ звуковой симптоматики при митральном стенозе. В этой области накоплены новые материалы, и мы постараемся их осветить.
Аускультативная симптоматика при митральном стенозе общеизвестна: 1) диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой; 2) хлопающий первый тон; 3) акцент и раздвоение II тона над легочной артерией; 4) раздвоение II тона над верхушкой (рис. 64).
В целом получается сочетание звуковых явлений, характерное для митрального стеноза («рррфут-та-та» по Г. Ф. Лангу), обозначаемое некоторыми как «мелодия митрального стеноза».
Из аускультативных данных больше всего обращает на себя внимание диастолический шум, выслушиваемый
на верхушке в небольшой области (диаметр ареала не более 10—12 см). Он объясняется тем, что во время диастолы кровь протекает из левого предсердия через суженное отверстие в левый желудочек. Этот диастолический шум довольно трудно воспроизвести. В схематическом буквенном изображении, даваемом различными клиницистами («рррфут-та-та»; «шшта-та-та»; «спать-пора» и т. п.), мы не видим, собственно, отражения диастолического (мезодиастолического) шума, а это было бы очень важно. Ведь он очень отличается от диастолического шума недостаточности клапанов аорты и не только потому, что последний имеет характер diminuendo, а митральный диастолический шум — crescendo. Следует отметить, что сам по себе «диастолический компонент» шума митрального стеноза не имеет характера crescendo, последний феномен получает развитие в пресистолическую фазу.
Основная особенность диастолического шума митрального стеноза заключается в его «тембре»: аортальный диастолический шум, если даже он слышен на верхушке, можно легко идентифицировать по его «тембру». Это своеобразный мягкий, спадающий шум с преобладанием высокочастотных звуков типа «пххх», «пффф» или реже «пшш». Диастолический же шум митрального стеноза характеризуется преобладанием низких частот—шум на «ыы».

70. Характеристика шума при аортальной недостаточности.
Аортальная недостаточность
Причиной формирования шума при этом пороке сердца является то, что в период диастолы укороченные аортальные створки не прикрывают полностью аортальное отверстие. И как только давление в аорте превысит давление в левом желудочке, т.е. начнется фаза изометрического расслабления желудочков, начинается регургитация (обратный ток) крови из аорты в левый желудочек. А так как полуприкрытое аортальное отверстие уже, чем в норме, появляются турбулентные потоки и возникает шум. Так же, как и при митральной недостаточности, при аортальной недостаточности шум возникает при объеме регургитации более 50 мл.
По фазовой принадлежности шум диастолический. Место образования шума – левый желудочек.
Эпицентр – точка Боткина-Эрба, т.е. практически место истинной проекции аортального клапана на переднюю грудную стенку. Неплохо шум выслушивается также в «классической» точке аускультации аортального клапана – 2 межреберье справа от грудины, а при сифилитическом и атеросклеротическом генезе порока нередко эта точка является эпицентром. Последнее, по-видимому, обусловлено лучшим проведением шума в эту область вследствие значительного уплотнения стенок аорты. В другие точки этот шум не проводится, иногда незначительно – на сонные и подключичные артерии (при их уплотнении).
По тембру этот шум чаще мягкий, дующий, очень музыкальный. При сифилисе и атеросклерозе может быть грубый, скребущий.
Продолжительность шума зависит от степени регургитации.
Акустические особенности шума:
Шум начинается одновременно со II тоном (там-тахх) (т.е. он является протодиастолическим), т.к. и регургитация, и закрытие аортальных створок начинаются в тот момент, когда давление в аорте превысит давление в левом желудочке. Данный шум принято называть протодиастолическим, независимо от того, какую часть диастолы он занимает (треть, половину или всю диастолу), чтобы подчеркнуть его связь со II тоном. Как вы помните, II тон при аортальной недостаточности ослаблен на аорте и в точке Боткина-Эрба.
Лучше шум выслушивается в вертикальном положении больного. В начальной стадии порока для выявления протодиастолического шума можно использовать специальные приемы (коленно-локтевое положение больного или положение сидя с наклоном вперед с обязательной задержкой дыхания на выдохе).
Интенсивность шума прямо связана с выраженностью порока, однако шум может ослабевать при тахикардии, тахисистолической форме мерцания предсердий, сердечной недостаточности, коллапсе, сгущении крови, в горизонтальном положении больного. Усиливается шум при анемии, брадикардии, физической нагрузке, на фоне гипертонического криза.
Графически шум убывающий, т.к. по мере падения давления в аорте и замедления кровотока регургитация уменьшается.

71. Характеристика шума при недостаточности трехстворчатого клапана. Симптом Риверо Карвалло (механизм образования).
Недостаточность трехстворчатого клапана: систолический шум над мечевидным отростком грудины (справа и слева от него), усиливающийся на вдохе (симптом Риверо—карвалло).
Риверо-Корвальо симптом (J. Rivero-Corvallo; син. Корвальо симптом) физиологический феномен: усиление аускультативных явлений, связанных с деятельностью правых отделов сердца, при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха; способствует выявлению пороков трехстворчатого клапана.
Границы сердечной тупости расширены вправо за счет увеличения правого желудочка и предсердия. I тон сердца из-за отсутствия периода замкнутых клапанов приглушен, II тон над легочной артерией не бывает усиленным, нередко он приглушен. Над нижней частью грудины и мечевидным отростком выслушивается и регистрируется на ФКГ систолический шум чаще дующего характера. Шум может быть грубым, протяжным и резким или, напротив, приглушенным, мягким, шуршащим. Обычно он заполняет всю систолу и чаще к концу ее ослабевает. Может распространяться в правую подмышечную область, надчревную область, вдоль правого края грудины, а также в области верхушки сердца. Как правило, усиливается при глубоком вдохе и ослабевает при выдохе, вплоть до полного исчезновения (симптом Ривера - Карвалло).

Поиск по сайту: