СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. Больной Р., 42 лет, проживает в городе, не работает, поступил в клинику с жалобами на небольшой кашель со скудным количеством мокроты слизистого характера

Задача №1

Больной Р., 42 лет, проживает в городе, не работает, поступил в клинику с жалобами на небольшой кашель со скудным количеством мокроты слизистого характера, повышение температуры тела до 37,1°С.

Анамнез заболевания: Изменения в верхних долях обоих легких в виде инфильтрации выявлены у больного при ФГ- обследовании как контактного по туберкулезу с женой. У жены установлен диагноз: инфильтративный туберкулез легких в фазе распада МБТ+, культура чувствительна к противотуберкулезным препаратам. Больной дообследован рентгенологически через 3 недели. Установлена отрицательная динамика процесса, появился плеврит слева с косым уровнем жидкости до 5 ребра, без осумкования. Консультирован фтизиатром, госпитализирован в стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни: Наследственность по туберкулезу не отягощена. Имел постоянный контакт с больной туберкулезом женой. Предыдущее ФГ-обследование 3 года назад, при ретроспективной оценке пропуск патологии (в верхней доле левого легкого, S1, округлый инфильтрат с нечеткими контурами). Ранее служил в армии в ракетных войсках. В настоящее время не работает. Гормоны, цитостатики не принимал. Из перенесенных заболеваний отмечает нечастые ОРЗ, язвенную болезнь желудка (3 года без обострений), дизентерию. Алкоголь употребляет умеренно. Курит по 1 пачке в день.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические узлы не увеличены. Подкожно-жировой слой развит слабо. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При аускультации в верхушках обоих легких жестковатое дыхание, слева по задней поверхности грудной клетки от 7 ребра и ниже дыхание не прослушивается, при перкуссии притупление перкуторного звука на этом же уровне, хрипов в легких, шума трения плевры не выявляется. Тоны сердца ритмичные, ясные, АД 140\80 мм. рт. ст., пульс 98 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Физиологические отправления в норме.

ОАК: Эр- 3,91×10 12\л, Hb- 120 г/л, ц.п. – 0,9, Ле- 11,2×10 9\л, п-4, с-65, лимф- 19, м-12, СОЭ- 8 мм/ч.

ОАМ: солом., кисл., 1022, белок, сахар не обнар., ед. лейкоц., эпит. кл.

БАК: сахар крови -5,8 ммоль\л, билирубин общий -8,8 ммоль\л, прямой -не обн., АЛТ-0,21 ммоль\л, АСТ- 0,40 ммоль\л.

Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии трехкратно: МБТ обнаружены.

Проба Манту с 2 Т.Е.: папула 10 мм с лимфангаитом.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, латерограмма на левом боку: в верхних долях обоих легких имеются затемнения неправильной формы, нечеткими контурами, негомогенной структуры с просветлениями и сгруппированными полиморфными очагами. В левой плевральной полости определяется жидкость до 4 ребра, растекающаяся в горизонтальном положении. Корни фиброзны, сгущены.

Больному проведена плевральная пункция с удалением из грудной полости 2,5 литров жидкости. Плевральная жидкость: серозная, белок-46,8 г/л, сахар- 3,1 ммоль\л, проба Ривольта +, нейтрофилы-1, лимфоциты-98, клетки мезотелия- 1, эритроциты- 3, лейкоциты-20-30 в поле зрения, АК, МБТ, неспец. микрофлора не обнаружена.

Задания.

1. Оцените лабораторные, рентгенологические данные, пробу Манту с

2 Т.Е.

2. Укажите факторы, способствующие развитию туберкулеза.

3. Составьте план дальнейшего обследования больного.

4. Сформулируйте предварительный диагноз.

5. С какими заболеваниями в первую очередь будете проводить

дифференциальную диагностику.

Задача №2

Больная М., 26 лет, поступила в легочное отделение противотуберкулезного диспансера с жалобами на выраженную слабость, одышку при разговоре, боли в грудной клетке, плохой аппетит, сон, снижение веса на 20 кг за 1,5 месяца, повышение температуры тела до 38ºС, ознобы, осиплость голоса, сухость во рту.

Анамнез заболевания: впервые изменения в легких были выявлены 3 года назад. Находилась на обследовании в диагностическом отделении противотуберкулезного диспансера с диагнозом: экссудативный плеврит слева неясной этиологии, обследование не закончила, ушла из отделения. Через 2 месяца получен посев мокроты на МБТ: выявлены 2 колонии, чувствительные ко всем противотуберкулезным препаратам. Больная вновь вызвана на дообследование. После дообследования был установлен диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли, S1 левого легкого, МБТ+. Лечение получала в стационаре 3 месяца (самовольно ушла из стационара) и 2 месяца амбулаторно. Отмечалась плохая переносимость химиотерапии (тошнота, рвота на прием рифампицина, умеренное увеличение трансаминаз). К 5 месяцам лечения сформировалась туберкулема в верхней доле левого легкого, от предложенного оперативного лечения больная отказалась, противорецидивное лечение не получала. Ухудшение самочувствия отмечает последние 2 месяца: отметила повышение температуры тела до 38ºС, усилился кашель, одышка, пропал аппетит, похудела, наросла слабость. При рентгенологическом обследовании- прогрессирование туберкулезного процесса. Районным фтизиатром направлена в противотуберкулезный диспансер для обследования и лечения.

Анамнез жизни: не работает, наследственность по туберкулезу не отягощена, перенесенные заболевания: ОРЗ, хронический гастрит.

Объективно: Общее состояние тяжелое. Питание резко снижено. Кахексия. Астенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы бледные, чистые. Грудная клетка правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Одышка в покое, ч.д. 40 в мин. При аускультации - жесткое дыхание, многочисленные сухие и влажные хрипы, преимущественно в верхних отделах легких, при перкуссии - легочный звук. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ч.с.с. 124 в мин. Язык суховат с белым густым налетом. Живот мягкий, впалый. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет. Физиологические отправления без особенностей.

ОАК: Эр- 3,34×10 12/л, Hb- 88 г/л, ц.п. 0,79, Ле- 16,6×10 9/л, п- 5, с-73, л-18, м-4, СОЭ-20 мм\ч.

ОАМ: прозр.,щелочн., 1016, сахар не обн., белок- 0,033, Ле-5-6.

БАК: сахар -4,6 ммоль/л, остаточный азот – 2 ммоль\л, билирубин общ.- 10,5 ммоль/л, прямой –не обн., белок общий – 62,0г\л, альбумины- 39,6г/л, глобулины- 60,4 г/л, альфа-1 глобулины- 6,9, альфа-2 – 17,8, бета- 11,9, гамма- 23,8, А\Г коэффициент- 0,66.

Анализ мокроты на МБТ методом люминесцентной микроскопии трехкратно: МБТ обнаружены, посевом выявлено 100 колоний, чувствительных к противотуберкулезным препаратам.

Проба Манту с 2 Т.Е. отрицательная.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: Верхние доли легких представлены системами многокамерных полостей распада с перикавитарной воспалительной инфильтрацией. В S6 нижних долей и средних отделах определяются сгруппированные полиморфные очаги и фокусы на фоне деформированного легочного рисунка. Корни фиброзны, подтянуты кверху. Синусы свободны.

Задания.

1. Оцените лабораторные, рентгенологические данные, пробу Манту с 2Т.Е.

2. Укажите факторы, способствующие прогрессированию заболевания.

3. Составьте план дальнейшего обследования больного.

4. Сформулируйте предварительный диагноз.

Задача №3

Девочка А., 10 лет была обследована по контакту с больным туберкулезом соседом по коммунальной квартире, который умер от казеозной пневмонии.

Предъявляла жалобы на быструю утомляемость, плохой аппетит, снижение массы тела, периодически повышение температуры тела до 37,5°С, сухой кашель. В течение последнего года отмечала частые ОРВИ.

Наследственность по туберкулезу не отягощена. Вакцинирована вакциной БЦЖ в родильном доме, рубчика нет. Динамика туберкулиновых проб: от 1 года до 6 лет пробы отрицательные, 7 лет- гиперемия 4 мм, 8 лет- отриц., 9 лет- папула 11 мм, 10 лет- папула 12 мм с везикулами.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, ТГ средостения отмечается увеличение бронхопульмональных лимфоузлов справа, корень расширен, деформирован, беструктурен, наружный контур его нечеткий. Легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Сердечная тень соответствует возрастной норме.

Задания.

1.Оцените эффективность вакцинации девочки в род. доме, динамику

туберкулиновых проб, данные рентгенологического исследования.

2. Укажите отягощающие факторы, способствующие развитию

заболевания.

3. Наметьте план дальнейшего обследования ребенка.

4. Сформулируйте предварительный диагноз.

5. С какими заболеваниями будите проводить дифференциальную

диагностику.

Поиск по сайту: