Рабочий альянс

Пациент обращается к врачу потому, что хочет избавиться от своих страданий. В процессе лечения он добросовестно продуцирует материал посредством свобод­ных ассоциаций, реакций переноса, сопротивления. Ана­литик в своей работе честно использует процедуры конф­ронтации, прояснения, интерпретации и тщательной про­работки. Формально все правильно, но для успешного лечения всего этого недостаточно. Существует еще один важный ингредиент, который влияет на эффективность лечения, — рабочий альянс. Он предполагает рациональ­ные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации, а аналитику доби­ваться терапевтического успеха.

При наличии рабочего альянса у пациента появляется готовность работать даже с теми инсайтами, которые неприятны и причиняют боль. На его формирование в равной мере влияют пациент, аналитик и аналитическая среда, т. е. то, что мы иногда называем атмосферой

процесса лечения. При этом аналитик способствует формированию рабочего альянса всем своим поведением, в котором делает акценты на эмпатии, понимании и недирективности.

Существуют и другие термины, определяющие опти­мальные отношения аналитика и пациента: терапевти­ческий альянс (Зотцель, 1956), рациональный перенос (Феничелло, 1941), зрелый обдуманный перенос (Стоун, 1956). Стреба(1929) писал об «идентификации пациента с аналитиком», которая ведет к заинтересованности в работе как первого, так и второго.

Несколько более широко следует трактовать понятие психоаналитическая ситуация. Она является результа­том комплекса взаимоотношений пациент — аналитик — окружающая обстановка.

Для продуктивной психоаналитической работы от па­циента требуются искреннее очевидное желание подверг­нуться анализу, определенные способности и особенности личности. Только тот пациент, у которого установки на психоанализ глубоко мотивированы, может вынести это лечение, требующее много времени, терпения, а главное, тесно связанное с раскрытием интимных переживаний.

В процессе лечения пациенту предлагают быть актив­ным и пассивным, полностью отдаваться свободным ассо­циациям или, наоборот, быть логичным и соблюдать последовательность в мышлении. Пациент должен уметь выслушать и понять аналитика, а также выразить слова­ми свои переживания и чувства. Для этого требуется, чтобы он имел достаточно пластичное Эго, другими сло­вами, он должен обладать определенными способностями работать в психоаналитической ситуации. Что же касает­ся особенностей личности, способствующих формирова­нию продуктивной психоаналитической ситуации, то этот вопрос в одинаковой мере касается и пациента, и анали­тика.

* * *

В классическом психоанализе используются и неана­литические терапевтические процедуры, которые способ­ствуют эффективности лечения. К ним относятся: отреагирование, внушение, манипуляции.

Отреагирование, или катарсис, является разряд­кой неприемлемых эмоций и импульсов. Брейер и Фрейд рассматривали катарсис как эффективный метод лече­ния. Ценность отреагирования заключается еще и в том, что убеждает пациента в реальности его бессознательных процессов. Накопившийся опыт показывает, что катарсис приносит временное чувство облегчения, но это не конец, а только начало психоаналитического лечения. Именно катарсис очень часто становится источником сопротивле­ния, которое является материалом для анализа.

Аффективно окрашенные и вытесненные в бессозна­тельное представления (позже названные Брейером и Юнгом комплексами) обладают склонностью к «преврат­ным ассоциациям», которые в конечном итоге могут проявляться симптомами невроза. Брейер эмпирическим путем установил факт, суть которого заключается в сле­дующем: если удается с помощью гипноза довести до сознания больного первоначальный патогенный комп­лекс, то действие его прекращается и наступает выздо­ровление.

Техника гипнокатарсиса заключается в следующем. Больного погружают в гипнотическое состояние и пред­лагают перенестись в прошлое. При этом у него могут возникать воспоминания, мысли и чувства, до того выпа­давшие из сознания. Когда, проснувшись, больной (обыч­но в состоянии аффекта) сообщает врачу свои душевные переживания, симптом оказывается преодолимым и воз­вращение его обратно в бессознательное становится невоз­можным. Брейер и Фрейд объясняли это явление тем, что симптом невроза в данном случае заменяет подавленные и не достигшие сознания психические процессы. Эту замену они называли конверсией.

Внушение является одним из способов индукции мыслей, эмоций и побуждений в обход реалистического мышления пациента (Bibring, 1954). Внушение при уме­лом его использовании помогает пациенту войти в психо­аналитическую ситуацию. Однако существуют определен­ные трудности в использовании внушения. Одна из них состоит в том, что пациент привыкает к этой регрессивной форме поддержки и использует ее как протез. Вторая трудность возникает, если внушение используется без его последующего осознания. В этом случае внушение анали-

тика не анализируется, и, как следствие, у пациента может сформироваться новый невротический симптомокомплекс. Чаще всего это происходит, когда интерпрета­ции преподносятся пациенту как догма. Поэтому внуше­ние и убеждение должны быть полностью исследованы, введены в аналитическую ситуацию, а эффект их проана­лизирован.

Манипуляции — это деятельность аналитика, спо­собствующая восстановлению памяти пациента. Можно, например, совершенно не реагировать на эмоции пациен­та, чтобы аффект достиг своего апогея; можно до поры не анализировать перенос, чтобы он стал более ярким и демонстративным; можно в приказном тоне предложить пациенту напрячь свою память. Все это манипуляции. Не относясь к аналитической технике, манипуляции, так же как катарсис с внушением, косвенно способствуют анали­зу. Главное, чтобы все эти дополнительные технические приемы в конечном итоге были осознаны и реакции на них проанализированы.

В технике психоанализа применяются такие при­емы, как «правило абстиненции» и «аналитик как зеркало».

«Правило абстиненции». «Хотя это может пока­заться жестоким, — писал Фрейд, — но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе». Вот эти, достигшие апофеоза страдания Фрейд и называл абстиненцией, а работу с ней считал наиболее эффектив­ной при психоанализе. «Аналитическое лечение, — под­черкивает Фрейд, — следует проводить, насколько это возможно, в состоянии абстиненции» (Freud, 1919).

«Аналитик как зеркало». Понятие «зеркало» включает в себя такую манеру поведения аналитика, при которой он остается непроницаемым, «темным» для па­циента. Это, однако, ни в коей мере не означает холод­ность и бездушие, отсутствие эмоциональности.

Поиск по сайту: