Тема 6. Визначення центрального співвідношення щелеп при дефектах зубних рядів IV групи

1. Актуальність теми

Приступаючи до визначення центрального співвідношення беззубих щелеп, слід добре усвідомити значення цієї процедури, можливість вірогідних помилок та їх вплив на вихід ортопедичного лікування. Так, збільшення висоти прикусу спричинить стук зубами та стомлюваність жувальної мускулатури. Зменшення відстані між беззубими щелепами призведе до зменшення висоти нижньої третини обличчя, а отже, зміни положення головки нижньої щелепи в суглобовій ямці. Головка зміщується вглибину ямки, при цьому задній більш товстий шар суглобового диску тисне на судинно-нервовий пучок, який виходить з глазетової щілини. В таких випадках виникає біль в ділянці суглоба, спостерігається зниження слуху внаслідок стиснення horda tympani.

2. Конкретні цілі заняття: засвоїти етапи визначення та фіксації центрального співвідношення беззубих щелеп.

3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до практичного заняття

4.1. Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Етапи визначення та фіксації центрального співвідношення беззубих щелеп.

2. Вимоги до воскових шаблонів з прикусними валиками.

3. Методика формування вестибулярного овалу.

4. Визначення рівня протетичної площини та правила її формування у хворого з повною відсутністю зубів.

5. Методи визначення міжальвеолярної висоти.

6. Визначення й фіксація мезіодистального співвідношення щелеп

7. Орієнтовні лінії, значення для конструювання зубних рядів.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. Оцінити на моделях воскові шаблони з прикусними валиками.

2. Визначити та зафіксувати центральне співвідношення беззубих щелеп.

3. Визначити міжальвеолярну висоту різними методами.

4.4. Зміст теми

Клінічний етап визначення й фіксації центрального співвідношення беззубих щелеп включає:

- формування вестибулярного овалу;

- визначення рівня протетичної площини;

- формування протетичної площини;

- визначення міжальвеолярної висоти;

- визначення й фіксація мезіодистального співвідношення щелеп;

- нанесення орієнтовних ліній.

Вимоги до воскових шаблонів з прикусними валиками. Воскові шаблони повинні мати товщину не більше 2 мм, відповідати границям протеза та не балансувати на щелепі. Прикусні валики мають щільно прилягати до шаблону та не відшаровуватися на зрізі (бути монолітними). Їхня висота в ділянці передніх зубів повинна складати 1,5 см, в ділянці молярів ‒ 0,8-1,0 см. Ширина валиків у фронтальному відділі повинна дорівнювати 0,5 см, вони повинні мати скіс в оральний бік. В ділянці третіх молярів валики зрізують в дистальному напрямку під кутом 45°.

Формування вестибулярного овалу – це корекція товщини верхнього прикусного валика у фронтальному відділі. При втраті зубів спостерігається атрофія альвеолярного відростка, що зумовлює западання верхньої губи, яке придає обличчю старечий вигляд. Тому, для відтворення зовнішнього виду хворого виникає потреба моделювання вестибулярної поверхні валика у передній ділянці.

При визначенні рівня протетичної площини уточнюють довжину верхнього прикусного валика у передньому відділі. При цьому орієнтуються на те, що ріжучі краї верхніх центральних різців при закритому роті співпадають з лінією змикання губ, а під час розмови розташовані нижче верхньої губи на 2 мм. Отже, довжина валика корегується таким чином, щоб при напіввідкритому роті він виступав з-під верхньої губи на 2 мм. Якщо протетична площина помилково наближена до нижньої щелепи, то зуби надмірно високі. Навпаки, при піднятті її рівня до верхньої щелепи вони стають непомітними (рис.7). Звідси, встановлення оптимального рівня протетичної площини має косметичне значення та, окрім того, відіграє на звукоутворенні.

Формування протетичної площини здійснюється за анатомічними орієнтирами – зіничній та носовушній (трагоназальній, камперовській) лініям. Прикусний валик на верхньому шаблоні підрізають або нарощують до досягнення паралельності лінійок (рис. 8).

Моделювати протетичну площину більш зручно із застосуванням апарату Ларіна, який складається з внутрішньоротової оклюзійної пластинки та зовнішньоротових визначальних пластин, які потрібно встановити за носовушними лініями. В передній частині ці пластинки мають гвинтові з’єднання та можуть бути встановлені на будь-яку висоту та ширину (рис. 9).

Для визначення міжальвеолярної висоти існують 4 методи:

- анатомічний;

- антропометричний;

- функціонально-фізіологічний (апаратний);

- анатомо-фізіологічний.

Анатомічний метод ґрунтується на відновленні правильної конфігурації обличчя хворого. Гізі та Келер рекомендують для визначення висоти прикусу користуватися наступними ознаками, що забезпечують естетичний оптимум обличчя: губи не западають, спокійно, без напруження змикаються; носо-губні складки виразні, кути рота припідняті; коловий м’яз рота функціонує вільно. Недоліком методу є суб’єктивність, тому він практично не використовується.

Антропометричний метод ґрунтується на принципах пропорційності окремих частин обличчя. Існує декілька методик його відтворення:

- Кантаровича – розділення обличчя на три рівні частини: 1) від границі волосся до середини надбрівних дуг – верхня (церебральна) частина обличчя; 2) від середини надбрівних дуг до країв носа – середня (респіраторна) третина; 3) від країв крила носа до нижньої частини підборіддя – нижня (дігестивна) третина обличчя. З віком збільшується верхня третина обличчя (відсувається границя волосистої частини чола), зменшується нижня третина обличчя (внаслідок втрати зубів); незмінною залишається середня частина обличчя, вимірявши яку, можна отримати висоту прикусу;

- Водсворта-Уайта ‒ розділення обличчя на дві рівні частини: від середини зіниць до лінії змикання губ та від основання крила носу до нижньої частини підборіддя (рис.10);

- Юпітца – розділення обличчя в крайньому та середньому відношеннях циркулем «золотого розтину». У практичному застосуванні знаходиться циркуль Герінгера, який складається з двох частин: великого (зовнішнього) та малого (внутрішнього) циркулів, які розташовані одне до одного в зворотному напрямку. Точка обертання ніжок малого циркуля лежить на лінії, яка з’єднує ніжки зовнішнього циркуля, та при всіх положеннях ділить цю лінію в крайньому та середньому відношеннях. Оклюзійні валики корегують до тих пір, доки точка обертання малого циркуля не ляже на верхівку кінчика носа, при збереженні зовнішньої ніжки циркуля на точці на підборідді, що найбільш виступає (рис.11).

Рис. 11. Визначення висоти прикусу за допомогою циркуля Герінгера:

а) циркуль; б) встановлення великого (зовнішнього) циркуля; в) визначення міжальвеолярної висоти згідно розташування ніжок малого циркуля

Функціонально-фізіологічний метод заснований на принципі того, що найбільшу активність жувальні м’язи розвивають в процесі розжовування їжі. При більшій або меншій міжальвеолярній відстані або боковому зміщенні нижньої щелепи сила жувальних м’язів знижується. Використовується апарат АОЦО («апарат определения центральной окклюзии», рос.).

Анатомо-фізіологічний метод, найбільш поширений, полягає у визначенні висоти відносного спокою, яка на 2 мм більше висоти центрального співвідношення щелеп. На обличчі хворого наносять олівцем 2 точки – у основання носа та підборідді у точці, що найбільш виступає. Пацієнта просять розслабитись і сидіти, не напружуючи лицьових і жувальних м'язів. Увагу хворого відволікають розмовою, пропонують здійснити ковтальні рухи. Для більшої вірності вимірювання між точками проводять декілька разів. Після чого до порожнини рота вводять обидва воскових шаблони і підганяють нижній валик під верхній таким чином, щоб при змиканні щелеп відстань між точками була меншою, ніж заміряна, на 2 мм.

Для фіксації центрального співвідношення щелеп на верхньому валику в ділянці перших премолярів і молярів гострим шпателем роблять по дві непаралельні насічки, а на нижній прикусний валик накладають добре розігріту смужку воску. Потрібно розмістити вказівні пальці в ділянці бокових зубів, запропонувавши хворому доторкнутися кінчиком язика задньої третини піднебіння, і в такому положенні зімкнути щелепи. Воскові шаблони виводять з порожнини рота, охолоджують. Правильність фіксації центрального співвідношення перевіряють на моделях та декілька разів в порожнині рота.

Останній етап – нанесення орієнтовних ліній для постановки шістьох верхніх зубів (рис. 12). Технік використовує ці орієнтири для вибору розмірів зубів. Серединну лінію проводять вертикально як продовження серединної лінії обличчя, яка ділить підносовий жолобок верхньої губи на рівні частини. Серединна лінія розташована між центральними різцями. Лінію іклів опускають від зовнішнього крила носа. Вона проходить по горбкам іклів. Лінію посмішки проводять по границі червоної облямівки верхньої губи. Шийки зубів повинні бути вище цієї лінії.

5. Матеріали для самоконтролю

5.1. Перелік теоретичних питань

1. Які вимоги надаються до воскових шаблонів з прикусними валиками?

2. Як провести корекцію верхнього прикусного валику в передньому відділі при визначенні центрального співвідношення беззубих щелеп?

3. Як сформувати вестибулярний овал?

4. Як сформувати протетичну площу у хворого з повною відсутністю зубів?

5. Які існують методи визначення міжальвеолярної висоти?

6. Як визначити і зафіксувати мезіодистальне співвідношення щелеп?

7. Що таке «орієнтовні лінії»? В чому полягає їхнє значення для конструювання зубних рядів?

5.2. Практичні завдання

1. Оцінка воскових шаблонів з прикусними валиками на моделях.

2. Визначення та фіксація центрального співвідношення беззубих щелеп.

3. Визначення міжальвеолярної висоти різними методами.

5.3. Тести

1. Хворий, 65 років, звернувся зі скаргами на утруднене пережовування їжі через відсутність усіх зубів на верхній і нижній щелепах. Останнє видалення зубів проведене рік тому. Раніше користувався частковими знімними протезами. Який метод визначення міжальвеолярної висоти найбільш прийнятний в даному випадку?

A. Анатомічний

B. Анатомо-фізіологічний

C. Антропометричний

D. Фізіологічний

E. Функціонально-фізіологічний

2. Хворому 70 років виготовляються повні знімні протези. На етапі визначення й фіксації центрального співвідношення щелеп для встановлення міжальвеолярної висоти вимірюється висота фізіологічного спокою. Який метод використовується?

А. Анатомічний

В. Анатомо-фізіологічний

С. Функціонально-фізіологічний

D. Антропометричний

Е. Апаратний

3. Хворому 67 років виготовляють повні знімні протези. Для визначення центрального співвідношення щелеп виготовлені воскові базиси із прикусними валиками. Яка оптимальна висота валика на верхній щелепі в ділянці передніх зубів та останніх молярів?

А. В ділянці передніх зубів – 0,5 см, останніх молярів – 1,5 см

В. В ділянці передніх зубів – 0,2 см, останніх молярів – 2 см

С. В ділянці передніх зубів – 1,5 см, останніх молярів –0,8-1,0 см

D. В ділянці передніх зубів – 4 см, останніх молярів – 3 см

Е. В ділянці передніх зубів – 3 см, останніх молярів – 2 см

4. Хворому 70 років виготовляються повні знімні протези на обидві щелепи. На етапі визначення та фіксації центрального співвідношення щелеп проводять корекцію довжини верхнього прикусного валика у фронтальному відділі. На скільки міліметрів він повинен виступати з-під верхньої губи?

А. 1

В. 2

С. 3

D. 4

Е. 5

5. Хворому 65 років виготовляють повні знімні протези. На етапі визначення й фіксації центрального співвідношення щелеп сформований вестибулярний овал. Яка маніпуляція наступна?

А. Формування протетичної площини

В. Визначення висоти верхнього прикусного валика

С. Уточнення границь воскових шаблонів

D. Припасування нижнього прикусного валика

Е. Визначення міжальвеолярної висоти

6. Хворій 62 років виготовляються повні знімні протези. На етапі визначення й фіксації центрального співвідношення щелеп формується протетична площина. Побудова протетичної площини починається з:

А. Корекції вестибулярної поверхні воскового валика

В. Формування протетичної площини в бічній ділянці праворуч

С. Формування протетичної площини в бічній ділянці ліворуч

D. Формування протетичної площини у фронтальній ділянці

Е. Визначення висоти воскового валика у фронтальній ділянці

7. Пацієнтці 80 років виготовляються повні знімні протези на обидві щелепи. На етапі визначення та фіксації центрального співвідношення щелеп формують протетичну площину на верхньому прикусному валику. Який анатомічний орієнтир слід використати?

А. Камперовська горизонталь

В. Франкфуртська горизонталь

С. Носо-вушна лінія

D. Зінична лінія

Е. Оклюзійна площина

8. Хворому 69 років виготовляються повні знімні протези для верхньої і нижньої щелеп. Об’єктивно: обличчя пропорційне, носо-губні та підборідна складки добре виражені. Визначається центральне співвідношення щелеп. На скільки міжальвеолярна висота повинна бути меншою висоти спокою у даному випадку?

A. 2-3 мм

B. 4-5 мм

C. 5-6 мм

D. 6-7 мм

E. 7-8 мм

9. Пацієнту 60 років виготовляється повний знімний протез на верхню щелепу. Які орієнтовні лінії повинен нанести лікар-ортопед на верхній прикусний валик після визначення центрального співвідношення щелеп?

A. Серединну, усмішки

B. Серединну, премолярів

C. Усмішки, ікол

D. Серединну, ікол

E. Усмішки, серединну, ікол

10. В клініку ортопедичної стоматології звернувся пацієнт віком 56 років для визначення центрального співвідношення щелеп при виготовленні повного знімного пластинкового протезу на верхню щелепу. Який наступний клінічний етап?

A. Зняття функціонального відбитка

B. Перевірка воскової композиції протеза

C. Накладання повного знімного протеза

D. Визначення і фіксація центрального співвідношення щелеп

E. Отримання анатомічного відбитка

Поиск по сайту: