ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

У больного туберкулезом могут быть самые разнообразные жалобы, но все они неспецифичны и не позволяют с уверенностью судить о природе заболевания. У части больных заболевание может протекать бессимптомно. Все жалобы, предъявляемые больным туберкулезом, можно разделить на 2 группы:

1) симптомы общей интоксикации (обусловленные туберкулезной интоксикацией);

2) локальные (грудные) симптомы (обусловленные местным специфическим поражением органов и тканей).

Симптом - это качественно новый, несвойственный здоровому организму феномен, признак патологического процесса, который можно обнаружить с помощью клинических методов исследования.

К симптомам общей интоксикации относятся следующие симптомы:

- повышение температуры тела; - снижение аппетита;

- слабость; - снижение массы тела (похудание);

- повышенная утомляемость; - снижение работоспособности;

- повышенная потливость; - нарушение сна;

- головные боли; - раздражительность.

К локальным (грудным) симптомам относятся:

- кашель; - боль в грудной клетке;

- выделение мокроты; - кровохарканье;

- одышка; кровотечение.

У детей заболевание преимущественно начинается с симптомов общей интоксикации, у взрослых – с локальных грудных симптомов. Рассмотрим более подробно особенности этих симптомов при туберкулезе.

Повышение температуры. Повышение температуры тела при туберкулезе связано с нарушением терморегуляции рефлекторным путем вследствие влияния туберкулезной интоксикации. Температура при туберкулезе может быть нормальной, субфебрильной и фебрильной. Она характеризуется лабильностью и может повышаться после физической и психической нагрузки.

При ограниченных формах туберкулеза повышение температуры тела чаще наблюдается до субфебрильных цифр, то есть до 38°Цельсия; при распространенных, тяжелых формах туберкулеза (милиарный туберкулез легких, казеозная пневмония, эмпиема плевры) в большинстве случаев выявляется высокая лихорадка. Устойчивый монотонный субфебрилитет с малыми колебаниями температуры в течение дня не характерен для туберкулеза и чаще встречается при хроническом неспецифическом воспалении в носоглотке, придаточных пазухах носа, желчных путях или половых органах.

Иногда при туберкулезе могут наблюдаться так называемые «температурныесвечки», когда подъемы температуры тела регистрируются не чаще 1-2 раз в неделю и чередуются с длительными промежутками нормальной температуры.

Температурная кривая при туберкулезе может быть:

- неправильного типа (со значительными размахами между утренними и вечерними показателями, разной степенью повышения температуры, неопределенной длительностью);

-послабляющая или ремитирующая (с суточными колебаниями в пределах 1-2°, при этом температура может снижаться до 38°, но не достигать нормальных цифр);

-интермитирующая или перемежающаяся (с правильной сменой высокой или очень высокой температуры и нормальной температуры с суточными размахами 3-4°);

- гектическая или истощающая (длительная лихорадка с большими суточными колебаниями 4-5°);

- постоянная лихорадка (температура 39° и более с суточными размахами менее 1°).

Интермитирующая гектическая лихорадка является одним из диагностических признаков, позволяющих отличить тифоидную форму милиарного туберкулеза от брюшного тифа. В отличие от туберкулеза, при брюшном тифе выявляется температурная кривая постоянного типа со стабильно высокими показателями температуры на протяжении длительного времени.

Температура чаще при туберкулезе повышается вечером, но у части пациентов возможно повышение температуры днем, иногда утром (извращенная или инвертированная лихорадка). Такая лихорадка свидетельствует о тяжелой интоксикации. Таким пациентам рекомендуется измерять температуру 3 раза в день.

Важно отметить, что температура хорошо переносится больным туберкулезом; порой больной даже и не замечает ее, в отличие от больного с пневмонией, который сразу же отметит повышение температуры.

В отличие от вегетативных расстройств, снижение температуры при туберкулезе обычно наблюдается при назначении амидопирина (амидопириновая проба). Кроме того, температура при туберкулезе снижается на фоне приема препаратов гидразин-изоникотиновой кислоты или других противотуберкулезных средств.

Повышенная потливость - весьма частый признак туберкулезной интоксикации. Для туберкулеза характерна потливость по ночам, иногда в утренние часы. Она может быть локального характера в начале заболевания при ограниченных формах туберкулеза (потливость ладоней, головы или груди) или диффузная (профузная) – «симптом мокрой подушки», наблюдаемый в терминальном периоде заболевания или при его тяжелых формах (казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе, осложненном течении туберкулезного процесса), когда потливость порой имеет изнуряющий характер. У детей в раннем возрасте повышенная потливость чаще связана с рахитом, у старших – с конституциональными особенностями и нарушениями вегетативной нервной системы.

Снижение массы тела наблюдается у многих больных туберкулезом еще на ранних стадиях заболевания и может быть выражено в различной степени. В большинстве случаев потеря массы тела не превышает 10 кг, при распространенных, тяжелых формах туберкулеза – более 10 кг. В раннем детском возрасте у детей вследствие токсического действия МБТ отмечается плохая прибавка в весе (плоская весовая кривая) или потеря массы тела, что также позволяет заподозрить туберкулез.

Кашель – это сложный нервно-рефлекторный акт, выполняющий 2 основные функции: эвакуацию секрета из воздухоносных путей и защиту от аспирации. Выделяют острый и хронический кашель. Острым считается кашель продолжительностью не более 3 недель, хроническим – превышающий этот срок. Данный вид кашля и встречается при туберкулезе. Он обусловлен раздражением рецепторов гортани, трахеи, бронхов, плевры. На ранних стадиях заболевания кашель может отсутствовать, в дальнейшем он может быть непродуктивным (сухим) или продуктивным (влажным). Тихий, короткий кашель - «сухое подкашливание» или «кхеканье» (когда два кашлевых толчка «кхе-кхе» приносят облегчение больному), возникает при вовлечении в патологический процесс плевры или при начальной стадии вовлечения в процесс бронхов, начальной стадии туберкулеза легких, когда преобладает отек слизистой в области рефлексогенных зон. Сухой кашель, усиливающийся на вдохе, всегда указывает на поражение плевры. Сухой кашель постоянного характера вне связи с актом дыхания, либо на выдохе возникает вследствие сдавления непораженных бронхов извне увеличенными лимфоузлами при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Сухой, громкий, лающий кашель указывает на локализацию процесса в гортани. Сухой, приступообразный кашель может встречаться при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов, туберкулезе бронхов. Сухой, болезненный, упорный, мучительный кашель, усиливающийся при глубоком вдохе, отмечают больные с диссеминированным туберкулезом легких. У детей раннего возраста при туморозной форме туберкулеза внутригрудных лимфоузлов может быть битональный кашель, когда при кашле выделяют 2 тона: 1-й тон - более низкий и грубый, 2-й тон – более высокий. Иногда у детей встречается коклюшеподобный кашель, при котором отсутствуют типичные для коклюша репризы и «петушиный крик». У больных кавернозным, фиброзно-кавернозным туберкулезом кашель чаще наблюдается по утрам, так как за ночь скапливается мокрота, вследствие недостаточности мукоцилиарного транспорта в ночные часы; в утренние же часы более активному отделению мокроты способствуют активные физические упражнения, увеличение вентиляции, повышение тонуса симпатической нервной системы. При туберкулезе внутригрудных лимфоузлов кашель преимущественно ночной, связан со сдавлением трахеи и крупных бронхов извне увеличенными лимфоузлами, усиливающимся в горизонтальном положении. Кроме того, возникновению кашля способствует более глубокое дыхание при ночном повышении тонуса блуждающего нерва. В начале заболевания кашель преимущественно периодический, при прогрессировании процесса он становится постоянным.

Мокрота – это патологическое отделяемое верхних дыхательных путей, возникающее вследствие гиперпродукции клетками бронхиального эпителия. Выделение мокроты при туберкулезе может наблюдаться при всех деструктивных формах туберкулеза легких, при образовании нодулобронхиального свища и прорыве в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры.

Важно отметить, что при туберкулезе легких мокрота в большинстве случаев:

- вязкая;

- слизистая;

- скудная, необильная (до 50 мл);

- без запаха;

- лучше отделяется утром;

- прозрачная (если нет микст- инфекции и кровохарканья).

На начальных стадиях заболевания мокрота может отсутствовать, она появляется при возникновении распада в легочной ткани и ее количество увеличивается по мере прогрессирования туберкулезного процесса и иногда может достигать 100 мл в сутки. По мере развития эндо- и перибронхита кашель у больных становится мучительным, постоянным, с трудноотделяемой мокротой. Повышение вязкости мокроты свидетельствует о выраженной дискринии или о высоком содержании фибрина. Выделение жидкой мокроты при микробном воспалении объясняется муколитическим действием энзимов бактериального и лейкоцитарного происхождения. Следует помнить, что иногда выделение мокроты при туберкулезе может быть связано с сопутствующим хроническим неспецифическим бронхитом или наличием бронхоэктазов. У детей раннего возраста имеются особенности отделения мокроты: мокрота, как правило, скудная, встречается редко, вследствие неэффективности кашлевого рефлекса мокрота у детей стекает по задней стенке глотки и заглатывается. В связи с этим, у детей раннего возраста рекомендуется исследовать на МБТ промывные воды желудка натощак и многократно.

Одышка – состояние, характеризующиеся нарушением частоты, ритма и глубины дыхания, увеличением работы дыхательных мышц и сопровождающееся субъективным ощущением нехватки воздуха и затруднением дыхания. Одышка при туберкулезе возникает вследствие раздражения дыхательного центра токсическими продуктами, образующимися в процессе жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, в том числе микобактерий туберкулеза, и при распаде легочной ткани. Одышка является клиническим симптомом дыхательной или легочно-сердечной недостаточности. Легочная одышка может быть:

1) инспираторная (с затруднением вдоха);

2) экспираторная (с затруднением выдоха);

3) смешанная.

Все виды легочной одышки свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности.

При инспираторной одышке дыхание у больного с затрудненным вдохом, часто слышимом на расстоянии, сопровождается частыми движениями гортани, втяжением межреберных промежутков, напряжением дыхательной мускулатуры. Резко выраженная инспираторная одышка называется стридор. Инспираторная одышка встречается при туберкулезе гортани, трахеи, крупных бронхов, сдавлении увеличенными лимфоузлами бронхов, закупорке бронхов мокротой, рефлекторном спазме бронхов. В этом случае чаще развивается обструктивный тип дыхательной недостаточности.

При экспираторной одышке дыхание с затрудненным выдохом, по продолжительности превышающим вдох более чем в 1,2 раза. Сила струи выдыхаемого воздуха при этом, как правило, ослаблена. При вдохе часто на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Экспираторная одышка сопровождается включением на вдохе вспомогательной мускулатуры, ритмичным выбуханием межреберных промежутков, над- и подключичных ямок. Одышка может быть постоянного характера при синдроме бронхиальной обструкции или возникать приступообразно при бронхоспатическом синдроме.

Смешанная одышка – дыхание у больного поверхностное, явно ускоренные дыхательные движения, особенно после физической нагрузки, не зависящие от положения тела, с чувством нехватки воздуха. Встречается смешанная одышка при всех заболеваниях с поражением респираторного отдела легочной ткани. Она может быть вызвана уменьшением объема дыхательной поверхности за счет уменьшения воздушности легочной ткани при специфическом туберкулезном воспалении, ателектазе, за счет сдавления легкого скоплением жидкости, воздуха в плевральной полости. В этом случае развивается респираторный тип дыхательной недостаточности.

Степень выраженности одышки при туберкулезе может быть различной. При ограниченных процессах (очаговый туберкулез легких, туберкулема) одышка, как правило, отсутствует, при распространенных, прогрессирующих и осложненных формах (казеозная пневмония, милиарный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез легких, плеврит при значительном и быстром накоплении экссудата) одышка в большинстве случаев выражена. Заметное усиление одышки наблюдается у больных при развитии хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. Одышка так же может быть первым и основным симптомом спонтанного пневмоторакса, ателектаза, тромбоэмболии легочной артерии. При туберкулезном плеврите меняется глубина дыхания - дыхание становится поверхностным и болезненным.

У детей раннего возраста при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов может встречаться затрудненное дыхание - экспираторный стридор, проявляющийся резким шумным выдохом при нормальном вдохе). Его следует отличать от врожденного стридора, который появляется с первых дней жизни ребенка и сопровождается постоянным свистящим шумом при вдохе. При значительном увеличении бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов у детей отмечается одышка в виде «экспираторного пыхтенья».

Боли в грудной клетке. Следует различать боли легочного и внелегочногопроисхождения, исходящие из грудной стенки, сердца, аорты, пищевода, либо ирраидирующие со стороны органов брюшной полости. При туберкулезе легких боль в грудной клетке связана с раздражением рецепторов верхних дыхательных путей, париетальной плевры. Важно отметить, что слизистая оболочка мелких бронхов и легочная паренхима не содержит болевых рецепторов, поэтому при развитии в них патологического процесса боли не возникают.

Плевральные боли при туберкулезе легких возникают вследствие распространения воспалительного процесса с легких на плевру и проецируются на поверхность грудной клетки соответственно локализации туберкулезного процесса, чаще в верхних отделах легких. Боли в большинстве случаев имеют тупой, колющий, ноющий характер, они неинтенсивные, усиливаются при дыхании, кашле, на больном боку, непостоянные. Иногда у больных могут встречаться висцеральные боли (рефлекторные), например, пациент при поступлении жалуется на боли в животе, а при дальнейшем обследовании патологии в органах брюшной полости не выявляется, но при рентгенологическом обследовании выявляются изменения в легких. При сухом плеврите боли чаще односторонние, зависящие от фазы дыхания, усиливающиеся при глубоком вдохе, чихании, иррадиирущие в подложечную область, подреберье, при раздражении диафрагмального нерва - в соответствующую половину шеи и плечо. При компрессии грудной клетки и сближении воспаленных листков плевры боли усиливаются, при ограничении дыхательной подвижности грудной клетки – стихают (симптом Яновского). При накоплении экссудата плевральные боли стихают и вновь появляются по мере рассасывания жидкости. При развитии пневмоторакса возникает внезапная резкая боль, усиливающаяся во время разговора, кашля, не иррадиирущая в левую руку, в отличие от стенокардии и инфаркта миокарда. К болям, не связанным с поражением плевры, относятся боли за грудиной, парастернальные боли, захватывающие грудино-ключичное сочленение и распространяющиеся на переднюю поверхность шеи, носящие порой жгучий характер и встречающиеся при туберкулезе трахеи, бронхов.

При межреберной невралгии боль ограничена ходом межреберного нерва и усиливается при давлении на область межреберного промежутка, при наклоне тела в пораженную сторону в отличие от боли при поражении плевры. При туберкулезном остром перикардите боль носит тупой, непостоянный характер, уменьшается в сидячем положении больного с наклоном вперед, с появлением выпота боль стихает, с его исчезновением - появляется вновь.

При раке легкого боль чаще носит постоянный характер и может постепенно усиливаться.

Кровохарканье, кровотечение. Кровохарканье – это патологическое состояние, характеризующиеся наличием прожилок крови в мокроте. Кровотечение – это выделение чистой крови через верхние дыхательные пути. Если количество крови в мокроте, выделяемой больным за сутки, не превышает 50 мл, то это расценивается как кровохарканье, такому больному показано плановое этиологическое и симптоматическое лечение. Если больной выделяет одномоментно более 50 мл крови, то это расценивается уже как легочное кровотечение. Различают малые легочные кровотечения (до 100 мл), средние (до 500 мл), и большие (более 500 мл крови). Больной с легочным кровотечением уже требует неотложной и скорой помощи. Основными причинами развития легочного кровохарканья, кровотечения при туберкулезе являются:

- нарушение проницаемости сосудистой стенки и диапедез эритроцитов

через эту стенку;

- нарушение целостности сосудов вследствие аррозии легочных артерий и

вен, разрыва ветвей бронхиальных артерий и артериовенозных аневризм;

- гипертензия в малом круге кровообращения;

- нарушения в системе свертывания крови и фибринолиза.

Предрасполагают к легочному кровохарканью и кровотечению сильный кашель, физическое напряжение, избыточная инсоляция, отрицательные эмоции и другие факторы. Наиболее часто легочное кровохарканье и легочное кровотечение встречаются при деструктивных формах туберкулеза (инфильтративном туберкулезе легких, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких). В большинстве случаев кровотечение в легких возникает из системы бронхиальных артерий (большой круг кровообращения). В 10-15% случаев легочное кровотечение является непосредственной причиной смерти. Важно отметить, что кровохарканье у детей встречается редко, преимущественно у старших школьников и подростков при деструктивных формах туберкулеза.

При туберкулезе легких с кашлем отхаркивается светло-красная, непенистая, почти несвертывающаяся кровь. При инфаркте легкого чаще вначале появляется боль в груди, затем повышается температура и возникает кровохарканье, при этом мокрота вначале может иметь вид малинного желе преходящего характера. При злокачественных опухолях легких, бронхов мокрота также имеет вид малинного желе, но более длительно сохраняется. При бронхоэктазах кровохарканье наблюдается в виде отдельных прожилок крови, реже сгустков. При крупозной пневмонии в фазе красного опеченения отмечается кровохарканье в виде «ржавой мокроты». При застое кровив легких, вызванном левожелудочковой недостаточностью, возможно кровохарканье «ржавой мокротой», так же как при крупозной пневмонии, но выделяющейся при физической нагрузке или в ночные часы, сопровождающейся признаками нарастающей левожелудочковой недостаточности. При гангрене, абсцессе легких мокрота желто-коричневая, зловонная. При остром отеке легких сердечного происхождения клокочущее дыхание сопровождается выделением розовой пены изо рта. Может встречаться кровохарканье и при тромбоэмболии легочной артерии. Оно возникает внезапно у лиц с повышенным риском развития тромбоэмболии легочной артерии: пожилой возраст, в анамнезе - варикозная болезнь, мерцательная аритмия, бактериальный эндокардит, пристеночный тромбоэндокардит, гиперкоогуляция крови любого генеза; часто характеризуется присутствием в мокроте сгустков крови вследствие повышенной склонности к тромбообразованию.

Поиск по сайту: