Примеры формулировки диагноза. Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помо­щью (амбулаторной или стационарной) и по

Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помо­щью (амбулаторной или стационарной) и по поводу которого в течение данного эпизода медицинской помощи, главным обра­зом, проводятся лечебные и диагностические процедуры. Оно может включать несколько нозологических единиц (синдро­мов), которые соотносятся между собой по-разному:

Общие положения формулировки диагноза

комбинируются, сочетаются, конкурируют или относительно не зависят друг от друга.

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание (комбинированное): 1. Ревматический митральный порок сердца: митральный стеноз 3-й степени, мит­ральная недостаточность 1-й степени. 2. Вторичный подострый инфекционный эндокардит митрального клапана (Str. viridans), I стадия, активность 2-й степени.

Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия, постоянная форма. Сердечная недостаточность ПА (ФК III).

Основное заболевание (сочетанное): 1. Гипертоническая бо­лезнь 3-й степени, II стадия, риск IV. 2. Сахарный диабет 2 ти­па¹, стадия субкомпенсации.

Сопутствующее заболевание: Хронический калькулезный холецистит вне обострения.

Основное заболевание (конкурирующие нозологии): 1. ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки лево­го желудочка (дата). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. 2. Язвенная болезнь желудка, стадия обострения.

Осложнения основного заболевания: Отек легких от... (да­та). Желудочное кровотечение от... (дата). Постгеморрагичес­кая анемия.

Следует помнить, что заключительный диагноз в статистиче­ской карте выбывшего из стационара будет кодирован в соответ­ствии с МКБ-10 и являться источником статистической и иной информации, в том числе и для финансирующих медицинское учреждение организаций. Нечеткость и другие погрешности в оформлении диагноза могут повлечь за собой в дальнейшем не­доразумения, штрафные санкции со стороны страховых компа­ний и т.д.

Примеры формулировки диагноза

В истории болезни пациента, госпитализированного с повтор­ным инфарктом миокарда, врачами реанимационного и кардио-

¹ — согласно международным правилам, сахарный диабет второго типа обозначают не римской, а арабской цифрой 2.

Общие положения формулировки диагноза

логического отделений клинический диагноз был сформулиро­ван по-разному. Сравним две формулировки диагноза.

1. Основное заболевание: Повторный инфаркт миокарда, трансмуральный, передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недоста­точность IIА стадии, III ФК (NYHA).

2. Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постин­фарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желу­дочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недостаточ­ность ПА стадии, III ФK (NYHA).

Разница между этими, на первый взгляд, очень схожими ди­агнозами принципиальная. В первом случае заболеванию при­сваивают код I22, соответствующий повторному острому инфарк­ту миокарда. Однако во втором случае вследствие неточной запи­си врача ошибочно может быть использован код I21, предназна­ченный для острого инфаркта миокарда, возникшего в жизни больного впервые; лишь очень опытный статистик обратит вни­мание на указание в диагнозе на постинфарктный кардиосклероз и выберет верный код.

При проведении экспертизы рядом авторов предлагается ис­пользовать следующую шкалу оценки диагноза:

Поиск по сайту: