Кондрашенко В. Т. и др

К 64 Общая психотерапия: Рук. для врачей/ В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской, С. А. Игумнов. — 4-е изд., перераб. и доп. — Мн.: Выш. шк., 1999. — 524 с.

ISBN 985-06-0522-7.

В книге подробно изложены основные методы современной психотерапии и их теоретические основы, определено место психотерапии в комплексном лечении различных заболеваний. Впервые в отечественной литературе рассматриваются методы недирективной психотерапии, наиболее распространенные в зарубежной практике. Особое внимание уделено этическим проблемам взаимоотношений врача и пациента.

Третье издание книги вышло в 1998 г. В четвертое издание включен раздел, посвященный особенностям детской и подро­стковой психотерапии.

Предназначается широкому кругу врачей лечебных специ­альностей, преподавателям и студентам мединститутов, руко­водителям здравоохранения. Книга окажет неоценимую услугу психологам, социологам, педагогам, препринимателям, поли­тикам и всем тем, кто интересуется вопросами регуляции соб­ственных психических процессов и межличностных отноше­ний.

УДК 615. 851 (083. 13) ББК 53. 57

ISBN 985-06-0522-7

В. Т. Кондрашенко, Д. И. Донской, С. А. Игумнов. Дополнения, 1999 Издательство «Вышэйшая школа», 1999

Номер страницы вверху

ПРЕДИСЛОВИЕ

Приятно писать предисловие к хорошей и нужной книге. За неполные шесть лет книга переиздается в четвертый раз — это говорит само за себя.

В начале 90-х годов в отечественной психотера­певтической литературе образовался вакуум, осо­бенно психоаналитической, недирективной психоте­рапии. Все, что опубликовано на эту тему за последние несколько десятилетий, представлено с по­зиций воинствующего материализма как «крити­ческие анализы зарубежной психологии и психо­терапии», а поэтому устарело. Многие методы и це­лые направления, ориентированные на аналити­ческую психотерапию, за последние 50-60 лет вообще не публиковались. В таком состоянии, хромая на одну ногу, психотерапия не могла успешно раз­виваться дальше.

Представленная авторами книга в определенной мере заполняет этот вакуум. Поэтому не случайно в книге, особенно в первых ее изданиях, широко ис­пользованы такие, ставшие уже классическими за рубежом, но не известные отечественному чита­телю, источники, как «Личность и личностный рост» Д. Фрейдимена и Р. Фрейгера, «Групповая психотерапия» К. Рудестама, «Практика и техника психоанализа» Р. Гринсона и многие другие. Зна­чительная часть этих работ не переведена на рус­ский язык и по сей день.

В книге много внимания уделяется Зигмунду Фрейду, Карлу Юнгу, Альфреду Адлеру, Вильгель­му Райху, Фредерику Перлсу, Карлу Роджерсу и другим «западным» классикам психоаналитической, гуманистической и недирективной психотера­пии, но это не означает, что авторы книги отошли от материалистических позиций и игнорируют заслуги отечественных ученых, таких как И. М. Сеченов, И. П. Павлов, В. М. Бехтерев. Наоборот, большая заслуга авторов книги как раз и заключа­ется в сближении двух, казалось бы противополож­ных друг другу, теорий (психоанализ Фрейда и нейродинамическая теория Павлова), и тем самым только заполняются пробелы в наших знаниях.

Практика показывает, что звания психотерапии необходимы сейчас не только врачам, традиционно занимающимся психотерапией (психиатры, нарко­логи), но и врачам-интернистам, организаторам здра­воохранения, психологам, в первую очередь меди­цинским и социальным, студентам медицинских и других вузов.

Чем объясняется столь возросший интерес к ос­вещаемым в книге проблемам? С несомненностью можно утверждать, что психическая деятельность человека — одна из сложнейших областей не толь­ко медицины. Существующие многообразные пси­хотерапевтические способы воздействия на лич­ность, психику и организм человека в целом отра­жают сложность и многообразие его функциониро­вания. Психотерапия является не только лечебным фактором, но способствует познанию человеческой психики, и это привлекает к данному исследова­нию, помимо врачей, людей самых различных ин­тересов и профессий. Привлекательно для читателя и то, что в книге содержится обширная информа­ция, разбросанная по узким литературным источ­никам и часто не переведенная на русский язык, так что с ней трудно познакомиться самостоятель­но. Приводятся сведения по истории возникновения отдельных методов психотерапии, интересные фак­ты из жизни и деятельности их авторов, сыгравшие роль в формировании психотерапевтических пози­ций, теоретических основ отдельных методов пси­хотерапии и практических подходов.

Авторами проделан огромный труд. Изучена, проанализирована, синтезирована необъятная лите­ратура по психотерапии и смежным дисциплинам. В этом отношении книга уникальна.

Книга лишена односторонности подобных работ, издававшихся у нас ранее. Десятилетиями наша оте­чественная литература сводилась главным образом к описанию различных вариантов гипносуггестивной терапии. Воинственно отвергалось все, что было свя­зано с психоаналитическим пониманием психиче­ской деятельности. Пришло время наверстывать упущенное и обратиться к психоанализу, недирективной психотерапии, трансакционному анализу, нейролингвистическому программированию, гештальт-терапии и т. д.

Причина интереса к работе кроется еще и в том, что психотерапия перестает быть просто модой и становится всевозрастающей потребностью. Спо­собствуют этому дальнейшее изучение сложных взаимоотношений психического и соматического, новые достижения в области психосоматической медицины и тот факт, что большинство современ­ных заболеваний человека имеет мультифакториальную этиологию и сложный патогенез. Обязательными, а часто ведущими факторами в их возникновении и развитии являются психотравмы и лич­ностные особенности. Эффективное лечение таких заболеваний невозможно без психотерапии. Хорошими примерами являются сосудистая патология (гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), язвы и дискинезии желудочно-кишечного тракта и т. д. При психогенных заболеваниях, таких как невро­зы, психотерапия может быть ведущим методом ле­чения.

Способствуют интересу к психотерапии и новые знания в области медицинской психологии, помо­гающие оценить особенности личности больного че­ловека и оказывать на него психотерапевтическое воздействие, формировать правильное отношение к своему заболеванию, психологическую адаптацию к ее последствиям. Немаловажную роль играет и очевидный патоморфоз соматических и психических заболеваний. Тенденция к увеличению невротичес­кой симптоматики при соматических болезнях и соматизация психической патологии определили появление в медицине таких терминов, как соматизированные и соматоформные психические расстройства. Больные с такими расстройствами редко обращаются к психиатрам, лечатся у врачей любых специальностей. Все это ведет к тому, что врачи-интернисты испытывают всевозрастающую по­требность в знании психотерапии и умении пользоваться отдельными ее приемами и методиками.

Помимо всего перечисленного, книга воспол­няет серьезный пробел в образовании студентов-медиков отечественных вузов, в программах которых на изучение психики больного человека, психоте­рапии выделяется неоправданно мало учебного вре­мени.

Представляемая вниманию читателя книга су­щественно отличается от предыдущего издания.

Авторы полностью заменили одну из трех частей книги. Часть III в 3-м издании называлась «Парапсихология и современное естествознание». Мате­риал, изложенный в этой части книги (особенно в первых ее изданиях), был, несомненно, нужен, так как помогал врачам грамотно бороться с различ­ного рода колдунами, мистификаторами, а то и просто с шарлатанами. Эта тема актуальна и по сей день, но апогей борьбы с псевдопарапсихологами, как нам кажется, остался уже позади.

Более актуальной стала тема детской и под­ростковой психотерапии. Именно так и называется третья часть настоящей книги: «Особенности дет­ской и подростковой психотерапии». В этом разделе детально изложен ряд практических методик, дают­ся основные направления и принципиальные под­ходы к этой проблеме. Раздел, написанный опыт­ным детским психотерапевтом кандидатом меди­цинских наук, заведующим курсом детской психи­атрии и психотерапии при кафедре психотерапии БелГИУВ С. А. Игумновым, несомненно, нуждается еще в дальнейшей разработке и может вылиться в отдельную монографию, так необходимую сейчас практическим врачам.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии Минского государственного медицинского института Г. Г. Сорокина

Психотерапия — система лечебного воздействия на психику, а через психи­ку — на весь организм и поведение больного.

Принято различать понятие психотерапия в узко медицинском смысле как метод лечения (подобно физиотерапии, лечебной физкультуре) и в более широком, вклю­чающем в себя организацию труда и быта, профилактику психотравмирующих факторов и т. п. В таком случае психотерапия тесно связана с такими понятиями, как психогигиена и психопрофилактика.

Психотерапия является специфическим методом лечения, так как лечебный эффект здесь достигается не физическими или фармакологическими свойствами ле­чебного фактора, а той информацией и эмоциональным зарядом, которые она в себе несет (Свядощ, 1969). Речь идет именно о специфическом, психическом воздействии на человека, ибо лечебный эффект могут оказывать и нейролептики, и инсулин, и тепло или магнитное поле.

Психотерапия может применяться как самостоятель­но, так и в комплексе с другими методами лечения. Талантливые клиницисты всегда использовали технику психотерапии при лечении соматических заболеваний, поэтому одни и те же лекарства, чудодейственные в их руках, теряли свое целебное свойство в руках других врачей.

Психотерапия может осуществляться при непосредст­венном контакте врача с пациентом или опосредованно:

с помощью звукозаписи, радио, телефона, телевидения, кино, посредством печатного слова, музыки, картин...

В принципе, могут быть созданы психотерапевтиче­ские автоматы или технические устройства, которые смо­гут вводить нужную информацию непосредственно в мозг, минуя анализаторы, но, как показывает опыт, наиболее эффективным психотерапевтическим воздействием обла-

дает живое слово и непосредственное общение врача с больным.

Общепринятой классификации методов психотерапии в настоящее время не существует. Следует различать методы и формы (техники) психотерапии.

Под методом понимается общий принцип лечения, вытекающий из понятия сущности (патогенеза) заболева­ния. Так, например, понятие невроза как заблуждения ума, ошибочного мышления породило метод рациональной психотерапии (Дюбуа). Представление о неврозе как о расстройстве, вызванном застреванием в бессознатель­ной сфере аффекта, пережитого в прошлом, вызвало к жизни метод катарсиса, а понимание невроза как прояв­ления вытесненного в бессознательное инфантильно-сексуального влечения породило психоанализ (Фрейд).

Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Так, например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы с больным, в форме беседы с группой или в форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Психоанализ применяется в форме наблю­дения потока свободных ассоциаций, исследования ассо­циаций, анализа сновидений, в форме ассоциативного эксперимента и т. д.

Одна и та же форма психотерапевтического воздействия может служить различным методическим установ­кам. Так, гипноз может быть использован и с целью внушения, и с целью катарсиса.

Комплекс различных методов психотерапии, объеди­ненных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему, или направление, психотерапии. При­нято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода — различные методики и приемы.

В настоящее время наибольшее распространение по­лучили три психотерапевтических направления: 1) пси­хоаналитическое; 2) бихевиористское; 3) экзистенциально-гуманистическое (недирективная психотерапия, гештальт-терапия и др.).

В отечественной психотерапии в последние годы пре­обладают следующие основные направления: суггестив-

ное (внушение в гипнозе и др.), реконструктивное (лич-ностно-ориентированное) и условно-рефлекторное.

Существует практически необозримое количество классификаций психотерапевтических методов лечения. Одна из них, разработанная И. 3. Вельвовским и соавт. (1984), приводится ниже в некотором сокращении.

1. Психотерапия в естественном состоянии бодрство­вания (рассудочно-ассоциативные формы и приемы; эмо-ционально-питиетивные и игровые методы; тренировочно-волевые формы; суггестивные формы).

2. Психотерапия в особых состояниях высших отделов головного мозга (гипноз-отдых по К. К. Платонову; вну­шение в гипнозе; постгипнотическое внушение; различ­ные формы аутогипноприемов; методы аутогенной тре­нировки; релаксация по Джекобсону; наркогипноз; гипносуггестия при электросне и др.).

3. Психотерапия при стрессе, вызванном: а) психиче­ским путем — испугом, острым положительным или отрицательным переживанием; б) фармакологическими (никотиновая кислота и др.) или болевыми (долорин и др.) агентами; в) физическими агентами (прижигание термокаутером); г) «нападением врасплох», посредством эфирной маски по А. М. Свядощу, усиленным гиперпноэ по И. 3. Вельвовскому и И. М Гуревичу.

Из всего многообразия методов психотерапии у нас в республике сейчас наиболее распространены следующие:

1) суггестивная психотерапия (внушение в состоянии бодрствования, естественного сна, гипноза, эмоциональ­но-стрессовая психотерапия, наркопсихотерапия); 2) са­мовнушение (аутогенная тренировка, метод Куэ, метод Джекобсона); 3) рациональная психотерапия; 4) группо­вая психотерапия; 5) поведенческая психотерапия; 6) се­мейная психотерапия. Все чаще применяются психоанализ, трансактный анализ, гештальт-терапия и др.

Внутри каждого из этих методов существуют десятки, а то и сотни методик, которые, по меткому выражению Шкоды, не столько отличаются оригинальностью, сколь­ко являются «мечтой каждого честолюбивого психотера­певта внести свой вклад в историю психотерапии».

Систематизируют психотерапию по характеру воздей­ствия (прямая — косвенная); по этиопатогенетическому принципу (каузальная — симптоматическая); по цели

воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая); по участию в ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная); по виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, обучающая, тренирующая); по источни­ку воздействия (гетерогенная, аутогенная); по направлен­ности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная); по тактике врача (выборочная, комбинированная или комп­лексная); по числу лиц, с которыми работает врач (инди­видуальная, коллективная, групповая), и т. д.

Существует классификация принципов выбора метода психотерапии в зависимости от заболевания (Strotzka, 1986): 1) при острой истерической симптоматике предпо­чтительна суггестия; 2) при вегетативных нарушениях — аутогенная тренировка; 3) при жизненных трудностях — «разговорная» терапия; 4) при фобиях — поведенческая терапия; 5) при характерологических нарушениях — гештальт-терапия, психодрама; 6) при расстройствах, связанных с семейными проблемами, — семейная психо­терапия; 7) при комплексных расстройствах с наличием предшествующего предрасположения — глубинно-психологические методы.

Психотерапия давно уже вышла за пределы психиат­рии, невропатологии, в недрах которых она зародилась. Сейчас она широко применяется в наркологии, терапии, особенно при так называемых психосоматических заболеваниях, в акушерстве, дерматологии, педиатрии, стома­тологии, хирургии и т. д.

Происходит экспансия психотерапии во «внеклиниче-скую» сферу (реадаптация, кабинеты социально-психологической помощи, кабинеты семейных отношений). До­вольно широко используются сейчас отдельные методы психотерапии (эмоционально-психологическая разгруз­ка, психорегуляция, аутогенная тренировка) в спорте, на производстве, при подготовке космонавтов и членов экс­педиций. Более того, многие методы психического воз­действия давно используются служителями религии, в политике и экономике (реклама) и т. д.

Психотерапия сейчас стоит на стыке многих наук, прежде всего психологии, медицины, физиологии, фило­софии, лингвистики, социологии, и в то же время все более отчетливо формируется в специальную область зна-

ний, где практические навыки и их использование с лечебной целью несомненно опережают фундаменталь­ные исследования по их обоснованию, другими словами, где теория уже давно в долгу у практики.

Психотерапия располагает большим набором лечеб­ных методик, применяемых в различных областях меди­цины. Это важный инструмент лечения, однако совокуп­ность методик еще нельзя назвать психотерапией, так же как набор даже самых сложных хирургических операций еще не есть хирургия. Чтобы стать психотерапевтом, мало освоить многочисленные методические приемы (их сейчас более 3000); нужно научиться применять их осмысленно, а для этого важно понимать механизмы их лечебного воздействия, знать показания и противопоказания к их применению. Иными словами, нужно знать теоретиче­скую основу психотерапии. Без этого психотерапевт, как и любой врач, становится ремесленником.

Отечественная психотерапия с начала своего зарожде­ния (середина 20-х годов) развивалась однобоко. Наши ученые, особенно гипнологи и физиологи, много сделали на пути изучения механизмов внушения, гипноза. Но, став материалистами, мы «выбросили на помойку» все, что так или иначе несло в себе идеалистические начала, в том числе и учение о психоанализе, гештальт-терапию, психотерапию, центрированную на сознании, и т. д. В итоге в некоторых аспектах психотерапии, например в гипнологии, по сравнению с зарубежными психотерапев­тами мы продвинулись дальше, а в других, особенно в части недирективных методов, несомненно отстали.

Было бы неверно думать, что две трети психотерапев­тов Канады или Америки заблуждаются, а мы безогово­рочно правы. Необходимо искать точки соприкосновения. А для этого требуется глубокое исследование теоретиче­ской базы зарубежной психологии и психотерапии. Иначе мы просто не поймем сущности многих зарубежных пси­хотерапевтических методик, которые до сего дня чаще всего просто механически копируются.

И еще один вопрос, непосредственно связанный с предыдущим. Психотерапия не может и не должна стоять вне клиники, а психотерапевт должен быть прежде всего грамотным клиницистом. Наметилась тенденция на вы­деление так называемых «диагностических» (рентгеноло-

гия, функциональная диагностика) или лечебных (физиотерапия, рефлексотерапия) дисциплин. Это неверно по своей сути. Трудно представить себе кардиолога, не зна­ющего ЭКГ, но еще труднее — врача, знающего ЭКГ, но не знакомого с кардиологией. Раньше психотерапией занимались в основном невропатологи и психиатры. Это было так же естественно, как умение современного пси­хиатра проводить инсулин-шоковую терапию. Никто не выделяет инсулинологов. Сейчас психотерапия вышла за рамки психиатрии и невропатологии, но это не означает, что психиатр и невропатолог, равно как и всякий другой специалист, не должен владеть методами психотерапев­тического лечения. Идеально, когда психотерапией зани­мается клиницист. Но в тех случаях, когда психотерапевт практикует самостоятельно, он обязан знать те заболева­ния, которые лечит. Прежде чем начать лечение, он должен уметь правильно установить диагноз» четко опре­делить показания и противопоказания к психотерапевти­ческому лечению, предвидеть возможные осложнения, грамотно выбрать именно тот метод психотерапии, который «вписывается» в комплексное лечение данного кон­кретного заболевания.

Всякий ли врач может стать психотерапевтом? В прин­ципе — да. Тем не менее влияние роли личности психо­терапевта на эффективность лечения несомненна. Речь идет не о каких-то сверхъестественных мистических спо­собностях. Под особенностями личности, отличающими хорошего психотерапевта от плохого, подразумеваются такие качества, как эмпатия, сердечность, теплота и доброта в общении с окружающими, внимание, умение понять пациента и, несомненно, артистичность.

Психотерапевтическое влияние одного человека на другого многие считают искусством. И в этом есть доля истины. Иногда говорят о врожденном психотерапевтиче­ском таланте, и это тоже верно. Однако нельзя противо­поставлять искусство науке, а врожденные способности психотерапевта — знанию и умению. Чтобы стать хоро­шим психотерапевтом, мало обладать нужными личност­ными особенностями и врожденными качествами — не­обходимо уметь развить их в себе и научиться ими пользоваться. Последнее определяется многими обстоя­тельствами.

Во-первых, психотерапия, как уже говорилось, стоит на стыке различных областей знаний: медицины, психо­логии, социологии, философии, а это требует от специа­листа большого кругозора и глубоких знаний.

Во-вторых, психотерапия — это специфический ме­тод лечения, состоящий из практических, подчас очень трудоемких методик, а это требует от врача при их освоении и проведении умения, терпения и трудо­любия.

В-третьих, психотерапия — очень трудная специальность, требующая от врача постоянного эмоционального напряжения и полной самоотдачи.

Психотерапия, уровень ее развития тесно связаны с уровнем культуры общества, с его обычаями, усло­виями труда и т. д. Там, где уровень культуры высокий, психотерапия развивается быстро и воспри­нимается как наука. В странах малоразвитых, с низким культурным уровнем психотерапевтические ри­туалы окружаются мистикой, становятся орудием религии или шаманов.

Культурный уровень общества и особенности культу­ры и быта народов накладывают отпечаток и на особен­ности психотерапевтических методов и приемов. Многие восточные методики, связанные с йогой, буддизмом* су­физмом, у нас просто не будут «работать».

Хотелось бы уберечь начинающих психотерапевтов еще от ряда психологических трудностей, которых можно избежать. Некоторые врачи, начиная свою психотерапев­тическую практику, ожидают от психотерапии чуда, склонны видеть в ней панацею от всех заболеваний. И когда оказывается, что никакого чуда в психотерапии нет, а есть только кропотливый и очень тяжелый труд, они быстро разочаровываются.

Психотерапия зиждется на методах лечения, освоение которых требует кропотливого труда и длительного вре­мени. Освоить их за 3—4 месяца невозможно. Нужны годы изнуряющего труда, чтобы придать работе ту лег­кость и эффективность, которую мы иногда наблюдаем у опытного психотерапевта. Психотерапевт, выражаясь об­разно, должен перекопать горы песка, чтобы найти ту унцию золота, которая определяет смысл и успех его работы.

Не нужно обещать чуда и своим пациентам. «Торговцы надеждой» никогда не приносили пользы ни психотера­пии, ни больным.

Долгие годы, по крайней мере последние 50—60 лет, мы воспринимали нашу отечественную психотерапию как различные варианты гипносуггестивной терапии. Тут у нас сформировались свои понятия, своя терминология. Оказалось, что внушение и гипноз — это еще не вся психотерапия. Сейчас мы судорожно наверстываем упу­щенное. Настала пора заново знакомиться с психоанали­зом, недирективной психотерапией, разговорной психо­терапией, гештальт-терапией, осваивать трансактный анализ и т. д. На первых порах эти новые понятия и термины «режут слух», раздражают, воспринимаются негативно. Куда легче и спокойнее оперировать такими привычными понятиями, как процессы торможения и раздражения, застойные очаги возбуждения, доминанта. «сторожевой пункт». Значительно труднее, подчас с от­рицательной эмоциональной окраской, воспринимаются термины: сопротивление, трансверс, рабочий альянс, пси­хоаналитическая ситуация или такие понятия, как кол­лективное бессознательное, архетипы, анима и анимус и т. п. Любая непривычная, новая информация (психологи это знают) сначала воспринимается в «штыки» и лишь потом, при выработке нужных знаний и ассоциаций, усвоении необходимой лексики приводит к пониманию и удовлетворению. Поэтому еще один совет начинающим психотерапевтам: наберитесь терпения и не спешите с

выводами.

Вероятно, следует согласиться с мнением Б. Д. Карвасарского (1985), что ни в одной другой области медицины этические проблемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии.

Уже при первой встрече психотерапевта с пациентом встает вопрос о согласии больного на проведение курса психотерапии. При этом непременным условием является позитивное отношение больного к лечению. Поэтому пси­хотерапию не назначают, как пилюли или физиопроце­дуры, — о ее целесообразности договариваются.

Эффективность психотерапевтического лечения зави­сит от взаимоотношений врача и пациента, от психотера­певтического альянса. Правильно построенные взаимоот-

ношения врач — больной зависят от многих факторов, среди которых не последнее место занимают опыт и искусство врача. То, что может себе позволить в общении с больным один врач, не может другой. Пожилой и опытный психотерапевт ведет себя иногда резко, нарочи­то грубо, но это не обижает, а, наоборот, успокаивает больного; молодой врач должен выбрать иную, более мягкую форму общения с больным. Следует помнить, что за внешней строгостью врача пациент всегда должен чувствовать тепло любви к себе, сопереживание, желание помочь. Пациент может простить врачу многое, но никог­да не прощает равнодушия.

Не менее опасна для начинающего психотерапевта и чрезмерная самоуверенность. Уверенность в своих силах и в успехе лечения — это одно, а самоуверенность, да еще замешанная на недостаточной профессиональной грамот­ности, — совсем другое. Психотерапевт, знающий все и умеющий лечить все, так же опасен для больного, как и врач равнодушный.

От психотерапевта требуются высокая культура, поря­дочность и принципиальность. Эти качества вызывают у больного уважение и доверие к врачу, а это уже половина успеха в лечении. И, наоборот, если врач не блещет интеллектом, небрежно одет, корыстен, от него разит табаком или перегаром, он не может рассчитывать на психотерапевтический успех.

Большое значение для психотерапевта имеет культура речи. Речь врача должна быть грамматически правиль­ной, свободной от всяких вульгарных оборотов, от непо­нятных больному терминов.

Врач-психотерапевт должен уметь не только просто и убедительно говорить, но внимательно и терпеливо слу­шать. Выслушать больного неврозом — значит уже облег­чить его состояние.

На общение врача с больным накладывает отпечаток и характер заболевания пациента. Если по отношению к истерику или алкоголику иногда дозволена резкость и строгость, то психастеники или сенситивы всегда лучше реагируют на мягкость, понимание, тепло и тяжело пере­носят грубость и неделикатность.

К сожалению, в наш век стремительного технического прогресса, рационализма, социальных и экономических

преобразований сохранить свою духовность, которая «поднимает больных с постели», врачу очень трудно, и это еще более повышает степень его требовательности к себе.

В нашей стране быть хорошим врачом очень непросто. На подготовку врача уходит 7800 часов, из них процентов 97 — на изучение тела и заболеваний отдельных органов и лишь 3 процента — на психологию, этику и деонтоло­гию. Иными словами, налицо ветеринарный подход к подготовке врача. И это средневековое мышление тянется от Парацельса. Именно он 25 июня 1527 г. публично сжег книги Гиппократа, Галена, Авиценны, назвав их самих «великими шарлатанами», учившими, что врач должен хорошо знать не только то, что действует на человека, но и те внутренние природные силы в самом организме, которые воспринимают это воздействие. «Не верьте им, — восклицал Парацельс перед изумленными студен­тами, — ибо болезнь — сорняк, который нужно найти и вырвать с корнем». Так начались поиски «сорняка», которые спустя 200 лет вылились в локальные теории медицины. Нынешний врач многое знает о клетках, ор­ганах, тканях и почти ничего — о человеке. Чрезмерная вера в лабораторно-инструментальный метод исследова­ния привела к тому, что анализ мочи изучается глубже, чем сам больной... Не менее 50 процентов из тех, кто обращается в поликлиники и стационары с соматически­ми жалобами (по поводу заболеваний внутренних орга­нов), по существу практически здоровые люди, нуждаю­щиеся лишь в коррекции эмоционального состояния.

Психотерапевту необходимо знать не только клинику заболевания, которое он лечит, но в еще большей мере — психологию больного человека.

Больной неврозом с трудом признает психогенный характер своего заболевания. В социальном плане для него более престижна биологическая, органическая осно­ва болезни. Диагноз «последствия перенесенной нейроинфекции» или «последствия травмы мозга» всегда более приемлем для больного, чем «невроз», «невротическое развитие» и т. п. Вольной терпимо относится к диагнозу «истерический невроз» и уж совсем негативно — к таким диагнозам, как «психопатия», «алкоголизм» или «ши­зофрения».

Больные с пограничными нервно-психическими рас­стройствами к психиатру идут неохотно: в определенной мере это относится и к психотерапевту, особенно если он работает на базе психиатрического лечебного учрежде­ния.

Пациент всегда ждет от психотерапевта чуда. Автори­тет врача, или, как говорил А. А. Портнов, «ореол, которым окружено его имя», несомненно является важ­ным фактором, влияющим на эффективность психотера­певтического лечения. Но этим фактором нужно пользо­ваться умело.

В погоне за легким и быстрым успехом психотерапевт может незаметно скатиться до уровня знахаря или эст­радного артиста. Таких психотерапевтов, которые с лег­костью обещают вылечить СПИД, рак, болезнь Литтла или лучевую болезнь, еще Проспер Мериме называл «торговцами надеждой».

Такая постановка вопроса совсем не означает, что психотерапевт не должен участвовать в лечении тяжелых органических и психических заболеваний. Психотерапев­тически можно снять невротическое наслоение, наруше­ние сна у больного раком, эмоциональное напряжение у перенесшего инфаркт миокарда, чувство неполноценно­сти у больного церебральным параличом и т. п., но обещать полное излечение подобных заболеваний только психотерапевтическим путем по меньшей мере жестоко.

В связи с этим вспоминаются слова Кречмера о том, что «современному врачу отвратительна роль волшебни­ка». Слова эти, произнесенные более чем полвека тому назад, не потеряли своей актуальности и в наши дни.

Главное в работе психотерапевта — не изготовление для больного «психических протезов», а стремление рас­крыть перед ним его же резервные, скрытые возможности. В этом отношении можно согласиться с английским психотерапевтом Shepard (1971), который считает, что настало время выработать законоположение, в котором следует четко определить, что психотерапия — это огра­ниченная профессия тех врачей, кто прошел соответству­ющую подготовку и готов придерживаться надлежащего этического кодекса. Можно только добавить, что такое законоположение нужно в наши дни не только для Анг­лии, но в не меньшей степени и для нашей страны.

В заключение этого раздела книги и в качестве введения в курс «Общей психотерапии» нам хотелось бы поделиться с начинающими психотерапевтами результа­тами своего многолетнего опыта, сформулированного в виде основных правил психотерапии.

Вот эти правила.

• Психотерапия может быть только клинической. Врач, практикующий психотерапию, прежде всего должен правильно поставить диагноз и оценить динамику заболевания, которое он лечит.

• Психотерапия в комплексном подходе к лечению заболевания должна быть только предметом выбора, как и любой другой метод лечения.

• Ни один из существующих методов психотерапии не имеет преимущества перед другими, если последние при­меняются своевременно и с учетом механизма, клиники и динамики заболевания. Нет «хороших» или «плохих» методов психотерапии. Есть только хорошие или плохие психотерапевты.

• Психотерапия не терпит косности. В зависимости от динамики заболевания отдельные методы психотерапии могут применяться самостоятельно или в комбинации с другими, сменять, дополнять или усиливать друг друга.

• Психотерапия не эффективна, а иногда и вредна без обратной связи с больным, без учета имеющихся показа­ний или противопоказаний к тому или иному методу лечения.

• Психотерапия, даже в групповых ее вариантах, должна быть индивидуализированной, личностно и соци­ально ориентированной.

• Любой, даже самый опытный, психотерапевт должен знать не только технику применяемых им психотерапев­тических методов, но и что более существенно, теорети­ческую базу, на которой эти методы основаны. В противном случае, работая «вслепую», он в лучшем случае станет ремесленником, в худшем — шарлатаном.

• Психотерапия, так же как и любая другая отрасль клинической медицины, должна держаться на трех «ки­тах»: клинике, знаниях (теории) и профессионализме.

Часть1

Поиск по сайту: