Глава 24. 1. За последние 14 лет в США катетеризация легочной артерии (ЛА) была произведена почти 2 млн

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПЛАВАЮЩИМ КАТЕТЕРОМ

1. За последние 14 лет в США катетеризация легочной артерии (ЛА) была произведена почти 2 млн. больных с различными терапевтическими и хирургическими заболеваниями. Однако дан­ные последних клинических исследований сви­детельствуют в пользу более осторожного под­хода к определению показаний к катетеризации ЛА для поддержания разумного соотношения между риском проведения процедуры и ее диаг­ностической ценностью. В то же время в одном из исследований было установлено, что при определении легочного капиллярного давления заклинивания (Ркз) и сердечного выброса у бо­льных с острой дыхательной недостаточно­стью, сепсисом и отеком легких клиническая оценка, не подкрепленная данными инструмен­тальных исследований, была верна лишь в 30— 50% случаев. Показаниями для катетеризации ЛА являются: шок (гиповолемический, кардиогенный, септический), послеоперационный пе­риод у больных с нарушением сердечной функ­ции в анамнезе, а также выраженный отек легких.

2. Для проведения катетера в ЛА произво­дят пункцию одной из крупных вен; каждый из возможных доступов грозит развитием определенных осложнений. При введении катетера че­рез внутреннюю яремную вену может произой­ти пункция сонной артерии, что отражается на характере регистрируемой кривой давления. Различные аритмии встречаются при любом доступе, в особенности у больных с низким сердечным выбросом вследствие инфаркта мио­карда. Пневмоторакс чаще всего возникает при попытке пункции подключичной вены, но мо­жет также произойти при пункции внутренней и наружной яремных вен.

3. Уменьшение амплитуды кривой давле­ния, регистрируемого в ЛА, может указывать на необходимость промывания катетера или на факт смещения катетера в дистальные отде­лы; в этом случае следует сместить катетер в прежнее положение для продолжения реги­страции давления. Установив катетер в новое положение, определять Ркз следует лишь после введения в баллончик как минимум 1 мл возду­ха. Оставление катетера в заклинивающем по­ложении в течение длительного времени может привести к инфаркту легкого. С другой сторо­ны, невозможность определить давление закли­нивания может указывать на разрыв баллон­чика.

4. Наиболее серьезным осложнением являет­ся разрыв легочной артерии. Группу особо вы­сокого риска этого осложнения составляют больные старше 65 лет с легочной гипертензией. В целях профилактики данного осложнения ни­когда не следует вводить в баллончик более чем 1,5 мл воздуха, необходимо также внимательно следить за регистрируемым давлением по мере раздувания баллончика и использовать мони­торинг диастолического давления в ЛА в тех случаях, если установлена корреляция этого по­казателя с Ркз. Частота септических осложне­ний, связанных с катетеризацией, возрастает спустя 3—5 сут, особенно если катетер был введен с помощью венесекции.

5. Самые различные технические причины могут приводить к ошибочным результатам при измерении внутрисосудистого давления наполнения в грудной клетке. Дыхательные дви­жения приводят к колебаниям внутриплеврального давления, поэтому давление крови в сосудах следует измерять в конце выдоха, таким образом, чтобы эталонное давление было как можно ближе к нулю. У больных во время ИВЛ, проводимой в режиме повышенного дав­ления в конце выдоха (ПДКВ), кончик катетера может измерять давление не в сосуде, а при по­падании катетера в независимую зону легких в дыхательных путях (зона 1 или 2). Подтвер­дить положение кончика катетера и удостовери­ться в том, что регистрируемое давление не является чрезмерно заниженным, можно, определив уровень АД и сделав рентгенограммы в боковой проекции. Для получения истинного значения трансмурального давления из регистрируемою Ркз необходимо вычесть от ¹/₃ до ¹/₂ значения ПДКВ.

6. Решение удалить катетер из ЛА прини­мается на основании анализа множества клини­ческих факторов. Катетер убирают в ситуации, когда он выполнил свою роль по распознава­нию гемодинамических нарушений, а ведение больного в дальнейшем не зависит от уровня измеряемою давления и показателей кровотока.

Поиск по сайту: