Вопрос 19. Гиперт криз — внезап ↑ сист и/или диастАД, сопровожд-ся признаками ухудш-я мозгового, коронарно­го или почеч кровообр-ия

Гиперт криз — внезап ↑ сист и/или диастАД, сопровожд-ся признаками ухудш-я мозгового, коронарно­го или почеч кровообр-ия, а также выраж-й вегетат симпт-кой. Гиперт криз, как правило, разв-ся у нелеченых б-ных, при резком прекращ-и приёма антигипертенз ср-в, а также м\б первым проявл-м ГБ или симпт-АГ у б-ных, не получающих адекв леч-я. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА Клинически проявл-ся ↑-м АД, м\сопров-ся возникн-м энцефалопатии, субарахноид крово­изл-я, инсульта, ИМ, ОЛЖН в виде отёка лёгких, расслоения аорты, ОПН. При гиперт кризе б-ных м\бесп-ть сильная гол боль, выраж-е головокр-е, нар-я зрения в виде ↓ остроты и выпад-я полей зрения, загруд боли (в связи с ишемией миокарда, аорталгией), сердцебиение, одышка. При обсл-и б-го следует выявлять признаки пораж-я органов-мишеней: измен-я гл дна (сужение артериол, кровоизл-я, экссу­даты, отёк соска зрит нерва), наруш-я функции ЛЖ (тахикардия, «ритм галопа», отёк лёгких, расшир-е вен шеи), ОНМК.

В клин условиях, кроме измер-я АД, н\о провести р-графию гр клетки, ЭКГ, иссл-е гл дна, анализы крови и мочи. При возм\ти реком-ся мониторир-ие АД (лучше внутри-артериальное). ЛЕЧЕНИЕ целесообразно выделить неотл сост-я, когда н\о ↓-ть высокое АД в теч-е 1 ч, и сост-я, когда м\о ↓-ть повыш-е АД в теч-е неск-х часов. Сост-я, при кот-х н\о ↓-ть АД в теч-е 1 ч: Расслоение аорты (расслаив-я аневризма аорты), ОСН, ИМ, Нестаб стенок-я, Тяж-е нос кровот-е, Энцефалопатия, Внутричереп кровоизл-е, Субарахн кровоизл-е, Травма черепа, Эклампсия, Катехоламин-й криз при феохромоцитоме, Послеопер-е кровот-я из области сосуд-х швов. Сост-я, при кот-х АД м\о ↓-ть в теч-е 12—24 ч СистАД 240 мм рт. ст. и/или диастАД 130 мм рт. ст. и выше без осложн-й. Злокачеств-я АГ без осложн-й. АГ в пред- и послеопер п-де. Выраж-й сдм отмены антигипертенз ср-в. Тяж-е ожоги

Почеч криз при склеродермии.Существ-т некот-е особ-ти ↓ АД при разл-х сост-х. Так, при наруш-х мозг кровообр-я срАД д\б снижено не > чем на 20—25% от исход уровня или диаст АД не д\о быть < 105—110 мм рт. ст. Данный уровень АД реком-т сохранять в теч-е неск-х дней с момента его ↑. Следует помнить, что у пожилых людей даже небольшие дозы антигиперт-х ср-в при приёме внутрь м\значительно ↓-ть АД и привести к А гипотензии. Неотл меропр-я проводят тогда, когда риск разв-я осложн-й из-за резкого ↓ АД, как правило, превышает риск пор-я органов-мишеней (мозга, сердца, почек). В подоб ситуациях следует добиться ↓-я АД в теч-е 24 ч. В эту группу м\б отнесены б-ные с гиперт кризом I типа (нейровегетат-м, гиперкинет-м). Для купир-я криза м\б использованы как таблетир формы преп-тов (клофелин, нифедипин, каптоприл), так и внутривенные или внутримыш-е инъекции рауседила (по 1 мл 0,1-0,25% р-ра) или дибазола (по 4-5 мл 1% раствора). Эффект-м является использ-е дроперидола (по 2-4 мл 0,25 % р-ра в\м) или аминазина (по 1 мл 2,5 % р-ра в\м). В ряде случаев при нейровегет кризе с выраж-м гиперкинет сдмом хороший эффект дает введ-е обзидана по 3-5 мг в 20 мл изот р-ра натрия хлорида в\в медленно. Возм\о в\в введ-е верапамила. Начальная доза - 5 мг, максим общая доза - 20 мг. Госпитал-я данной катег-и б-ных не обяз-на. Сост-я, треб-е оказ-я экстр-й мед помощи, характ-ся значит риском пораж-я органов-мишеней. АД н\о ↓-ть в теч-е 1 ч. Это касается б-ных с гиперт кризом II типа (церебр-м, гипо- и эукинет-м). В такой ситуации преп-том выбора - натрия нитропруссид, оказыв-й мощное антигипертен действие, кот-е проявл-ся в первые 2-5 мин. Препарат быстро вывод-ся из орг-ма, что облегчает его титрование. Натрия нитропруссид вводят в\в кап в 500 мл 5 % р-ра глюкозы под контролем уровня АД. Хороший эффект при кризах дает диазоксид, кот-й вводят в\в в дозе 150-300 мл. Для купир-я гиперт криза II типа на догоспит этапе широко исполь-т ганглиоблок преп-ты: пентамин (1 мл 5 % р-ра) или бензогекс-й (1 мл 2,5% раствора), кот-е вводят в 20 мл изотон р-ра натрия хлорида в\в медл под контролем АД. Если криз осложнился острой корон недост-тью, то наряду с гипотенз терапией н\о купир-ть болевой приступ, что достиг-ся назначением нитроглицерина - 2 мл 1 % спирт р-ра в\в кап или дроперидола (по 0,1 мг/кг м тела) в сочет-и с фентанилом (1-2 мл 0,005% р-ра в\в). Одновр-о назнач-т диуретики, из кот-х наи> эффективен фуросемид (по 60-80 мг в\в стр). Последний особ-о показан при задержке натрия и жидкости в орг-ме, а также при гиперт кризе, осложнившемся левожел недост-тью (отеком легких) или гиперт энцефалопатией с признаками гиперволемии и отека мозга. В последнем случае показано примен-е MgSO4 (по 10 мл 25% р-ра) в\м или в\в медл. На догоспитальном этапе лечения гипертонического криза в настоящее время широко применяют антагонисты кальция группы нифедипина, которые снижают диастолическое артериальное давление более эффективно, чем препараты группы верапамила. Используют как таблетированную форму нифедипина (по 10-20 мг, или по 1-2 таблетки под язык 2-3 раза с интервалом в 10-15 мин), так и его жидкую форму (нифедипин в каплях, по 5-10 капель на прием). Для лечения гипертонического криза назначают капотен (сублингвально по 25-50 мг).

Вопрос 20 Гипертроф кардиомиопатия —первич пораж-е сердца, харак­териз-ся утолщ-м стенок ЛЖ и развитием СН, преимущ-о диастол-й. Гипертрофия стенки ЛЖ > 15 мм неясн генеза счит-ся диагн критерием гипертр кардиомиоп-и. Разл-т обструкт-ю (су­ж-ю вынос-й тракт ЛЖ) и необструкт-ю гипертр-е кардиомиоп-и. Гипертрофия м\б симметр-ой (увел-е с вовл-м всех стенок ЛЖ) и асимметр-й (увел-е с вовл-м одной из стенок). Гипертр-я м\охват-ть изолир-о лишь верхушку сердца (апикальная гипертр-я кардиом-я). При гипертр-и верх части МЖП непосредс-о под фиброз кольцом аорт клапана говорят о субаорт стенозе. Характерна высокая частота наруш-й ритма сердца, прежде всего жел экстрасистолии и пароксизм тахикардии, и наруш-е диаст наполн-я ЛЖ, что м\→ к СН. С аритмиями связ-т внезап смерть, наступ-ю у 50% б-ных гипертр кардиомиопатией. ЭТИОЛОГИЯ Гипертр кардиом-я -наследс заб-е. Она возн-т в рез-те мутаций одного из 4 генов, кодир-х белки сердца (β-миозин тяж цепей; тропонин-Т сердца; α-тропомиозин; миозинсвяз-й белок С). ПАТОГЕНЕЗ мутации генов → гипертр-я ЛЖ и участки дезорганиз-и кардиомиоцитов. В патогенезе имеет знач-е ↑ содерж-я Са+ в кардиомиоцитах. Так же происх-т патол стимуляция симпНС. Кроме того, аномально утолщ-е интрамур-е артерии не облад-т спос-ью к адекв дилатации → к ишемии, фиброзу миокарда и его патол гипертрофии. При асимметр гипертр-и МЖП возн-т обструкция вынос тракта ЛЖ — мышечный субаорт стеноз. В период изгнания –перепад давл-я. Наличие препятствий для норм тока крови →↑ градиент давл-я м\у ЛЖ и аортой → к ↑ конеч диаст давл-я в ЛЖ. Отмеч-ся наруш-е диастол-й функции ЛЖ, привод-е к ↑ конеч диаст давл-я, ↑-ю давл-я заклинив-я лёгоч капилляров, застою в лёгких, дилатации ЛП и фибрилл-и предсе-й. Разв-е диаст дисф-и связано с ↓ ра­стяж-ти и ↓↑ расслабл-я ЛЖ. Клиника и диагн-ка Клин проявл-я гипертр кардиом-и обусл-ы обструкцией вынос тракта ЛЖ, его диаст дисфун-й, ишемией миокарда и ↑↓ серд ритма. При гипертр кардиом-и возм\а внезап серд смерть - в результате фибрилл-и же­лудочков, фи­брил-и предсердий с высокой частотой сокращ-я желудочков, наджелуд-й тахик-и и резк ↓ серд выброса с разв-м шока. ЖАЛОБЫ длительно м\протекать бессимпт-о, и слу­чайно выявл-т при обслед-и по др поводу. Наиболее часто - одышка при физнагрузке, боли за грудиной, сердцебиение, головокр-я, обмороки. При осмотре внеш проявл-й заб-я м\не быть. При нали­чии выраж-й СН обнар-т цианоз. Гипертр кардиом-я м\сочетаться с АГ. При пальпации м\выявить двойной верхуш толчок (сокращ-е ЛП и ЛЖ) и сист дрож-е у левого края грудины. Тоны сердца обычно не измен-ы, хотя м\б парадокс рас­щепл-е II тона при значит градиенте давл-я м\у ЛЖ и аортой. Основным ауск признаком- сист шум. •Шум имеет хар-р нараст-я-убыв-я и лучше выслуш-ся м\у верхушкой сердца и левым краем грудины. Он может иррад-ть в подмыш область. •Шум ослаб-т (вследс-е ↓ обстр-и выносо тракта ЛЖ) при ↓ сократ-ти миокарда, ↑ V ЛЖ или ↑ АД. •Шум усил-ся в рез-те уси­л-я сократ-ти, ↓ V ЛЖ, ↓ АД. К осн ЭКГ-признакам: гипертр-я ЛЖ, измен-я сегмента ST и зубца Т, наличие патол зубцов Q (II, III, aVF, гр отвед-х), фибрилл-я и трепет-е предсердий, жел экстрасист-я, укороч-я интервала P—R (P—Q), непол блокада ножек пучка Хиса. Реже на ЭКГ - желуд тахик-я, фибрилл-я предсердий. При верху­шечной кардиом-и часто - «гигантские» отриц-е зубцы Т (глубиной > 10 мм) в гр отвед-х. ЭХОКГ - основ метод диагн-ки.R-ИССЛ-ЕКонтуры сердца м\б норм. При значит ↑ давл-я в лёг артерии – выбух-е её ствола и расшир-е ветвей. Течение- вариабельно. У большин­ства б-ных - протекает относ-о стаб-о или даже имеет тенденцию к улучш-ю (у 5—10% в течение 5—20 лет). При длит теч-и - чаще набл-т разв-е СН. Основ методом диагн-ки - эхоКГ, позвол-я выявить утолщ-е миокарда и оценить наличие обстр-и вынос тракта ЛЖ. Лечение и прогноз- избегать значит физнагрузок.ЛЕКАРСТ ЛЕЧ-Е• При бессимпт теч-и –возм\о назнач-е β-а\блок-ров (от 40 до 240 мг/сут пропранолола, 100—200 мг/сут атенолола или метопролола) или блок-ров медл Са каналов (верапамила 120—360 мг/сут.• При умер-о выраж-х смпх - либо β-а\бл-ры (пропранолол от 40 до 240 мг/сут, атенолол или метопролол 100-200 мг/сут), либо блок-ры медл Са каналов (верапамил 120—360 мг/сут). Они ↓-т ЧСС и удлиняют диастолу, увелич-т пассив наполн-е ЛЖ и ↓-т дав­л-е наполн-я. Подобная терапия также -при возникн-и фибр-и предсердий. Кроме того, в связи с высок риском разв-я тромбоэмб-и при фибр-и предсердий -следует назначать антикоагулянты.• При значит-о выраж-х смпх - помимо β-а\блок-ров или верапамила, назн-т диуретики (гидрохлортиазид 25-50 мг/сут).•При обструкт-й гипертр- кардиом-и следует избегать примен-я серд гликозидов, нитратов, адреномиметиков.Опер леч-е - при обструк-й форме с выраж-ми смпми и рефракт-тью к лекарст тер-и. – осущест-ся септальная миотомия -миоэктомия (операция Морроу ). При наличии частых пароксизмов желуд тахик-и - имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Поиск по сайту: