АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Глава 19

Читайте также:
  1. I. ГЛАВА ПАРНЫХ СТРОФ
  2. II. Глава о духовной практике
  3. III. Глава о необычных способностях.
  4. IV. Глава об Освобождении.
  5. IV. Глава подразделения по стране
  6. XI. ГЛАВА О СТАРОСТИ
  7. XIV. ГЛАВА О ПРОСВЕТЛЕННОМ
  8. XVIII. ГЛАВА О СКВЕРНЕ
  9. XXIV. ГЛАВА О ЖЕЛАНИИ
  10. XXV. ГЛАВА О БХИКШУ
  11. XXVI. ГЛАВА О БРАХМАНАХ
  12. Аб Глава II ,

ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

1. Наиболее часто острая левожелудочковая недостаточность (ЛЖН) у взрослых встре­чается в острой стадии инфаркта миокарда у больных со стенозирующим коронарным ате­росклерозом. Выраженная ишемия значитель­ного участка миокарда левого желудочка также может привести к транзиторной ЛЖН со сни­жением сердечного выброса. Среди других при­чин следует назвать остро возникающую митральную (МН), либо аортальную недостаточ­ность (АН) (например, вследствие бактериаль­ного эндокардита), а также острый миокар­дит.

2. У больных с острым инфарктом миокар­да угнетение функции сердца и гемодинамические нарушения могут иметь различный харак­тер. Выделяют 4 группы: 1) без клинических признаков снижения кровоснабжения или застоя, при нормальном сердечном выбросе (СВ) и нормальном легочном капиллярном давле­нии заклинивания (Ркз); 2) с признаками гиповолемии и снижения скорости кровообращения, но без застоя, при низких показателях сердечно­го выброса, Ркз и давления в правом предсер­дии; 3) с наличием симптомов застоя без сни­жения скорости кровообращения при повышен­ном Ркз и нормальном СВ; 4) со снижением ско­рости кровообращения и признаками застоя, пониженном СВ и высоком Ркз. Системное арте­риальное давление может не снижаться благо­даря увеличению общего периферического со­противления. При остро развившейся выражен­ной аортальной или митральной недостаточно­сти снижение сердечного выброса часто сопро­вождается повышением давления в легочных венах и артериях.

3. Застой при сердечной недостаточности является следствием системной и легочной ве­нозной гипертензии, которая чаще всего возни­кает в результате повышения давления заполне­ния левого и правого желудочков (преднагрузка). Снижения преднагрузки и улучшения со­стояния больных можно достигнуть либо вве­дением диуретиков, которые уменьшают объ­емы циркулирующей и внутрисердечной крови, а также снижают системное венозное и легоч­ное венозное давление, либо применяя вено­зные вазодилататоры, приводящие к депони­рованию крови в периферических сосудах, сни­жению венозного притока к сердцу и снижению внутрисосудистого объема. Используя эти группы лекарственных препаратов, можно по­низить системное и легочное венозное давление без существенного увеличения сердечного вы­броса; в действительности при значительном уменьшении преднагрузки СВ даже снижается. Значительно реже применяют флеботомию и наложение жгутов на конечности.

4. Наиболее частой причиной низкого СВ при ЛЖН является уменьшение не частоты сердечных сокращений, а ударного объема. Ударный объем увеличивается по мере возра­стания преднагрузки, снижения постнагрузки и увеличения сократимости. За исключением случаев с гиповолемическим шоком или пре­обладающей недостаточности правого желу­дочка (ПЖН), увеличение преднагрузки левого желудочка наблюдается почти у всех больных с НЛЖ. Дальнейшее возрастание преднагрузки обычно не приводит к увеличению сердечного выброса и может спровоцировать отек легких.

5. Добиться снижения постнагрузки можно введением препаратов, расширяющих артериолы (апрессин, миноксидил, фенилгидин), либо вазодилататоров, действующих и на венозное, и на артериальное русло (нитропруссид, фентоламин, празозин, каптоприл). Артериолярные дилататоры увеличивают сердечный выброс и снижают системное сосудистое сопротивле­ние, почти не изменяя системного венозного и легочного венозного давлений. Препараты, воздействующие как на венозные, так и на артериальные сосуды, увеличивают СВ при сниже­нии Ркз и давления в правом предсердии. Кроме введения лекарственных препаратов, снизить постнагрузку позволяет внутриаортальная бал­лонная контрапульсация.

6. Увеличения сократимости миокарда у бо­льных с острой сердечной недостаточностью можно достичь введением катехоламинов (в/в), например дофамина или добутамина. Сердеч­ный выброс увеличивают оба препарата, но дофамин обычно повышает системное артериаль­ное давление, не изменяя или увеличивая Р в то время как добутамин, как правило, не изменяет системное артериальное давление, но снижает Ркз. Таким образом, выбор препарата зависит от имеющихся у больного гемодинамических нарушений. Избыточный хронотропный эффект, опасность возникновения аритмий и гипотензивного состояния ограничивают приме­нение изадрина. Сердечные гликозиды обла­дают относительно слабым положительным инотропным эффектом. При выраженной НЛЖ наилучшего эффекта, с точки зрения стабилиза­ции гемодинамики, можно достичь не моноте­рапией, а комбинацией вазодилататоров и пре­паратов с положительным инотропным дей­ствием (нитропруссид в сочетании с дофамином или добутамин). Недавно появились новые ле­карственные препараты (например, амринон) с сочетанным инотропным и сосудорасширяю­щим действием.

 

 


Глава 20

ХРОНИЧЕСКАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

1. Частой причиной хронической левожелудочковой недостаточности (ЛЖН) является дилатационная кардиомиопатия приИБС. Неред­ко хроническая НЛЖ развивается вследствие идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Основным патофизиологическим наруше­нием является снижение систолической функции (фракции выброса) в сочетании с повышением диастолического объема левого желудочка. Снижение диастолического расслабления желу­дочков также может способствовать наруше­нию гемодинамики при дилатационной кардиомиопатии. Главным механизмом хронической ЛЖН при рестриктивной (идиопатической или инфильтративной) и гипертрофической кардиомиопатиях является нарушение диастолической функции желудочков; одновременно может наблюдаться снижение систолической функции желудочков. Другой частой причиной хрониче­ской сердечной недостаточности является нали­чие клапанных пороков сердца. В этом случае ЛЖН обусловлена не только перегрузкой серд­ца объемом (при аортальной и митральной недостаточности) или перегрузкой сердца давле­нием (при аортальном стенозе), но и снижением сократительной функции, особенно в далеко зашедших стадиях порока сердца.

2. Наиболее частыми гемодинамическими признаками хронической ЛЖН при дилата­ционной кардиомиопатии являются снижение сердечного выброса, повышение системного и легочного венозного давления, а также легоч­ная гипертензия. Сходные нарушения гемоди­намики могут встречаться при рестриктивной и гипертрофической кардиомиопатиях, а также у больных с недостаточностью аортального и митрального клапанов, либо с аортальным стенозом.


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.)