ТРЕБОВАНИЯ К КЛИНИЧЕСКОМУ ДИАГНОЗУ

В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу:

— правильность

— своевременность

— обоснованность

— полнота

— логичность построения

— соответствие принятым классификационным подходам.

Правильность диагноза определяется, прежде всего, точнос­тью отражения сути заболевания. Так, если у больного причи­ной артериальной гипертензии является гиперальдостеронизм вследствие аденомы надпочечников, то диагноз гипертонической болезни будет не верным. Следует сформулировать диагноз так: Аденома коры надпочечников. Первичный гиперальдостеронизм. Вторичная артериальная гипертензия. В противном случае, при использовании термина гипертоническая болезнь, из диагноза ускользает симптоматический характер гипертензии и подчерки­вается эссенциальный, то есть неопределенность генеза.

Своевременным считают диагноз, который установлен в срок, необходимый для определения правильного выбора эффективно­го лечения. Диагноз, поставленный сразу же после осмотра па­циента, может быть предварительным.

Предварительный диагноз — это рабочая гипотеза. Она должна быть обязательно проверена и подтверждена результата­ми обследования (так называемый эвристический подход). При положительных диагностических тестах диагноз принимают, при отсутствии таковых — проводят скрупулезный анализ всех данных, обсуждение альтернативных версий, в ходе чего воз­можно формирование новой диагностической гипотезы. Таким образом, предварительный диагноз уточняют и сменяют его на клинический диагноз. Согласно принятым правилам, клиничес­кий диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В ряде слу­чаев, при диагностически сложной ситуации, допустимо, что в течение какого-то времени он является «рабочим». При

Общие положения формулировки диагноза

невозможности постановки нозологического диагноза пользуют­ся синдромологическим.

Заключительный диагноз формулируют при получении всех необходимых и достаточных верифицирующих тестов. В нем должны быть четко сформулированы: название заболевания (но­зология) с указанием его характера и тяжести течения, стадии, ведущий синдром, степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или органов). Помимо названия основного заболевания указывают его осложнения, сопутствующие заболе­вания. Все заболевания характеризуют в соответствии с приня­тыми классификационными подходами, что является важным для достижения унифицированности, необходимой для правиль­ного статистического учета. Логическая формулировка диагноза подразумевает изложение этих составляющих диагноза в указан­ной последовательности (п. 2).

Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности, в диагнозе отражается информация об этиологии, патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе.

Заметим, что диагноз, сформулированный в соответствии с вы­шеизложенными требованиями, отражает квалификацию врача. СП. Боткин писал в своих клинических лекциях, что диагноз — это отношение врача к причинам заболевания, проявлениям бо­лезни и дальнейшему ее течению. После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния.

Поиск по сайту: