ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ

Блок I. Вверху слева — ларингоскопическая картина при папилломе гортани у взрослого. Опухоль имеет вид цветной капусты, склонна к рецидивам после удаления, может пере­рождаться в рак (±Сг). Вверху, в центре и справа—ларин­госкопическая картина при фиброме, полипе, ангиоме горта­ни. Они имеют округлую форму, основным симптомом являет­ся охриплость (фонация).

Виды доброкачественных опухолей и симптоматика зашиф­рованы в выражении «пиф-паф».

Внизу изображена схема удаления доброкачественных опухолей при непрямой ларингоскопии (не-ла) изогнутыми гортанными щипцами

Блок 2 посвящен папилломам гортани у детей Слева — соответствующая ларингоскопическая картина Рост папиллом начинается в возрасте около двух лет и заканчивается обыч­но в период полового созревания (2—13 лет).

У детей имеется склонность к разрастанию папиллом по поверхности гортани (папилломатоз). Клиника папилломатоза зашифрована в слове «арест» (афония, рецидивы, стеноз). Лечение папилломатоза заключается в удалении папиллом при прямой ларингоскопии (пря ла) с последующей химиоте­рапией с помощью эффективного отечественного противоопу­холевого препарата проспидин (про),

Приложение 35 РАК ГОРТАНИ

В 1 блоке отражена классификация рака гортани по сис­теме «тумор, нодулюс, метастаз» На схеме ларингоскопиче­ской картины гортани показаны степени распространения опухоли на примере рака голосовой складки: ti — опухоль го­лосовой складки, т. е. анатомической части, не доходит до ее границ, Т₂ — опухоль доходит до задней границы складки, Т₃ — опухоль перешла на вторую голосовую складку и над­гортанник, Т₄ — распространилась на соседние органы, i e. пищевод, щитовидную железу (пи-щит). Здесь же дана оценка лимфоузлов (N): ni — смещаемые односторонние (Q), N₂— смещаемые двусторонние (С₂) или фиксированные (Ф\) од­носторонние, N₃ — фиксированные (Ф₂) двусторонние, или па­кеты (П).

На 2 блоке изображены некоторые анатомические особен­ности 3-х этажей гортани, оказывающие влияние на "-распро­странение опухоли. На схеме сагиттального разреза гортани показано, что лимфатическая сеть (Л) наиболее выражена в преддверии гортани (+ + +), меньше-—в подскладковой область (+ +) и еще меньше в области голосовых складок (+). Скорость роста опухоли и наклонность к метастазирозанию пропорциональны выраженности лимфатической сети. На при­мере рака гортани голосовой складки показаны 3 типа роста опухоли: эндофитный (эп.), такая опухоль напоминает айс­берг, большая часть которого погружена в воду, экзофитный (эк.) и экзоэндофитный (экн.).

Блок 3 посвящен лечению рака гортани. Применение УВЧ при охриплости неясной этиологии без осмотра гортани недо­пустимо, т. к. причиной охриплости может быть рак гортани. УВЧ способствует быстрому росту опухоли («увечье», а врач впоследствии вынужден сожалеть о необоснованном примене­нии физиотерапии («Увы-Т₄»).

При I и II стадиях рака гортани успешно конкурируют лу­чевое лечение и щадящее хирургическое лечение, например, удаление голосовой складки хордэктомия. Если лечение на­чинают с облучения, и после дачи половинной лучевой дозы ('/2 лучи) выясняется, что опухоль плохо поддается лучевой терапии, то производят щадящую операцию и после нее закан-

чивают лучевое лечение. При III стадии рака гортани, как правило, начинают с лучевого лечения. Если оно идет успеш­но, дают полную дозу, если опухоль радиорезистентна, то пос­ле половинной курсовой дозы производят полное удаление гор­тани, т. е ларингэктомию, а после операции заканчивают лу­чевое лечение.

Приложение 36 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

В момент аспирации инородного тела возникает приступ кашля, в дальнейшем кашель становится периодическим, мо­жет присоединиться стеноз дыхательных путей.

При инородных телах гортани (игла, которая вонзилась в левую голосовую складку) имеется дисфония.

При локализации в трахее инородных тел типа арбузного семечка возникает симптом баллотации: прикосновение ино­родного тела к слизистой оболочке бифуркации трахеи вызы­вает кашель, инородное тело подбрасывается кверху и ударя­ется о рефлекторно-смыкающиеся голосовые складки, при этом возникает звук типа щелчка, который и является при­знаком баллотации.

Более тяжелые инородные тела (горох, кедровый орех и др) попадают в бронхи, чаще в правый главный бронх, ко­торый шире и меньше отклонен от оси трахеи. При этом воз­можна полная обтурация с ателектазом легкого, поднятием купола диафрагмы и рентгенологически наблюдаемой флота­цией средостения (при вдохе здоровое легкое отодвигает сре­достение в больную сторону). При клапанной обтурации раз­вивается эмфизема.

Диагноз ставится на основании физикальных и рентгеноло­гических данных (пар)—перкуссия, аускультация, рентгено­графия Удаление инородных тел гортани у взрослых возмож­но при непрямой ларингоскопии, у детей требует прямой ла­рингоскопии— прямая, непрямая. Для удаления инородных тел трахеи и бронхов необходимы трахеоскопия, бронхоскопия.

Приложение 3? ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА

Блок 1. Представлен пищевод с прилежащими гортанью, аортой, трахеей и бронхами. Указаны 3 сужения пищевода, где чаще задерживаются инородные тела: в области входа в пищевод, аортальное и диафрагмалыюе.

Симптоматика инородных тел пищевода — боли, наруше­ние глотания. Диагностические критерии: при инородных те­лах в области входа в пищевод отмечается болезненность при надавливании па область гортани. При пробе с глотком воды определяется проходимость пищевода и интенсивность болево­го синдрома.

Наиболее цепным способом диагностики является рентгено­логическое исследование, при котором может наблюдаться за­держка контрастной массы и пропитанной ею ватки на уровне инородного тела.

Блок 2. Представлены возможные осложнения инородного тела пищевода. Контуры блока напоминают поперечный разрез пищевода. В просвете пищевода изображено треголыюй фор­му инородное тело — мясная кость. При поверхностной трав­ме слизистой оболочки пищевода может развиться эзофагит, основным симптомом которого является болезненное глота­ние.

При более глубокой травме стенки пищевода воспалитель­ный процесс распространяется на околопищеводную клеточку, развивается периэзофагит, характеризующийся повышением температуры и иррадиацией болей в грудину и спину.

При перфорации стенки пищевода эти боли резко выраже­ны, развивается медиастинит с клинической картиной сепсиса, гключающий гектическую температуру (гектич.).

Блек 3. Посвящен лечению инородных тел пищевода. В период транспортировки в соответствующее учреждение (са­молет) показано введение препаратов, способствующих рас­слаблению мышц пищевода (промедол, атропин) и отщемле-нию инородного тела. Удаляют инородные тела при эзофаго­скопии, которая производится с помощью фиброскопа или ри­гидного эзофагоскопа (нарисован бронхоэзофагоскоп Мезри-на).

Приложение 38

«

ОЖОГИ ПИЩЕВОДА

Блок 1. Контуры блока напоминают просвет пищевода на поперечном разрезе. Ожога щелочью бывают более глубоки­ми, чем ожоги кислотой. По глубинЪ поражения различают ожоги пищевода трех степеней.

Ожоги I степени не вызывают стеноза (I—). При ожогах второй степени стеноз развивается у части больных (П±). Ожоги III степени нередко влекут за собой летальный ис­ход (х). У подавляющего большинства больных, оставшихся в живых, развивался стеноз пищевода (III +).

Течение ожога имеет три стадии: I стадия в средпемуцлит-ся до десятого дня, сопровождается некрозом слизистой обо­лочки, образованием налетов и симптомами интоксикации, по­ражением функции почек (анурия). При II стадии с десятого по двадцатый день длится период «мнимого благополучия». Дефекты слизистой покрываются грануляциями, глотание без­болезненно, интоксикация отсутствует. III стадия — с 20 го дня начинается рубцевание, которое может продолжаться длитель­ное время.

Блок 2. Посвящен лечению ожогов пищевода. В порядке скорой помощи (+) в первые 6 часов пищевод и желудок про­мывают водой Н₂О с помощью желудочного зонда (нарисован зонд с воронкой). Проводят реанимационные мероприятия, де­зинтоксикацию. В качестве противошоковых средств применя­ют кортикостероиды. Больных госпитализируют в терапевтиче­ское отделение, тяжелых — в реанимационное или токсиколо­гическое.

Возможны 2 методики профилактики стенозов пищевода:

а) уже в I стадии начинается своеобразное профилактиче­ское бужирование с помощью проглатываемой пищи и жидко­сти. Рекомендуется очень частое глотание, для облегчения ко­торого назначаются аналгетики и спазмолитики;

б) профилактическое бужирование пищеводными бужами проводится оториноларингологом с начала второй стадии. При обеих методиках профилактика стеноза включает введе­ние кортикостероидов и антибиотиков (кор-ан) по схеме.

Приложение 39. РУБЦОВЫМ СТЕНОЗ ПИЩЕВОДА

Блок 1. Контуры блока напоминают просвет пищевода на поперечном разрезе. Симптоматика складывается из наруше­ния проходимости пищевода для пищи и жидкости и прогрес­сирующего падения веса Нарушение проходимости помимо рубцового сужения объясняется присоединяющимся нередко спазмом мышц пищевода В поздних стадиях заболевания наб­людается более частое, чем обычно, развитие рака пищево­да (Сг). Степень и протяженность стеноза определяются рент­генологически и при эзофагоскопии и фиброэзофагоскопии Ос­новные методы лечения — бужирование- в сочетании с анти­спастическими средствами и пластика пищевода

Блок 2. Посвящен двум методам бужирования пищевода — прямому и ретроградному. При распространенном и извилис­том стенозе, а также при наличии супрастенотического расши­рения прямое бужирование может быть осложнено перфора­цией пищевода и развитием медиастинита. В таких случаях показано ретроградное бужирование. Больной глотает нитку, которая выводится наружу через гастростому (г-стома) К нитке привязывается конец бужа, который потягиванием iерхнего конца нитки проводится через гастростому в желу­док, а затем — в пищевод. Нитка предупреждает отклонение кончика бужа в сторону просвета пищевода, препятствуя трав­мированию стенки пищевода и образованию перфорации.

Приложение 40

БОЛЕЗНИ УХА

(Синдромно-диагностические алгоритмы)

1. Синдромный принцип диагностики основан на том, что при обследовании больного врач знакомится с совокупностью симптомов его заболевания. Из этой совокупности врач вы­деляет один наиболее важный, главный признак, который на­зывается ведущим синдромом. Например, если больной жа­луется на сильную боль в ухе, ушной шум, головную боль и понижение слуха, то ведущим синдромом можно считать боль в ухе, как наиболее яркое проявление заболевания. Выделение ведущего синдрома позволяет сразу же очертить тот круг за­болеваний, который может вызвать этот синдром. Таким об­разом, резко ограничивается число нозологических форм, с ко­торыми проводится диагностика. Одновременно уменьшается и набор рассматриваемых симптомов, т. к. для диагностики нужны лишь те из них, которыми может проявляться указан­ный круг заболеваний.

Важно отметить, что количество основных синдромов, кото­рыми могут проявляться заболевания уха, относительно неве­лико. Так, при заболеваниях уха основными синдромами, поми­мо боли в ухе, являются понижение слуха, шум в ухе, голово­кружение. Это обстоятельство позволяет заранее наметить оп­тимальные пути диагностики для каждого синдрома. Синд­ромный принцип диагностики соответствует реальной клини­ческой практике, где мысль врача также идет от симптомов к диагнозу в противоположность принципу изложения в меди­цинской литературе, где сначала приводится название, т. е. диагноз заболевания, а затем излагается симптоматика.

2. Принцип оптимальной диагностической целесообразности основывается на том, что диагностический портрет каждого заболевания можно очертить очень немногими, но наиболее важными симптомами. Например, острый средний отит дает богатую симптоматику, но для установления диагноза доста­точно часто двух решающих симптомов: боли в ухе и пониже­ния слуха. Для диагностики большинства заболеваний доста­точно минимума симптомов и минимума врачебных исследо­ваний. При работе с минимумом симптомов достигается эко­номия времени врача и его памяти, в то же время создаются благоприятные условия для развития логического диагности­ческого мышления.

3. Диагностический алгоритм предписывает оптимальную последовательность конкретных диагностических мероприятий (Умственных операций и действий) для диагностики всех за­болеваний, проявляющихся данным синдромом. Такое пред­писание создается на основе изучения медицинской литерату­ры и собственного опыта специалиста. Алгоритм предусмат­ривает экономность диагностики, т. е. достижение цели при минимальном числе этапов диагностики. Для этого вначале используются такие действия, которые позволяют разбить дифференцируемый круг заболеваний на крупные блоки. На­пример, при хроническом понижении слуха врач выявляет У больного наличие отоскопических изменений. В случае их от­сутствия круг возможных заболеваний сразу сужается до нев­рита слуховых нервов и отосклероза, т. е. объем последующей диагностики значительно сокращается. Дальнейшие диагно­стические действия разделяют оставшийся блок заболеваний на более мелкие группы, а затем и на конкретные нозологиче­ские формы.

При условии безошибочного выявления симптомов диагно­стический алгоритм обязательно приводит к установлению правильного диагноза. При решении задач с помощью диагно­стического алгоритма, необходимо соблюдать указанную в нем последовательность действий, выполняя их по вертикали свер­ху вниз. На каждый вопрос алгоритма должен быть дан од­нозначный ответ.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ БОЛЯМИ

В УХЕ

Частота болей в ухе объясняется богатой иннервацией уха и соседних областей. В иннервации наружного и среднего уха участвуют ветви тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, ветви шейного сплетения, а также chjm-патические и парасимпатические волокна вегетативной нерв­ной системы. Боли в ухе могут возникнуть при поражении этих нервов как в области самого уха, так и вне его.

Наиболее частой причиной болей в ухе являются воспали­тельные заболевания наружного и среднего уха, диагностика которых на основании отоскопических данных не представля­ет больших затруднений. В то же время заболевания внутрен­него уха не сопровождаются болями ввиду отсутствия соот­ветствующей иннервации.

Однако и при совершенно нормальной отоскопической кар­тине больные нередко жалуются на боли в ухе. При этом в од­них, сравнительно редких случаях, имеются явные патологи­ческие изменения соседних с ухом областей, а именно височ-по-пижнечелюстного сустава, околоушной железы, регионар­ных лимфоузлов.

В других случаях патологические очаги расположены вда­ли от уха, а иррадиация болей в ухе связана с общей иннер­вацией, уха и зубов нижней челюсти (3-я ветвь тройничного нерва—пижнечелюстной нерв), ухай глотки (языкоглоточный нерв), уха и гортани (блуждающий нерв). Наличием этих связей объясняются, например, боли в ухе при кариесе зубов нижней челюсти, воспалительных и других изменениях боко­вых сгенок глотки, язвенных и других аналогичных пораже­ниях гортани.

Подобные патологические очаги, располагающиеся как по соседству с ухом, так и в удалении от него, как правило, с до­статочны"! уверсннсиью выявляются при систематическом исследовании ЛОР-органов.

Встречаются, наконец, и такие больные, у которых при самом тщательном изменении не выявляется каких-либо ви­димых патологических изменений ни в самом ухе, ни в сосед­них, ни в отдаленных от него областях. Боли в ухе у них явля­ются обычно невралгическими. Они могут быть связаны с ос­теохондрозом шейного отдела позвоночника, невралгией вет­вей тройничного нерва, ушной ветви блуждающего нерва, нев­ралгией барабанного сплетения и т. д. Перечисленные неврал­гии, несмотря на частое отсутствие каких-либо видимых пато­логических изменений, имеют определенную клиническую симптоматику, которая приводится в разделе «частная диаг­ностика».

Среди заболеваний этой группы лишь невралгия барабан­ного сплетения нередко не сопровождается практически ника­кими другими симптомами помимо болей в ухе, в связи с чем диагноз ее может быть поставлен только в самом конце иссле­дования, после исключения всех других возможных неврал­гий.

Схематически можно наметить такие этапы исследования при жалобах больного на боли в ухе:

1. Выявление заболеваний наружного и среднего уха,

2. Выявление заболеваний соседних с ухом областей.

3 Выявление заболеваний полости рта, глотки и гортани.

4 Выявление невралгий разной локализации

Таким образом, чтобы убедиться, например, в невралгиче­ском генезе болей в ухе, необходимо предварительно исклю­чить наличие заболеваний vxa и соседних с вг'м областей, а также поражений полости рта, глотки и гортани.

Учет и оценка данных обследования при же ^обах иа боли

В ухе

Для получения полной диагностической информации о при­чинах боли в ухе необходимо выяснить следующее

1. Имеются ли помимо болей характерные тля забо'-евт-ний наружного уха признаки: припухлость и болезненность при пальпации стенок наружного слухового прохода, болез­ненность при надавливании на козелок, сужение просвета на­ружного слухового прохода, усиление болей в ухе при жева­нии, чувство зуда в ухе, наличие выделений из уха, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов, сохранность или незначительное снижение слуховой функции.

2. Имеются ли характерные для заболеваний среднего vxa признаки: появление болей в ухе при острых воспалительных поражениях vxa в связи с насморком, ОРВИ и др. заболева­ниях полостей носа и глотки; снижение слуха и шум в vxe, чувство заложенности, переливания в ухе; усиление болей при сморкании; наличие выделений из vxa; болезненность при пальпации сосцевидного отростка; повышение тс-'пературы тела.

3. Имеются ли характерные для заболеваччя сосетуих с ухом областей признаки' боли в области вчоочно-ня^нече-люстного сустава, усиливающиеся при жевании; болезнен­ность при пальпации сустава, поражение других суставов, хруст в суставе при жевании; нарушения прикуса; пр *п^\- лость и болезненность при пальпации в области околоушной железы.

4 Имеются ли признаки заболеваний полости рта, глотки и гортани- кариес зубов нижней челюсти, особенно 8-го з>бз; боли в горле, усиливающиеся при глотании, Еоспалитепы'тте и др. изменения в области небных миндалин и боковой гренки глотки; охриплость, болезненность при пальпации в области гортани, воспалительные и др. патологические изменения в гортани.

5. Имеются ли признаки заболеваний, которые могут вызы­вать боли в ухе невралгического характера:

— боли в области шеи и затылка, головные боли, нерезкое двустороннее снижение слуха, головокружения, связанные с поворотом головы, а также рентгенологические и невроло­гические симптомы шейного остеохондроза;

— болезненность при пальпации в области задней и нижней стенок наружного слухового прохода, где проецируется ушная ветвь блуждающего нерва и в области передней стенки наружного слухового прохода, иннервируемой пре­имущественно ушно-височным нервом (ветвь нижнечелюст-ного нерва—3-й ветви тройничного нерва);

— боли в области зубов и челюстей и болезненность при пальпации в области выхода II и III ветвей тройничного нерва, характерные для их невралгии.

Поиск по сайту: