Вопрос 11. ДМПП — наличие сообщя м\у ЛП и ПП, при­вод-е к патол сбросу крови (шунтир-ю) из одной камеры сердца в др

ДМПП — наличие сообщя м\у ЛП и ПП, при­вод-е к патол сбросу крови (шунтир-ю) из одной камеры сердца в др. Классификация По анат локал-и разл-т первич и вторич ДМПП, а также дефект веноз синуса. •Первич ДМПП распол-ся ниже оваль ямки и явл-ся со­став частью врожд порока сердца, назыв-го открытым АВ-каналом. •Вторич ДМПП распол-ся в области оваль ямки. •Дефект веноз синуса предст-т собой сообщ-е верх полой вены с обоими предсердиями, располаг-еся над N МПП. Выделяют также ДМПП др локал-й (например, коронар сину­са) – встреч-ся крайне редко. ГЕМОДИНАМИКА Сброс крови слева направо → к диастол перегрузке ПЖ и ↑ кровотока в лёгоч артерии. Направл-е и объём сбрасываемой ч\з дефект крови зависят от размера дефекта, градиен­та давл-я м\у предсердиями и податливости (растяж-ти) желудочков. - При рестрикт ДМПП, когда площадь дефекта < площади предс-желуд отв-я, имеется градиент давл-я м\у предсердиями и сброс кро­ви слева направо. -При нерестрикт ДМПП (больших размеров) градиент давл-я м\у пред­сердиями отсутс-т и объём шунтиру­емой ч\з дефект крови регул-ся податливостью (растяж-тью) желудоч­ков. ПЖ > податлив (поэтому давл-е в ПП ↓ быстрее, чем в левом), и сброс крови происх-т слева направо, возн-т дилатация правых отделов сердца и ↑ кровоток ч\з лёгоч артерию. В отличие от ДМЖП, давл-е в лёгоч артерии и лёгоч сосуд сопротивл-е при ДМПП долгое время остаются невысо­кими в связи с низким градиентом давле­ния м\у предсердиями. КЛИН КАРТИНА И ДИАГН-КА Жалобы у б-ных с ДМПП длит время отсут-т. В анамнезе - частые заб-я дых путей — бронхиты, пневмонии. М\беспокоить одышка, возник-я первоначально при нагрузке, а за­тем в покое, быстрая утомл-ть. После 30 лет заб-е прогрес-т: появл-ся сердцебиения (наджелуд аритмии и фибрилл-я предсер­дий), признаки лёгоч гипертензии и сердеч недостат-ти по правожелуд типу. Осмотр – некот-е отстав-е в физ разв-и. Появл-е цианоза и измен-е концевых фаланг пальцев в виде «бараб палочек» и ногтей в виде «час стёкол» свидетел-т об измен-и направл-я сброса крови справа налево. Пальпация. Опред-ся пульсация лёгоч артерии (при наличии лёгоч гипертензии) во II межреберье слева от грудины. Аускультация сердца. При малых размерах дефекта аускультат измен-й нет, поэтому обычно ДМПП диагност-т при появл-и признаков лёгочной гипертензии. •I тон сердца не изменён. II тон расщеплён вследствие значит-го отстав-я лёгоч компонента II тона в рез-те протек-я большого объёма крови ч\з правые отделы сердца (удлинение систолы ПЖ). Это расщепл-е явл-ся фиксир-м, т.е. не зависит от фаз дыхания. •Выслуш-ся сист шум над лёгоч артерией в рез-те выброса правым желудочком увелич объёма крови. При первич ДМПП на верхушке сердца выслуш-т также сист шум относитй недостат-ти митр и трёхстворч клапанов. Над трёхстворч клапаном м\выслуш-ся низкочастотный диастол шум из-за ↑ кровотока ч\з трёхстворч клапан. С ↑ сопротивл-я лёгоч сосудов и ↓ сброса крови слева направо аускульт картина изменяется. Усиливаются сист шум над лёгоч артерией и лёгоч компонент II тона, оба компонента II тона могут сливаться. Кроме того, появляется диаст шум недост-ти клапана лёгоч артерии. ЭКГ. При вторич ДМПП отмечают комплексы rSR' в правых груд отведениях (как проявл-е задержки активации заднебаз отделов МЖП и расшир-я вынос тракта ПЖ), отклонение ЭОС вправо (при гипертрофии и дилатации ПЖ). При дефекте веноз синуса наблюдают АВ-блокаду I степени, нижнепредсерд ритм. Хар-ны наруш-я ритма сердца в виде наджелуд аритмий и фибрилляции предсердий. Рентгенол иссл-е - позволяет выявить дилатацию ПП и ПЖ, дилатацию ствола лёгоч артерии и двух её ветвей, смп «пляски корней лёгких» (усиление пульсации в результате усиленного лёгоч кровотока вследствие сброса крови). ЭхоКГ помогает выявить дилатацию ПЖ, ПП и парадокс движ-е МЖП. При достат размере дефекта его м\о обнар-ть в двухмерном режиме, особенно чётко в субксифоид позиции (когда поло­ж-е МПП перпендик-но УЗ лучу). Наличие дефекта подтверждают допплеровским УЗИ, позволяющим идентифиц-ть турбулент поток шунтируемой крови из ЛП в правое или, наоборот, через МПП. Выявляют также признаки лёгоч гипертензии. Катетеризацию полостей сердца - для определ-я степени выра­ж-ти лёгоч гипертензии. ЛЕЧЕНИЕ При отсутствии выраж-й лёгоч гипертензии - хир леч-е — пластику ДМПП. При наличии смпв серд недост-ти н\а терапия серд гликозидами, диуретиками, иАПФ. Больным с первичным ДМПП, дефектом веноз синуса рекоменд-а проф-ка инф эндокардита. ПРОГНОЗ При своевр опер леч-и прогноз благопр. У неоперир-х больных летальные исходы до 20-летнего возраста редки, но по­сле 40 лет смертность достигает 6% в год. Основ осложнениями ДМПП - фибрилляция предсердий, СН, редко пара­докс эмболия. Инфекц-й эндокардит при вторич ДМПП воз­никает весьма редко. В случаях малого размера ДМПП больные доживают до глуб старости.

Поиск по сайту: