 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Тема 1. Обстеження порожнини рота пацієнта в повною відсутністю зубів
1. Актуальність теми
Повна відсутність зубів – поширене стоматологічне захворювання, частота якого збільшується з віком. Так, якщо у віці 40-49 років воно спостерігається у 1% випадків, то у віці 50-59 років – у 5,5%, а у осіб старше 60 років – у 25%. При цьому, у хворих з повною втратою зубів якісне проведення клінічного обстеження набуває особливої значимості з огляду на необхідність адекватної оцінки умов протезування, зокрема виразності пунктів анатомічної ретенції, стану слизової оболонки порожнини рота, а також загального стану організму. Лише ретельний аналіз отриманих результатів дозволить лікарю обрати раціональну конструкцію повних знімних пластинкових протезів.
2. Конкретні цілі заняття:
1) проводити обстеження пацієнтаз повною відсутністю зубів;
2) аналізувати результати обстеження стоматологічного хворого з повною відсутністю зубів в клініці ортопедичної стоматології;
3) планувати додаткове обстеження хворого з повною відсутністю зубів;
4) пояснювати результати клінічних та спеціальних (додаткових) методів дослідження;
5) визначати тактику лікування хворого з повною відсутністю зубів в клініці ортопедичної стоматології.
3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
| №№ п/п | Назви попередніх дисциплін | Отримані навички |
| 1. | Анатомія | Вивчити особливості анатомії зубощелепного апарату при повній втраті зубів |
| 2. | Гістологія | Вміти визначити особливості гістологічної будови слизової оболонки порожнини рота та кісткової тканини альвеолярних відростків |
| 3. | Фізіологія | Описувати фізіологію зубощелепного апарату у хворих з повною відсутністю зубів. Визначити особливості фізіології у різні вікові періоди |
| 4. | Патологічна фізіологія | Описувати патологічні зміни в зубощелепному апараті при повній втраті зубів |
| 5. | Пропедевтика ортопедичної стоматології | Володіти методиками обстеження стоматологічного хворого на ортопедичному прийомі. Дати оцінку та продемонструвати знання клінічних досліджень, основних симптомів, пов’язаних з повною відсутністю зубів |
4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття
4.1. Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття
| Термін | Визначення |
| Анамнез | «Історія розвитку» (лат.). Розрізняють анамнез захворювання, анамнез життя, сімейний анамнез. Анамнез теперішнього захворювання передбачає з’ясування давнини та причини його виникнення, як правило, хвороби, що обумовила видалення зубів, а також можливого користування протезами в минулому. Анамнез життя потребує уточнення наявності інфекційних захворювань, загальносоматичної патології та алергійних реакцій. Сімейний анамнез – спадкова обтяженість |
| Пропорційність обличчя | Приблизна однаковість за розміром трьох частин обличчя: від лінії волос до спинки носа, від спинки носа до його основання, від основання носу до найбільш виступаючої точки підборіддя |
| Симетричність обличчя | Однаковість за розміром правої та лівої частин обличчя, розділених серединною лінією обличчя |
| Старечий вигляд обличчя | Зумовлений втратою фіксованої міжальвеолярної висоти. Характеризується зниженням висоти нижньої третини обличчя, западанням губ та щік, опусканням кінчику носа та кутів рота, виразністю носо-губних та підборідної складки |
| Стареча прогенія | Характеризується зміною співвідношення щелеп в трансверзальному напрямку, зумовлена, по-перше, більшими розмірами беззубої нижньої щелепи у порівнянні із верхньою; по-друге, більш виразною атрофією верхньої щелепи з вестибулярної поверхні; в-третіх, рефлекторним висуванням нижньої щелепи при повній втраті зубів |
| Торус | Гіпертрофія піднебінного кісного шву, що спостерігається з віком |
| Пункти анатомічної ретенції | Утворення в порожнині рота, що сприяють утриманню повного знімного протеза, до яких відносять глибоке склепіння піднебіння, виражені верхньощелепні горби, виражені беззубі альвеолярні відростки, глибоке дно порожнини рота, під’язиковий, ретромолярний та ретроальвеолярний простори |
| Екзостоз | Кістковий виступ в ділянці альвеолярного відростка, що утворений гострим краєм альвеоли, як ускладнення видалення зуба |
| Податливість слизової оболонки | Зміщення слизової оболонки у вертикальному напрямку |
| Рухомість слизової оболонки | Зміщення слизової оболонки у всіх напрямках. Рухома слизова вкриває щоки, губи, дно порожнини рота. |
| Нейтральна зона | Зона, розташована між рухомою та нерухомою слизовою оболонкою |
| Лінія «А» | Границя між рухомою та нерухомою слизовою оболонкою на піднебінні, чітко видна при вимові звуку «А» |
| Клапанна зона | Функціональне поняття, що описує місце контакту протеза зі слизовою. Топографічно співпадає із нейтральною зоною |
4.2. Теоретичні питання до заняття
1. Анамнез хворого з повною відсутністю зубів. Основні скарги. Медичний анамнез. Стоматологічний анамнез.
2. Обстеження. Зовнішній загальний огляд.Зменшення нижньої третини обличчя, виразність носо-губних та підборідної складок, ступінь відкривання рота (вільне, утруднене). Скронево-нижньощелепний суглоб. Обстеження жувальної мускулатури.
3. Внутрішньоротове обстеження. Оцінка стану кісткових та слизових утворень, що впливають на фіксацію протеза в порожнині рота.
4. Визначення рухомості та податливості слизової оболонки. Топографія лінії «А» та нейтральної зони.
4. Класифікація беззубих щелеп за Шредером, Келером та Оксманом.
5. Оцінка стану слизової оболонки беззубих щелеп за Супле і Люндом.
6. Діагноз. План та задачі ортопедичного лікування. Попереднє лікування перед протезуванням. Види та задачі протезування.
4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті
1. Проводити обстеження хворого з повною відсутністю зубів.
2. Аналізувати результати обстеження стоматологічного хворого з повною відсутністю зубів.
3. Складати план додаткового обстеження хворого з повною відсутністю зубів.
4. Пояснювати результати клінічних та спеціальних (додаткових) методів дослідження.
5. Визначати тактику лікування хворого з повною відсутністю зубів в клініці ортопедичної стоматології.
6. Визначити конструкцію повних знімних протезів.
4.4. Зміст теми
Суб’єктивне обстеження. Хворі з повною відсутністю зубів надають скарги на естетичну невідповідність, неможливість жування, а також порушення дикції. У осіб, що звертаються повторно, присутні скарги на погану фіксацію протеза, або порушення їх зовнішнього вигляду.
Для з’ясування анамнезу теперішнього захворювання важливо визначити причину й давнину втрати зубів, термін та успішність попереднього протезування. Якщо раніше були виготовлені протези, але пацієнт ними не користувався, важливо встановити причину, провівши їхній огляд. В цілому, при клінічній оцінці повних знімних протезів враховують їх стійкість і функціональну повноцінність. До дефектів, які потребують усунення, відносять погану фіксацію, балансування протезів, відсутність оклюзійного контакту зубних рядів, порушення цілісності базису тощо.
Відносно анамнезу життя хворого (медичного анамнезу) необхідно уточнити наявність:
1) інфекційних захворювань;
2) загальносоматичної патології;
3) алергійних реакцій.
Об'єктивне обстеження варто починати із зовнішнього огляду хворого. Так, «старечий вигляд обличчя» характеризує втрату фіксованої висоти прикусу. Слід визначити симетричність та пропорційність обличчя, характер порушення його рельєфу. Паралельно із зовнішнім оглядом проводиться пальпаторне обстеження жувальних м’язів та скронево-нижньощелепних суглобів. Визначають ступінь відкривання рота, утруднене воно та чи в повному обсязі. При цьому важливо встановити характер рухів суглобових головок. В нормі при пальпації в ділянці козелків вух прослідковуються плавні, безболісні, симетричні рухи головок вздовж горбиків в правому та лівому скронево-нижньощелепних суглобах.
При обстеженні порожнини рота слід звернути увагу на характер співвідношення щелеп (ортогнатичний, прогенічний, прогнатичний), тому що він визначає особливості постановки штучних зубів на протезах.
Альвеолярний відросток може бути добре виражений, середньої вираженості, невиражений або різко атрофований. Атрофія, в свою чергу, може бути рівномірною та нерівномірною. Альвеолярні відростки різняться за формою: вони бувають напівовальні, прямокутні, трикутно-гострокінечні, зсіченоконусні, сплощені та грушоподібні. Найбільш сприятливі для протезування ‒ напівовальні та з формою зсіченого конусу альвеолярні відростки, найменш ‒ трикутно-гострокінечні. Грушоподібна форма альвеолярного відростка вимагає постановки зубів в знімному протезі «на приточці», тобто без штучних ясен, для запобігання утворення піднутріння. Форма вестибулярного скату альвеолярного відростка може бути різною: полога, стрімка, з навісом. Найбільш вигідною для протезування є полога форма, тому що при стрімкій погіршується фіксація протеза, а з навісом ‒ утруднюється накладання протеза на щелепу.
Альвеолярні відростки слід не тільки оглянути, а й провести пальпацію з метою вивчення рельєфу кісткового ложа (наявність екзостозів, характер поверхні альвеолярного відростка (рівна, горбиста)). Пальпації підлягає ще одне кісткове утворення ‒ екзостоз, розташований на середині твердого піднебіння. Останній значно погіршує фіксацію повного знімного протеза на верхню щелепу, тому що перешкоджає утворенню замикаючого клапану (простору з негативним тиском під протезом).
Велике значення для протезування має глибина та форма твердого піднебіння. Пласке піднебіння з виразним торусом ‒ найнесприятливіші умови для протезування, тоді як глибоке піднебіння сприяє позитивному виходу лікування. На нижній щелепі слід враховувати глибину дна порожнини рота. Як правило, різка атрофія нижнього альвеолярного відростка сполучається із мілким дном та загостреністю щелепно-підязикових ліній.
Окрім кісткових утворень, що впливають на результати протезування, необхідно звернути увагу на утворення слизової. Насамперед, вуздечки губ, язика та щічні тяжі, низьке розташування яких на верхній щелепі та, навпаки, високе на нижній, заважає протезуванню. Подібна залежність спостерігається і для перехідних складок.
Крилощелепна складка визначається при широко відкритому роті, вона не повинна перекриватися базисом протеза.
На нижній щелепі мають значення для протезування ретромолярна, ретроальвеолярна зони та під’язиковий простір. В ретромолярній ділянці знаходиться нижньощелепний горбик, який перекривається базисом протеза. Велике значення для фіксації протеза має використання ретроальвеолярної зони, де є безм’язова ділянка. Надійною ділянкою для ретенції протеза є під’язиковий простір, заключний між під’язиковим валиком та внутрішньою поверхнею нижньої щелепи від місця розташування центрального різця до першого моляру.
При внутрішньоротовому обстеженні необхідно прослідити топографію нейтральної зони, розташованої між рухомою та нерухомою слизовою оболонкою (рис. 1). В ділянці піднебіння нейтральна зона співпадає з лінією «А», границею між м’яким та твердим піднебінням. Саме в нейтральній зоні проходить границя повних знімних протезів.
| Рис. 1. Перехідна складка при повній відсутності зубів: 1 – активно-рухома слизова оболонка; 2 – пасивно-рухома слизова оболонка (нейтральна зона); 3 – нерухома слизова оболонка |
Для систематизації умов для повного знімного протезування була запропонована низка класифікацій беззубих щелеп.
Класифікація верхніх беззубих щелеп за Шредером включає три типи (рис. 2):
І тип ‒ добре виражені альвеолярні відростки та верхньощелепні горби, глибоке піднебіння, високо розташована перехідна складка;
ІІ тип ‒ середня атрофія альвеолярного відростка, горби помірно виражені, середня глибина піднебінного склепіння та присінка порожнини рота;
ІІІ тип ‒ значна атрофія альвеолярних відростків та горбів, плоске піднебінне склепіння та низьке розташування перехідної складки.
Відповідно Келер виділяв чотири типи нижніх беззубих щелеп (рис. 3):
І тип ‒ альвеолярні частини атрофовані незначно та рівномірно;
ІІ тип ‒ альвеолярні частини атрофовані рівномірно, місця прикріплення м’язів розташовані майже на рівні альвеолярного гребня;
ІІІ тип ‒ виражена атрофія альвеолярних відростків у бокових відділах при відносній збереженості в передньому відділі;
ІV тип ‒ виражена атрофія альвеолярної частини в передньому відділі.
| Рис. 2. Класифікація верхніх беззубих щелеп за Шредером |
Рис. 3. Класифікація нижніх беззубих щелеп за Келером
Оксман запропонував єдину класифікацію беззубих щелеп (рис. 4).
При І типі спостерігається високий альвеолярний відросток, високі верхньощелепні горби, виражене склепіння та високе розташування перехідної складки та місць прикріплення вуздечок та щічних тяжів. Для нижньої щелепи ‒ відповідно високий альвеолярний відросток з низьким розташуванням перехідної складки.
Для ІІ типу характерні середня атрофія альвеолярного відростка та горбів верхньої щелепи, менш глибоке піднебіння та низьке прикріплення рухомої слизової оболонки. ІІ тип нижньої щелепи відзначається середньою атрофією альвеолярного відростка.
ІІІ тип відрізняється різкою, але рівномірною атрофією альвеолярного відростка, сплощенням піднебінного склепіння, прикріпленням слизової на рівні верхівки альвеолярного відростка. Для ІІІ типу нижньої щелепи притаманна відсутність альвеолярної частини, або дуже слаба вираженість.
ІV тип характеризується нерівномірною атрофією альвеолярного відростка як верхньої, так і нижньої щелеп.
Рис. 4. Класифікація беззубих щелеп за Оксманом
В свою чергу, ретельне вивчення особливостей слизової оболонки протезного ложа має велике значення для вибору способу протезування, методики отримання функціонального відбитка та досягнення позитивного виходу ортопедичного лікування, тому що попереджує шкідливий вплив протеза.
Супле виділяв чотири класи слизової оболонки:
I клас ‒ нормальної податливості;
ІІ клас ‒ атрофована, малоподатлива;
ІІІ клас ‒ гіпертрофована, пухка;
ІV клас – рухомі слизові тяжі.
Виходячи із різного ступеня податливості слизової оболонки, Люнд розрізняв чотири зони на твердому піднебінні: 1) область сагітального шва, медіальна (серединна) фіброзна зона з мінімальною податливістю; 2) зона альвеолярного відростка, периферійна (латеральна) фіброзна зона; 3) жирова зона зі слизовою середнього ступеня податливості; 4) залозиста зона ‒ задня третина твердого піднебіння, вкрита м’якою, пружною у вертикальному напрямку, найподатливішою слизовою (рис. 5). Знання зон податливості має значення для протезування: в місцях неподатливої слизової базис не повинен щільно прилягати, тоді як в добре податливу він повинен занурюватися, утворюючи клапан.
Рис. 5. Класи слизової оболонки за Люндом
(означені різними штрихуванням)
Звичайно для обстеження хворого з повною відсутністю зубів достатньо основних методів (огляду та пальпації). Поруч з тим, за показаннями, проводять інші види дослідження. Як правило, це ‒ рентгенографія альвеолярного відростка, алергологічні проби, додаткові методи обстеження суглобів та жувальних м’язів.
Результатом обстеження хворого є встановлення діагнозу, що відображає як морфологічні, так і функціональні порушення. Діагноз повинен складатися з 3 частин: 1) основного захворювання, 2) його ускладнення; 3) супутніх захворювань. Крім того, у діагнозі повинні бути означені причини виникнення основного захворювання, а також обумовлені ним порушення функцій.
До причин втрати зубів належать захворювання пародонта; ускладнений карієс; травма; некаріозні ураження зубів; первинна адентія. Серед ускладнень – втрата фіксованої міжальвеолярної висоти при повній адентії за умови відсутності своєчасного протезування, напевно, призведе до порушень з боку скронево-нижньощелепного суглоба й м'язової системи (артрит, артроз, артрозоартрит, синдром Костена). Супутні захворювання: стоматологічні, не пов'язані з основною хворобою та загальносоматичні, які загрожують виникненням невідкладного стану в клініці, або ті, що впливають на вибір показань і результати протезування (серцево-судинна патологія, захворювання шлунково-кишкового тракту, ендокринні хвороби, ураження нервової системи, тощо). Повна відсутність зубів спричиняє порушення функцій щелепно-лицьової ділянки, а саме неможливість жування, розлади дикції, косметичний дефект, а також зміни тонусу жувальної й мімічної мускулатури.
Приклад складання діагнозу у хворого з повною відсутністю зубів представлений у табл. 1.
Таблиця 1
Поиск по сайту: