Билет № 3 (леч. факультет)

1. Анатомия и медицина. Значение анатомических знаний для понимания механизмов заболеваний, их профилактики, диагностики и лечения.

Значение анатомии для медицины.

Анатомия, наряду с физиологией, является основой теоретической и практической медицины, так как точные знания формы и строения тела человека суть непременное условие для понимания жизненных отправлений здорового и больного организма и создания правильных представлений о причинах болезней, без чего невозможно проведение профилактики и лечения. Значение анатомии в системе медицинского образования неоспоримо. Профессор Московского университета Е.О.Мухин (1766 – 1850) писал, что «врач не анатом не только не полезен, но и вреден». Плохо зная строение тела человека, врач вместо пользы может нанести вред больному. Вот почему, прежде чем начать постигать клинические дисциплины, необходимо изучить анатомию. Анатомия и физиология составляют фундамент медицинского образования, медицинской науки. «Без анатомии нет ни терапии, ни хирургии, а одни лишь приметы да предрассудки» - писал известный акушер-гинеколог А.П.Губарев (1855 – 1931).

2. Женские наружные половые органы, их строение, кровоснабжение, иннервация.

Labia majora pudendi, большие половые губы, представляют собой две складки кожи, содержащие богатую жиром соединительную ткань. Они соединяются между собой кожными валиками, носящими название комиссур: более широкой передней комиссурой, commissura labiorum anterior, и более узкой задней, commissura labiorum posterior. Щелевидное пространство, ограниченное с боков большими половыми губами, носит название половой щели, rima pudendi. Кверху от больших половых губ, впереди от лобкового сращения, сильно развитая жировая прокладка образует возвышение - лобок, mons pubis. Лобковый бугор и латеральная поверхность больших половых губ покрыты волосами, верхняя граница волос на 9 - 10 cм ниже пупка и имеет у женщины горизонтальное направление. Кожа медиальной поверхности больших половых губ, ближе к срединной линии, тонкая и по красному цвету и влажности напоминает слизистую оболочку.

Кнутри от больших половых губ расположены малые половые губы, labia minora pudendi, обычно совершенно скрытые в щели между большими половыми губами и, так же как последние, представляющие две продольные складки кожи, напоминающей по виду слизистую оболочку. Волос на малых половых губах нет, но имеются сальные железы, glandulae vestibulares minores. Внутренними своими поверхностями малые половые губы прилежат друг к другу. Передний конец каждой делится на две ножки: латеральная ножка, огибая клитор и соединяясь с такой же ножкой противоположной стороны, образует крайнюю плоть клитора, preputium clitoridis. Медиальные ножки, соединяясь под острым углом, прикрепляются снизу к головке клитора в виде frenulum clitoridis. Задние концы малых половых губ соединяются посредством небольшой поперечной складки, frenulum labiorum pudendi.

Щелевидное пространство, расположенное между малыми половыми губами, носит название преддверия влагалища, vestibulum vaginae. В полость преддверия открываются мочеиспускательный канал, влагалище и выводные протоки желез преддверия. Наружное отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, отстоит приблизительно на 2 см кзади от головки клитора; края отверстия несколько выпячиваются, благодаря чему оно легко нащупывается. Кзади и книзу от ostium urethrae externum лежит значительно более обширное ostium vaginae, прикрытое у девственниц hymen. По сторонам от влагалищного

отверстия в борозде между hymen и корнем малых половых губ в преддверие открывается на той и другой стороне проток большой железы преддверия, glandula vestibularis major (Bartolini). Бартолиновы железы, по одной с каждой стороны, соответствуют бульбоуретральным {куперовым) железам мужчины и представляют собой овальной формы образования 10 - 12 мм в диаметре; они расположены на задних концах луковиц преддверия. Кроме бартолиновых желез, имеются еще мелкие сальные железы, glandulae vestibulares minores, открывающиеся на поверхности слизистой оболочки между отверстиями мочеиспускательного канала и влагалища. В женских половых органах имеются образования, соответствующие пещеристым телам у мужчины: эти образования - bulbus vestibuli и clitoris.

Bulbus vestibuli, луковица преддверия, соответствует corpus spongiosum реnis мужчины, но у женщины кавернозная масса здесь разделена мочеиспускательным каналом и влагалищем на две симметричные части. Каждая луковица представляет собой густое венозное сплетение длиной около 3 см, шириной 1,5 см, расположенное латерально от нижнего конца влагалища.

Clitoris, клитор, соответствующий corpora cavernosa penis, состоит из головки, тела и ножек. Тело, corpus clitoridis, длиной 2,5 - 3,5 cм заключено в плотную фиброзную оболочку, fascia clitoridis, и разделено посредством неполной перегородки на две симметричные половины, представляющие corpora cavernosa clitoridis. Кпереди теле клитора суживается и оканчивается головкой - glans clitoridis. Preputium и frenulum clitoridis, о которых было сказано выше, продолжаются непосредственно в малые половые губы.

Сзади тело клитора расходится на две ножки - crura clitoridis, которые прикрепляются к нижним ветвям лобковых костей. Тело клитора укреплено на лобковом симфизе подвешивающей связкой, lig. suspensorium clitoridis.

Половая область получает аpтepиальную кровь из аa. pudendae externa еt interna. Отток венозной кpови совершается в соименные вены, а также в v. rectalis inferior. Лимфоотток идет в поверхностные паховые узлы.

Иннepвация - nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из truncus sympathicus.

3. Спинной мозг: его развитие, положение в позвоночном канале, внутреннее строение. Кровоснабжение спинного мозга.

Развитие спинного мозга.Как уже отмечалось, филогенетически спинной мoзг (тулoвищный мoзг лaнцeтника) пoявляeтся на III этапе развития нервной cиcтeмы (трубчaтaя нepвнaя cиcтeмa).B этo врeмя гoлoвнoгo мoзгa eщe нeт, пoэтoмy тулoвищный мoзг имeeт цeнтры для упрaвлeния вceми прoцeccaми оргaнизмa, кaк вeгeтaтивными, тaк и aнимальными (виcцeрaльные и coмaтичecкиe цeнтры).Cooтвeтcтвeннo ceгмeнтaрнoму cтрoeнию тeлa тулoвищный мoзг имeeт ceгмeнтaрнoe cтрoeниe, он состоит из cвязaнных мeжду coбoй нeвpoмeрoв, в пpeдeлaх кoтoрых зaмыкaeтcя прocтeйшaя рeфлeктoрнaя дугa. Meтaмeрнoe cтрoeниe cпиннoгo мoзгa coхрaняeтcя и у чeлoвeкa, чeм и oбуcлoвливaeтcя нaличиe у нeгo кoрoтких рeфлeктoрных дуг.

Cпинной мозг, medulla spiпalis (гpeч. mуelos), лeжит в пoзвoнoчнoм кaнaлe и у взрocлых прeдcтaвляeт coбoй длинный (45 cм у мужчин и 41-42 cм у жeнщин), нecкoлькo cплюcнутый cпeрeди нaзaд цилиндричecкий тяж, кoтopый ввeрxу (крaниaльнo) нeпocpeдcтвeннo пeрeхoдит в прoдoлгoвaтый мoзг, a внизу (кaудaльнo) oкaнчивaeтcя кoничecким зaocтрeниeм, conus medullaris, нa урoвнe II пoяcничнoгo пoзвoнкa.Знaниe этoгo

фaктa имeeт прaктичecкoe знaчeниe (чтoбы нe пoврeдить cпиннoй мoзг пpи пoяcничнoм прoкoлe c цeпью взятия cпиннoмoзгoвoй жидкocти или c цeлью cпиннoмoзгoвoй aнecтeзии, нaдo ввoдить иглу шприцa мeжду ocтиcтыми oтрocткaми III и IV пoяcничных пoзвoнкoв).

Oт conus medullaris oтхoдит книзу тaк нaзывaeмaя кoнцeвaя нить, filum teminale, прeдcтaвляющaя aтрoфирoвaнную нижнюю чacть cпиннoгo мoзгa, кoтoрaя внизу cocтoит из прoдoлжeния oбoлoчeк cпиннoгo мoзгa и прикрeпляeтcя кo II кoпчикoвoму пoзвoнку.

Cпиннoй мoзг нa cвoeм прoтяжeнии имeeт двa утoлщeния, cooтвeтcтвующиx кoрeшкaм нeрвoв вeрхнeй и нижнeй кoнeчнocтeй: вeрхнee из ниx нaзывaeтcя шeйным yтoлщeниeм, intumescentia cervicalis, a нижнее - пoяcнично-крecтцoвым, intumescentia lumbosacralis. Из зтиx утoлщeний бoлee oбшиpнo пoяcнично-крecтцовое, нo бoлee диффeрeнцировано шейное, чтo cвязaно c болee cлoжнoй иннeрвaциeй руки кaк oргaнa трудa. Oбрaзoвaвшимиcя вcлeдcтвиe утoлщeния бoкoвых cтeнoк cпиннoмoзгoвoй трубки и прoхoдящими по cрeднeй

линии пeрeднeй и зaднeй прoдoльными бoрoздaми: глубoкoй fissura mediana anterior, и пoвeрхнocтнoй, sulcus medianus posterior, cпиннoй мозг дeлитcя нa двe cиммeтричныe пoлoвины - прaвую и лeвую; кaждaя из них в cвoю oчeрeдь имeeт cлaбo вырaжeнную прoдoльную бoрoзду, идущyю пo линии вхoдa зaдних кoрeшкoв (sulcus posterolateralis) и по линии выхода пepeдних кopeшкoв (sulcus anterolateralis).

Эти бopoзды дeлят кaждую пoлoвину бeлoгo вeщecтвa cпиннoгo мoзгa на три прoдoльных канатикa: пepeдний - funiculus аnterior, бoкoвoй - funiculus lаteralis и зaдний - funiculus posterior. Зaдний кaнaтик в шейнoм и вeрхнeгруднoм oтдeлaх дeлитcя eщe прoмeжутoчнoй бopoздкoй, sulcus intermedius posterior, нa двa пучкa: fasciculus gracilis и fasciculus cuneatus. Oбa эти пучкa пoд тeми жe нaзвaниями пeреxoдят ввeрxу нa зaднюю cтoрoну прoдoлгoвaтoгo мoзга.

Таким образом, нервный сегмент - это поперечный отрезок спинного мозга и связанных

с ним правого и левого спинномозговых нервов, развившихся из одного невротома (невромера). Он состоит из горизонтального слоя белого и серого вещества (задние, передние и боковые рога), содержащего нейроны, отростки которых проходят в одном парном (правом и левом) спинномозговом нерве и его корешках. В спинном мозге различают 31 сегмент, которые топографически делятся на 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчиковый. В пределах нервного сегмента замыкается короткая рефлекторная дуга.

4. Вспомогательный аппарат глазного яблока: мышцы, веки, слезный аппарат, конъюнктива, их анатомическая характеристика, кровоснабжение, иннервация.

Мышцы глазного яблока. Двигательный аппарат глаза состоит из шести произвольных (поперечно-полосатых) мышц: верхней, нижней, медиальной и латеральной прямых мышц, mm.recti superior, inferior, medialis et lateralis, и верхней и нижней косых мышц, mm. obliquus superior et inferior. Все эти мышцы, за исключением нижней косой, начинаются в глубине глазницы в окружности зрительного канала и прилегающей части fissura orbitalis superior от находящегося здесь общего сухожильного кольца, anulus tendineus communis, которое в форме воронки охватывает зрительный нерв с a.ophthalamica, а также nn.oculomotorius, nasociliaris et abducens.

Прямые мышцы прикрепляются своими передними концами впереди экватора глазного яблока по четырем сторонам последнего, срастаясь с белочной оболочкой при помощи сухожилий. Верхняя косая мышца проходит через волокнисто-хрящевое колечко (trochlea), прикрепленное к fovea trochlearis (или к spina trochlearis, если - она существует) лобной кости, затем она поворачивает под острым углом назад и вбок и прикрепляется к глазному яблоку на верхнелатеральной стороне его позади экватора. Нижняя кocaя мышца начинается от латеральной окружности ямки слезного мешка и направляется под глазное яблоко вбок и

кзади ниже переднего конца нижней прямой мышцы; сухожилие ее прикрепляется к склере сбоку глазного яблока позади экватора.

Прямые мышцы вращают глазное яблоко вокруг двух осей: поперечной (mm.recti superior et inferior), причем зрачок направляется кверху или книзу, и вертикальной (mm.recti lateralis et medialis), когда зрачок направляется вбок или в медиальную сторону. Косые мышцы вращают глазное яблоко вокруг сагиттальной оси. Верхняя косая мышца, вращая глазное яблоко, направляет зрачок вниз и вбок, нижняя косая мышца при своем сокращении - вбок и кверху. Нужно заметить, что все движения обоих глазных яблок содружественны, так как при движении одного глаза в какую-нибудь сторону в ту же сторону движется одновременно и другой глаз. Когда все мышцы находятся в равномерном напряжении, зрачок смотрит прямо вперед и линии зрения обоих глаз параллельны друг другу. Так бывает, когда глядят вдаль. При рассматривании предметов вблизи линии зрения сходятся кпереди (конвергенция глаз).

Иннеpвация мышц глазного яблока: прямые мышцы, за исключением латеральной, и нижняя косая мышца иннервируются от n.oculomotorius, верхняя косая мышца - от n.trochlearis, а латеральная прямая - от n.abducens. Через n.ophthalamicus осуществляется чувствительная иннервация глазных мышц.

Клетчатка глазницы и влагалище глазного яблока. Глазница выстлана надкостницей, periorbita, которая срастается у canalis opticus и верхней глазничной щели с твердой оболочкой мозга.

Позади глазного яблока залегает жировая клетчатка, corpus adiposum orbitae, занимающая все пространство между органами, лежащими в глазнице.

Жировая клетчатка, прилегая к глазному яблоку, отделяется от последнего тесно связанным с нею соединительнотканным листком, который окружает яблоко под названием vagina bulbi. Сухожилия мышц глазного яблока, направляясь к местам своих прикреплений в склере, проходят через влагалище глазного яблока, которое дает для них влагалища, продолжающиеся в фасции отдельных мышц.

Веки, palpebrae (греч. blepharon, отсюда - блефарит - воспаление века), представляют род раздвижных ширм, защищающих спереди глазное яблоко. Верхнее веко, palpebra superior, больше нижнего; верхней его границей служит бровь, supercilium,-полоска кожи с короткими волосками, лежащая на границе со лбом. При раскрывании глаза нижнее веко опускается лишь незначительно под влиянием собственной тяжести, верхнее же веко поднимается активно благодаря сокращению подходящего к нему m.levator palpebrae superioris. Свободный край обоих век представляет узкую поверхность, ограниченную передней и задней гранями, limbus palpebralis anterior et posterior. Тотчас сзади от передней грани вырастают из края века в несколько рядов короткие жесткие волоски - ресницы, cilia, служащие как бы решеткой для предохранения глаза от попадания в него разных мелких частиц.

Между свободным краем век находится глазная щель, rima palpebrarum, через которую при раскрытых веках видна передняя поверхность глазного яблока. Глазная щель в общем имеет миндалевидную форму; латеральный угол ее острый, медиальный закруглен и образует так называемое слезное озеро, lacus lacrimalis. Внутри последнего видно небольшое розоватого цвета возвышение - слезное мясцо, caruncula lacrimalis, содержащее жировую ткань и сальные железки с нежными волосками.

Основа каждого века состоит из плотной соединительнотканной пластинки, tarsus, называемой по-русски не совсем правильно хрящом века.

В области медиального угла глазной щели в ней находится утолщение - медиальная связка век, lig.palpebrale mediale, идущая горизонтально от обоих хрящей к crista lacrimalis anterior et posterior спереди и сзади от слезного мешка. Другое утолщение имеется у латерального угла глазной щели в виде горизонтальной полоски, lig. palpebrale laterale, соответствующей шву, raphe palpebralis lateralis, между хрящами и боковой стенкой глазницы. В толще хрящей век заложены отвесно расположенные железы, glandulae tarsales, состоящие из продольных трубчатых ходов с сидящими на лих альвеолами, в которых вырабатывается сало, sebum palpebrale, для смазки краев век. В верхнем хряще железы обыкновенно встречаются в числе 30 - 40, а в нижнем - 20 - 30 Устья желез хряща век открываются точечными отверстиями на свободном крае века вблизи задней грани. Кроме этих желез, имеются еще и обыкновенные сальные железы, сопровождающие ресницы.

Верхнее веко, как уже отмечалось, имеет свою особую мышцу, поднимающую его кверху,- m.levator palpebrae superioris. Сзади хрящи век покрыты конъюнктивой, переходящее на их краях в кожу. Соединительная оболочка глаза, tunica conjunctiva, одевает всю заднюю поверхность век и вблизи края глазницы заворачивается на глазное яблоко, покрывая его переднюю поверхность. Часть ее, покрывающая веки, носит название tunica conjunctiva palpebrarum, а часть облекающая глазное яблоко, - tunica conjunctiva bulbi. Таким образом, конъюнктива образует мешок, открытый спереди в области глазной щели.

Конъюнктива похожа на слизистую оболочку, хотя по своему происхождению представляет продолжение наружного кожного покрова. На веках она плотно сращена с хрящами, а на остальном протяжении рыхло соединяется с подлежащими частями до края роговицы, где ее эпителиальный покров непосредственно переходит в эпителий cornea. Места перехода конъюнктивы с век на глазное яблоко носят название верхнего и нижнего сводов, fornix conjunctivae superior et inferior. Верхний свод глубже нижнего. Своды - это запасные складки конъюнктивы, необходимые для движения глаза и век. Такую же роль

играет и полулунная складка конъюнктивы, plica semilunaris conjunctivae, находящаяся в области медиального угла глазной щели латерально от caruncula lacrimalis. Морфологически она представляет рудимент третьего века (мигательной перепонки).

Кровеносные сосуды век и конъюнктивы. Они тесно связаны между собой. Веки снабжаются кровью преимущественно из ветвей a.ophthalamica. На передней поверхности хрящей образуются две артериальные дуги - в верхнем веке arcus palpebralis superior и в нижнем - arcus palpebralis inferior. Ветви дуг снабжают кровью края век и конъюнктиву. Вены соответствуют артериям и вливаются с одной стороны в v.facalis и v. temporalis superficialis, в с другой - в vv.ophthalamicae. Лимфатические сосуды как из век, так и из конъюнктивы несут евою лимфу главным образом в поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы; из боковых частей век лимфа поступает также в околоушные лимфатические узлы.

Нервы (чувствительные), разветвляющиеся в коже век и в конъюнктиве, отходят от первой и второй ветвей тройничного нерва. Верхнее веко иннервируется из n.frontalis, а у латерального угла - из n.lacrimalis. Нижнее веко получает свою иннервацию почти исключительно из n.infraorbitalis.

Слезный аппарат состоит из слезной железы, выделяющей слезы в конъюнктивальный мешок, и из начинающихся в последнем слезоотводящих путей.

Слезная железа, glandula lacrimalis, дольчатого строения, альвеолярно-трубчатая по своему типу, лежит в fossa lacrimalis лобной кости. Выводные протоки ее, ductuli excretorii, в числе 5-12 открываются в мешок конъюнктивы в латеральной части верхнего свода. Выделяющаяся из них слезная жидкость оттекает в медиальный угол глазной щели к слезному озеру. При закрытых глазах она течет по так называемому слезному ручью, rivus lacrimalis, образующемуся между задними гранями краев обоих век и глазным яблоком. У слезного озера слезы поступают в точечные отверстия, расположенные у медиального конца век. Исходящие из отверстий два тонких слезных канальца, canaliculi lacrimales, обходя слезное озеро, впадают порознь или вместе в слезный мешок.

Слезный мешок, saccus lacrimalis, - верхний слепой конец носослезного протока, лежащий в особой костной ямке у внутреннего угла глазницы. Начинающиеся от стенки слезного мешка пучки pars lacrimalis m. orbicularis oculi могут расширять его и тем содействовать всасыванию слез через слезные канальцы. Непосредственное продолжение книзу слезного мешка составляет носослезный проток, ductus nasolacrimalis, проходящий в одноименном костном канале и открывающийся в полость носа под нижней раковиной.

В заключение обобщим данные о строении глаза, изложив анатомические пути восприятия световых раздражений. Свет вызывает раздражение светочувствительных элементов, заложенных в сетчатке. Перед тем как попасть на нее, он проходит через различные прозрачные среды глазного яблока: сначала через роговицу, затем водянистую влагу передней камеры и далее через зрачок, который наподобие диафрагмы фотоаппарата

регулирует количество световых лучей, пропускаемых в глубину. В темноте зрачок расширяется, чтобы пропустить больше лучей, па свету, наоборот, суживается. Эта регуляция осуществляется специальной мускулатурой (musculi sphincter et dilatator pupillae), иннервируемой вегетативной нервной системой.

Далее свет проходит через светопреломляющую среду глаза (хрусталик), благодаря которой глаз устанавливается для видения предметов на близкое или дальнее расстояние, так что независимо от величины последнего изображение предмета всегда падает на сетчатку. Такое приспособление (аккомодация) обеспечивается наличием специальной гладкой мышцы, m.ciliaris, меняющей кривизну хрусталика и иннервируемой парасимпатическими волокнами.

Поиск по сайту: