ОСТРЫЙ МИОКАРДИТ

Код по МКБ: I40

I40.0 Инфекционный миокардит

I40.1 Изолированный миокардит

I40.8 Другие виды острого миокардита

I40.9 Острый миокардит неуточненный
I41*Миокардит при болезнях, классифицированных в других

рубриках

I41.0* Миокардит при бактериальных болезнях, класси­фицированных в других рубриках

I41.1* Миокардит при вирусных болезнях, классифици­рованных в других рубриках

I41.2* Миокардит при других инфекционных и парази­тарных болезнях, классифицированных в других рубриках

I41.8* Миокардит при других болезнях, классифициро­ванных в других рубриках

I51.4 Миокардит неуточненный.

Разделяют: первичный миокардит — вызванный преимуще­ственно острой вирусной инфекцией или обусловленный пост­вирусным аутоиммунным ответом и вторичный миокардит — воспаление в миокарде, вызванное специфическим патогенным фактором (бактерии, риккетсии, лекарства, химические агенты и т.д.).

Морфологическая классификация, разработанная для диагно­стики миокардитов по эндомиокардиальным биоптатам {Даллас­ская классификация, 1986).

При первичной эндомиокардиальной биопсии выявляется:

• миокардит с фиброзом или без него;

• пограничный миокардит (в этом случае возможна повторная биопсия);

• отсутствие миокардита.
70

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

При последующей биопсии можно обнаружить:

• продолжающийся миокардит с фиброзом или без него;

• разрешающийся миокардит с фиброзом или без него;

• разрешившийся миокардит с фиброзом или без него. Количественные морфометрические критерии заключаются в

присутствии более 5 лимфоцитов в поле зрения при увеличении микроскопа в 400 раз.

Согласно так называемому Консенсусу по определению мио­кардита (1999 г.) выделяют:

1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 ин­фильтрирующих лимфоцитов на 1 мм² (главным образом, Т-лим-фоциты CD 45 го или активированные Т-лимфоциты и до 4-х ма­крофагов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Определяется некроз или деге­нерация, учитывается фиброз, наличие которого не обязательно.

2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм² (главным образом, Т-лимфоциты CD 45 го или активированные Т-лимфоциты и до 4-х макрофагов), некроз и дегенерация обычно не выражены, учитывается фиброз.

3. Отсутствие миокардита: не обнаруживаются инфильтри­рующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм².

Оценку степени фиброза проводят следующим образом: 0 — отсутствие фиброза; 1 — начальный фиброз; 2 — умеренный фиброз; 3 — выраженный фиброз.

В ряде случаев рекомендуют провести повторные эндомиокарди-альные биопсии, по результатам которых можно диагностировать:

1. Продолжающийся (персистирующий) миокардит: крите­рии 1 или 2.

2. Разрешающийся (заживающий) миокардит: критерии 1 или 2, но иммунологический процесс менее выражен, чем при первичной биопсии.

3. Разрешившийся (заживший) миокардит: соответствует Далласской классификации. Всем критериям может сопутство­вать или не сопутствовать фиброз.

Классификация миокардитов

(принята на VIII Всесоюзной конференции ревматологов, 1981). I. По этиологии

• Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ECHO, полиомие­лит и др.)

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

• Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф и др.)

• Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф)

• Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку)

• Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихи­неллез)

• Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.)

• Инфекционно-аллергический

• Лекарственный

• Сывороточный

• Нутритивный

• При системных заболеваниях соединительной ткани

• При бронхиальной астме

• При синдроме Лайела

• При синдроме Гудпасчера

• Ожоговый

• Трансплантационный

• Тиреотоксический

• Уремический

• Алкогольный и при других отравлениях.

II. Патогенетические варианты

• Инфекционный и инфекционно-токсический

• Аллергический (иммунологический)

• Токсико-аллергический.

III. Морфологическая характеристика

• Альтернативный (дистрофически-некробиотический)

• Экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):

а) дистрофический

б) воспалительно-инфильтративный

в) смешанный

г) васкулярный.

IV. По распространенности

• Очаговый

• Диффузный.

V. По течению

• Острое

• Абортивное

• Латентное

• Хроническое.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

VI. Клинические варианты

• Малосимптомный

• Псевдокоронарный

• Декомпенсационный

• Аритмический

• Псевдоклапанный

• Тромбоэмболический

• Смешанный.

Критерии диагностики неревматического миокардита

I. Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, РСК, РИГА, ускорение СОЭ, + С-РБ

П. Признаки поражения миокарда.

Большие

— патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяри-зации, нарушения ритма и проводимости);

— повышение в крови кардиоселективных ферментов и бел­ков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т);

— увеличение размеров сердца;

— застойная недостаточность кровообращения;

— кардиогенный шок.
Малые

— тахикардия (иногда брадикардия), ослабление первого то­
на, ритм галопа.

Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествую­щей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками.

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Острый гриппозный миокардит, лег­кая форма. Осложнения: Суправентрикулярная экстрасистолия. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени.

Код заболевания I 40.0

Основное заболевание: Инфекционный миокардит, тяжелая форма, подострое течение. Осложнения: Желудочковая экстра­систолия, III по Лауну. СН IIА (ФК III).

Код заболевания I 40

Обратим внимание: в МКБ-10 нет термина «постмиокарди-тический кардиосклероз»; код, который может быть применен в этих случаях, — I 51.4, обозначающий миокардит неуточненный.

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы 2.10. КАРДИОМИОПАТИИ

Код по МКБ: I42

I42.0 Дилатационная кардиомиопатия

I42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопа­
тия (гипертрофический субаортальный стеноз)

I42.2 Другая гипертрофическая кардиомиопатия

I42.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь
(эндомиокардиальный тропический фиброз, эндо­
кардит Леффлера)

I42.4 Эндокардиальный фиброэластоз (врожденная кар­
диомиопатия)

I42.5 Другая рестриктивная кардиомиопатия

I42.6 Алкогольная кардиомиопатия

I42.7 Кардиомиопатия, обусловленная воздействием ле­
карственных средств и других внешних факторов

I42.8 Другие кардиомиопатии

I42.9 Кардиомиопатия неуточненная

I43* Кардиомиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках

I43.0* Кардиомиопатия при инфекционных и паразитар­ных болезнях, классифицированных в других ру­бриках I43.1* Кардиомиопатия при метаболических нарушениях I43.2* Кардиомиопатия при расстройствах питания I43* Кардиомиопатия при болезнях, классифицирован­ных в других рубриках.

Классификация кардиомиопатии (ВОЗ, 1996) Первичные:

1. Дилатационная кардиомиопатия

2. Гипертрофическая кардиомиопатия

3. Рестриктивная кардиомиопатия (табл. 31)

4. Аритмогенная правожелудочковая дисплазия

5. Неклассифицируемая кардиомиопатия Специфические:

Ишемическая кардиомиопатия

Кардиомиопатия при клапанных заболеваниях сердца Гипертензивная кардиомиопатия

Кардиомиопатия при воспалительных заболеваниях сердца Метаболическая кардиомиопатия 74

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Кардиомиопатия при системных заболеваниях

Кардиомиопатия при мышечных дистрофиях

Кардиомиопатия при нейромышечных заболеваниях

Кардиомиопатия при гиперчувствительности и токсических

реакциях

Перипортальная кардиомиопатия.

Дилатационную кардиомиопатию диагностируют при нали­чии дилатации и снижения систолической сократительной функ­ции левого или обоих желудочков, симптомов застойной сердеч­ной недостаточности в отсутствие данных о специфической при­чине, вызывавшей эти изменения (алкоголь, инфаркт миокарда, порок сердца, миокардит и др.).

Неклассифицируемая кардиомиопатия отличается от дилата-ционной тем, что размеры желудочков сердца нормальные или незначительно расширены; при этом выявляются снижение сис­толической сократительной функции сердца, симптомы застой­ной сердечной недостаточности и отсутствие данных о специфи­ческой причине.

Гипертрофическую кардиомиопатию диагностируют при на­личии выраженной гипертрофии миокарда в отсутствие специ­фической причины, вызывающей эти изменения (артериальная гипертензия, порок сердца и др.).

Клинико-морфологические формы гипертрофической кар­диомиопатии

1. Симметричные (симметрическая концентрическая гипер­трофия миокарда).

2. Асимметричные (гипертрофия межжелудочковой перего­родки или верхушки).

3. Диффузные и локальные формы (диффузная — гипертро­фия переднебоковой стенки левого желудочка и передневерхней части межжелудочковой перегородки — это идиопатический ги­пертрофический субаортальный стеноз: локальная — гипертро­фия межжелудочковой перегородки).

Патофизиологические формы гипертрофической кардиомио­патии

1) обструктивная

2) необструктивная.

Первичная рестриктивная кардиомиопатия характеризует­ся выраженной ригидностью желудочка(ов), следствием чего яв-

Формулировка диагнозов при отдельных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

ляется нарушение диастолической функции, при отсутствии дру­гих инфильтративных заболеваний миокарда, вызывающих рес-триктивные изменения.

Таблица 31. Заболевания сердца, вызывающие рестриктивные изменения

(Wynne J., Braunwald E., 2005)

Миокардиальные

Неинфильтративные Идиопатическая

Семейная

Гипертрофическая кардиомиопатия

Склеродермия

Pseudoxanthoma elasticum

Диабетическая кардиопатия
Инфильтративные Амилоидоз

Саркоидоз

Болезнь Гоше

Болезнь Гурлер

Жировая инфильтрация
Болезни накопления Гемохроматоз

Болезнь Фабри

Гликогеновые болезни

Эндомиокардиальные Эндомиокардиальный фиброз

Гиперэозинофильный синдром Карциноидная болезнь сердца Метастазы опухолей Лучевое поражение Антрациклиновое поражение

Лекарственные средства, вызывающие фиброз эндокарда (серотонин, метилсергрид, эрготамин, ртуть и др.)

Аритмогенная правожелубочковая дисплазия. Диагноз ста­вится при наличии дилатации и снижения систолической сокра­тительной функции правого желудочка (редко — обоих желудоч­ков) и желудочковых тахиаритмий, исходящих из правого желу­дочка.

Поиск по сайту: