Базисные противоревматические препараты

К этим средствам можно условно отнести препараты различного химического строения, обладающие общими особенностями терапевтического эффекта. К таким особенностям относятся: довольно медленное развитие лечебного действия, сохранение признаков улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата.

К базисным (медленнодействующим) средствам принадлежат:

n Хинолиновые производные: хлорохин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил);

n Препараты золота (кризанол, миокризин, ауронафин, препарат выбора - ауротиомалат);

n d-пеницилламин (купренил);

n Сульфасалазин

n Цитостатики

n Биологические агенты (Инфликсимаб, ритуксимаб)

Наименее токсичной считается группа хинолиновых препаратов, основной механизм действия которых связан с мембраностабилизирующим, антиоксидантным, иммуномодулирующим, антипролиферативным, дезагрегантным эффектом.

Среди базисных препаратов аминохинолиновые производные на сегодняшний день рассматриваются как наиболее слабые, хотя и дают наименьшие побочные эффекты.

Чаще используют хлорохин (делагил), который часто дает диспептические явления, тромбо- и лейкопению, наиболее опасным осложнением является ретинопатия. Отек соска зрительного нерва.

В педиатрической практике предпочтение отдают гидроксихлорохину (плаквенилу) как менее токсичному препарату. Препарат назначается в дозе 5 –7 мг/кг в сутки.

Препараты золота имеют сходный с хинолиновыми производными механизм действия, считаются более эффективными. Однако их широкое применение в педиатрии ограничивается частым развитием серьезных побочных эффектов: аллергические реакции, поражение почек, наиболее опасны гематологические осложнения (анемия, тромбозы).

D-пеницилламин - комплексонообразующий препарат в ревматологии используют ограниченно. Связывая медь, он активизирует коллагеназу и снижает процессы склерозирования, что является показанием для применения при склеродермии, болезни Вильсона-Коновалова. Используется реже других базисных препаратов из-за неудобной схемы приема (необходимость медленного повышения дозы), а также возможности развития выраженных побочных эффектов.

Сульфасалазин – обладает иммуномодулирующим и антимикробным действием. Является препаратом выбора при суставной форме ревматоидном артрите, НЯК, болезни Крона. СД – 30-40 мг/кг. При развитии реакции гиперчувствительности и «сульфасалазиновом» синдроме необходима отмена препарата. В этой ситуации можно использовать месалазин (салофальк) – обладает аналогичным эффектом, побочные реакции встречаются реже.

Цитостатики подавляют рост быстро размножающихся клеток, в том числе иммунокомпетентных, что является обоснованием их использования при аутоиммунных ревматических заболеваниях. По скорости наступления эффекта несколько уступают ГКС, в настоящее время находят широкое применение. Они могут быть использованы при неэффективности ГКС, а также в сочетании с ними при СКВ (волчаночный нефрит), ревматоидный артрит (особенно суставно-висцеральные формы), ХАГ, в том числе методом пульс-терапии.

Наиболее часто из цитостатиков применяют метотрексат (антиметаболит фолиевой кислоты, в дозе не менее 10 мг/м² раз в неделю или до 1 мг/кг в неделю), циклофосфамид (алкилирующий агент, чаще используется в/в введение ежемесячно по 10-15 мг/кг или реже – внутрь 2-3 мг/кг ежедневно) и азатиоприн (антиметаболит) – используется реже (для поддержки индуцированной циклофосфаном ремиссии при СКВ, хроническом аутоиммунном гепатите, НЯК). СД – 2-3 мг/кг

Циклоспорин А (селективный блокатор Т-клеток) назначается при неэффективности стандартной терапии ЮРА, при цитопении в дозе 3,5-5 мг/кг в сутки. Клинический эффект обычно отмечается на втором месяце лечения. После достижения ремиссии дозу постепенно снижают по 0,5-1 мг/кг/мес до поддерживающей дозы (в среднем 2,5 мг/кг/сут).

Побочные эффекты цитостатиков:

n миелосупрессия (анемия, лейко-тромбоциопения)

n гастроинтестиальные расстройства (тошнота, рвота, понос)

n токсическое поражение органов: сердце, легкие (метотрексат вызывает легочный фиброз; циклоспорин – повышение АД), печень (токсический гепатит), почки (дизурические явления вплоть до геморрагического цистита при использовании циклофосфана, азотемия - циклоспорина), гонады (нарушение менструальной функции, сперматогенеза), нервная система (нейротоксическое действие).

n снижение иммунитета, обострение или присоединение инфекций.

Лефлюномид (арава) – ингибирует дегидрооротатдегидрогеназу, фермент, участвующий в синтезе пиримидина, необходимого для обмена ДНК, что ведет к угнетению клеточного цикла. Замедляет пролиферацию иммунных клеток. Обладает противовоспалительным действием за счет угнетения ЦОГ. В настоящее время не зарегистрирован к применению у детей, но имеются данные об успешном применении лефлюномида у детей с тяжелым, торпидным к классическим иммунодепрессантам ЮРА. Начальная доза у детей с массой тела < 40 кг – 50 мг/сут в течение первых трех дней, затем дозу подбирают из расчета 0,6 мг/кг/сут.

Побочные эффекты: диспепсия, аллергические реакции, нарушение функции печени, усиление выпадения волос, лейкопения (1-10%); гипокалиемия, анемия, тромбоцитопения (0,1-1%); панцитопения, агранулоцитоз, тяжелые нарушения функции печени (0,01-0,1%).

Биологические агенты: Инфликсимаб (ремикейд) – моноклональные антитела к ФНО а – блокирует ФНОа, снижая его функциональную активность.

Показан при тяжелом, резистентном к классическим иммунодепрессантам ЮРА. В настоящее время не зарегистрирован к применению у детей, но имеются данные об успешном применении инфликсимаба у детей с ЮРА, неспецифическом язвенном колите.

Продолжительность лечения – 54 недели (0, 2, 4-я неделя и далее каждые 8 недель). Дозировка – 3-20 мг/кг на введение. Начинать целесообразно с дозы 3 мг/кг. При недостаточной эффективности продолжают введение препарата по указанной схеме, но повышают дозировку.

Побочные эффекты: Головная боль, депрессия, аллергические реакции, лабильность АД, диспепсия, обострение или наслоение инфекций

Ритуксимаб (мабтера) – моноклональные антителак антигенным структурам пре-В-лимфоцитов и зрелых В-лимфоцитов, связываясь с этими структурами стимулируют лизис В клеток. Имеется опыт применения в детской практике при тяжелом течении ЮРА (при резистентности к иммунодепрессантам и а/т к ФНО). Препарат проявил высокую эффективность. Назначается в дозе 375 мг/м² в/в раз в неделю (4 инфузии) или раз в 2 недели (2 инфузии).

Препарат может быть рекомендован у детей с тяжелыми формами ЮРА в условиях высоко специализированных отделений.

Побочные эффекты: Лихорадка, озноб, артралгии, миалгии, аллергические реакции, тяжелые тромбоцито-, лейкопении, анемия, диспепсия и др.

Поиск по сайту: