Билет № 44 (леч. факультет)

1. Мышцы и фасции груди, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

Мышцы груди разделяются на мышцы, начинающиеся на поверхности

грудной клетки и идущие от нее к поясу верхней конечности и к свободной верхней

конечности, и на собственные (аутохтонные) мышцы грудной клетки, входящие в

состав стенок грудной полости.

Кроме этого, мы опишем здесь грудобрюшную преграду (diaphragma),

которая ограничивает грудную полость снизу и отделяет ее от брюшной полости.

Диафрагма по своему происхождению относится к шее, поэтому ее иннервация в

основном происходит от шейного сплетения (n. phrenicus).

I. Мышцы груди, относящиеся к верхней конечности. 1. M. pectoralis major,

большая грудная мышца, начинается от медиальной половины ключицы (pars

clavicularis), от передней поверхности грудины и хрящей II-VII ребер (pars

sternocostalis) и, наконец, от передней стенки влагалища прямой мышцы живота (

pars abdominalis); прикрепляется к crista tuberculi majoris плечевой кости.

Латеральный край мышцы прилегает к краю дельтовидной мышцы плеча, отделяясь

от нее бороздкой, sulcus deltoideopectoralis, которая расширяется кверху под

ключицей, обусловливая здесь небольшую подключичную ямку.

Функция. Приводит руку к туловищу, поворачивает ее внутрь: (пронирует);

ключичная часть сгибает руку. При фиксированных верхних конечностях может

приподнимать ребра с грудиной и этим содействовать вдыханию, участвует в

подтягивании туловища при лазании. (Инн. CVI-VIII. Nn. pectorales medialis et

lateralis.)

2. M. pectoralis minor, малая грудная мышца, лежит под большой грудной.

Она начинается четырьмя зубцами от II до V ребра и прикрепляется к processus

coracoideus лопатки.

Функция. Оттягивает при своем сокращении лопатку вперед и вниз. При

фиксированных руках действует как вдыхательная мышца. (Инн. CVII-VIII. Nn.

pectorales medialis et lateralis.)

3. M. subclavius, подключичная мышца, протягивается между ключицей и I

ребром.

Функция. Подкрепляет грудиноключичное сочленение, оттягивая ключицу

вниз и медиально. (Инн. СIV-VI. N. subclavius.)

4. M. serratus anterior, передняя зубчатая мышца, залегает на поверхности

грудной клетки в боковой области груди. Мышца начинается обычно 9 зубцами от

девяти верхних ребер и прикрепляется к медиальному краю лопатки.

Функция. Вместе с ромбовидной мышцей, прикрепляющейся также к

медиальному краю лопатки, образует широкую мышечную петлю, которая

охватывает туловище и прижимает к нему лопатку. При сокращении целиком

одновременно со спинными мышцами (ромбовидной и трапециевидной) m. serratus

anterior устанавливает неподвижно лопатку, оттягивая ее кпереди. Нижний отдел

мышцы поворачивает нижний угол лопатки кпереди и латерально, как это бывает

при поднимании руки выше горизонтального уровня. Верхние зубцы двигают

лопатку вместе с ключицей кпереди, являясь антагонистами средних волокон m.

trapezius, при фиксированном поясе поднимает ребра, способствуя вдоху. (Инн.

CV-VII. N. thoracicus longus.)

Из четырех описанных мышц первые две трункопетальные, вторые -

трункофугальные.

` II. Аутохтонные мышцы груди.

1. Mm. intercostales externi, наружные межреберные мышцы, выполняют

межреберные промежутки от позвоночного столба до реберных хрящей. Начинаются

от нижнего края каждого ребра, идут косо сверху вниз и сзади наперед и

прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра. Между хрящами ребер

мышцы заменены фиброзной пластинкой с таким же направлением волокон,

membrana intercostalis externa (Инн. ThI-XI. Nn. intercostales.)

2. Mm. intercostales interni, внутренние межреберные мышцы, лежат под

наружными и имеют сравнительно с последними обратное направление волокон,

пересекаясь с ними под углом. Начавшись на верхнем крае нижележащего ребра,

они идут кверху и вперед и прикрепляются к вышележащему ребру. В

противоположность наружным внутренние межреберные мышцы достигают грудины,

располагаясь между реберными хрящами. По направлению кзади mm. intercostales

interni доходят только до углов ребер. Вместо них между задними концами ребер

находится membrana intercostalis interna. (Инн. ThI-XI. Nn. intercostales.).

3. Mm. subcostales, подреберные мышцы, лежат на внутренней поверхности

нижней части грудной клетки в области углов ребер, имеют такое же направление

волокон, как у внутренних межреберных мышц, но перекидываются через одно или

два ребра. (Инн. ThVIII-XI. Nn. intercostales.).

4. M. transversus thoracis, поперечная мышца груди, также находится на

внутренней поверхности грудной клетки, в ее передней области, составляя

продолжение поперечной мышцы живота. (Инн. ThIII-VI. Nn. intercostales.).

Функция. Mm. intercostales externi производят поднятие ребер и

расширение грудной клетки в переднезаднем и поперечном направлениях и

вследствие этого являются вдыхательными мышцами, действующими во время

обычного спокойного дыхания. При усиленном вдыхании принимают участие и

другие мышцы, могущие поднимать ребра кверху (mm. scaleni, m.

sternocleidomastoideus, mm. pectorales major et minor, m. serratus anterior и др.),

при том условии, чтобы подвижные точки их прикреплений в других местах были

фиксированы неподвижно, как это, например, инстинктивно делают больные,

страдающие одышкой. Спадение грудной клетки при выдыхании происходит

главным образом в силу эластичности легких и самой грудной клетки.

По мнению некоторых авторов, при спокойном выдыхании принимают участие

также mm. intercostales interni. При усиленном выдыхании участвуют еще mm.

subcostales, m. transversus thoracis и другие мышцы, опускающие ребра (мышцы

живота).

Передняя поверхность m. pectoralis major покрыта поверхностным листком

фасции груди, fascia pectoralis, который медиально переходит в надкостницу

грудины, вверху - в надкостницу ключицы и латерально- в fascia deltoidea. Под m.

pectoralis major лежит более выраженный глубокий листок, fascia pectoralis, который

в области trigonum clavi pectorale (между ключицей и малой грудной мышцей)

выделяется под названием fascia clavipectoralis. Расщепляясь и вновь соединяясь,

глубокий листок fascia pectoralis окружает m. subclavius и m. pectoralis minor.

Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis соединяются между собой в 2

местах: 1) в sulcus deltoideopectoralis и 2) у нижнего края m. pectoralis major, где

fascia pectoralis переходит в fascia axillaris. Последняя составляет дно fossa axillaris

, подмышечной ямки, по окружности которой распространяется на соседние мышцы, а в

середине сильно углубляется вместе с покрывающей ее кожей, отчего и получается

видимая снаружи подмышечная ямка. Кроме фасций на поверхности грудной клетки

внутренняя сторона последней выстилается внутригрудной фасцией, fascia

endothoracica, которая переходит также на диафрагму в форме очень тонкого, слоя

клетчатки.

2. Шейный отдел симпатического ствола: узлы, ветви, области иннервации.

Шейный отдел простирается от основания черепа до шейки I ребра;

располагается позади сонных артерий на глубоких мышцах шеи. В его состав

входят три шейных симпатических узла: верхний, средний и нижний.

Ganglion cervicale superius является самым крупным узлом симпатического

ствола, имея длину около 20 мм и ширину 4-6 мм. Лежит он на уровне 11 и части Ill

шейных позвонков позади внутренней сонной артерии и медиально от n.vagus.

Ganglion cervicale medium небольшой величины, располагается обыкновенно

в месте перекреста a.thyroidea inferior с сонной артерией, нередко отсутствует или

может распадаться на два узелка.

Ganglion cervicale inferius довольно значительной величины, расположен

позади начальной части позвоночной артерии; нередко сливается с I, а иногда и 11

грудным узлом, образуя общий шейно-грудной, или звездчатый, узел, ganglion

cervicothoracicum s.ganglion stellatum.

От шейных узлов отходят нервы для головы, шеи и груди. Их можно

разделить на восходящую группу, направляющуюся к голове, на нисходящую -

опускающуюся к сердцу, и группу для органов шеи.

Нервы для головы отходят от верхнего и нижнего шейных узлов и делятся на

группу, проникающую в полость черепа, и группу, подходящую к голове снаружи.

Первая группа представлена n.caroticus internus, отходящим от верхнего

шейного узла, и n.vertebralis, отходящим от нижнего шейного узла. Оба нерва,

сопровождая одноименные артерии, образуют вокруг них сплетения: plexus

caroticus internus и plexus vertebralis; вместе с артериями они проникают в полость

черепа, где анастомозируют между собой и дают ветви к сосудам мозга, оболочкам,

гипофизу, стволам III, IV, V, VI пар черепных нервов и барабанному нерву.

Plexus caroticus internus продолжается в plexus cavernosus, которое

окружает a.carotis interna на участке прохождения ее через sinus cavernosus.

Ветви сплетений распространяются, кроме самой внутренней сонной артерии,

также по ее разветвлениям. Из ветвей plexus caroticus internus следует отметить

n.petrosus profundus, который присоединяется к n.petrosus major и вместе с ним

образует n.canalis pterygoidei, подходящий через одноименный канал к ganglion

pterygopalatinum.

Вторая группа симпатических нервов головы, наружная, составляется двумя

ветвями верхнего шейного узла, nn.carotici externi, которые, образовав сплетение

вокруг наружной сонной артерии, сопровождают ее разветвления на голове. От

этого сплетения отходит стволик к ушному узлу, gangl. oticum; от сплетения,

сопровождающего лицевую артерию, отходит ветвь к поднижнечелюстному узлу,

gangl. submandibulare.

Через посредство ветвей, входящих в сплетения вокруг сонной артерии и ее

ветвей, верхний шейный узел дает волокна к сосудам (вазоконстрикторы) и

железам головы: потовым, слезной, слизистым и слюнным, а также к мышцам волос

кожи и к мышце, расширяющей зрачок, m.dilatator pupillae. Центр расширения

зрачка, centrum ciliospinale, находится в спинном мозге на уровне от VIII шейного

до II грудного сегмента.

Органы шеи получают нервы от всех трех шейных узлов; кроме того, часть

нервов отходит от межузловых участков шейного отдела симпатического ствола, а

часть - от сплетений сонных артерий.

Веточки от сплетений следуют по ходу ветвей наружной сонной артерии,

носят одноименные названия и вместе с ними подходят к органам, в силу чего число

отдельных симпатических сплетений равно числу артериальных ветвей. Из нервов,

отходящих от шейной части симпатического ствола, отмечают гортанно-глоточные

ветви от верхнего шейного узла - rami laryngopharyngei, которые частые идут с

n.laryngeus superior (ветвь n.vagi) к гортани, частые спускаются к боковой стенке

глотки; здесь они вместе с ветвями языкоглоточного, блуждающего и верхнего

гортанного нервов образуют глоточное сплетение, plexus pharyngeus.

Нисходящая группа ветвей шейной части симпатического ствола

представлена nn.cardiaci cervicales superior, medius et inferior, отходящими от

соответствующих шейных узлов. Шейные сердечные нервы спускаются в грудную

полость, где вместе с симпатическими грудными сердечными нервами и ветвями

блуждающего нерва участвуют в образовании сердечных сплетений.

3. Артерии кисти. Артериальные ладонные дуги и их ветви.

4. Мужской и женский мочеиспускательный канал, отделы, сфинктры.

Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina, начинается от мочевого

пузыря внутренним отверстием, ostium urethrae internum, и представляет собой трубку

длиной 3 - 3,5 см, слегка изогнутую выпуклостью кзади и огибающую снизу и сзади

нижний край лобкового симфиза. Вне периода прохождения мочи через канал

передняя и задняя стенки его прилежат одна к другой, но стенки канала отличаются

значительной растяжимостью и просвет его может быть растянут до 7-8 мм. Задняя

стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. При выходе из таза

канал прободает diaphragma urogenitale с ее фасциями и окружен исчерченными

произвольными мышечными волокнами сфинктера, m.sphincter urethrae. Наружное

отверстие канала, ostium urethrae externum, открывается в преддверие влагалища

впереди и выше отверстия влагалища и представляет собой узкое место канала.

Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из оболочек: мышечной,

подслизистой и слизистой.

В рыхлой tela submucosa, проникая также в tunica muscularis, находится

сосудистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид. Слизистая

оболочка, tunica mucosa, ложится продольными складками. В канал открываются,

особенно в нижних частях, многочисленные слизистые железки, glandulae urethrales.

Аpтepии женский мочеиспускательный канал получает из аa. vesicales inferior и

а. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение, рlexus venosus

vesicalis, в v. iliaca interna. Лимфатические сосуды из верхних отделов канала

направляются к nodi lymphatici iliaci, из нижних - к nodi lymphatici inguinales.

Иннвервация из рlexus hypogastricus inferior, nn. splanchnici pelvini и n.

pudendus.

Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, представляет трубку

около 18 cм длиной, простирающуюся от мочевого пузыря до наружного отверстия

мочеиспускательного канала, ostium urethrae externus на головке полового члена.

Urethra служит не только для выведения мочи, но также для прохождения семени,

которое поступает в мочеиспускательный канал через ductus ejaculatorius.

Мочеиспускательный канал проходит через различные образования, поэтому в нем

различают три части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa.

1. Рars prostatica, пpедстательная часть, ближайшая к мочевому пузырю,

проходит через предстательную железу. Длина этого отдела около 2,5 см.

Предстательная часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и

растяжимым участком мочеиспускательного канала. На задней стенке находится

небольшое срединное возвышение - colliculus seminalis, семенной бугорок около

1,5 см длиной. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в

небольшой слепой кармашек, расположенный в толще предстательной железы,

который носит название utriculus prostaticus (предстательная маточка). Название

указывает на происхождение этого образования из слившихся нижних концов

ductus paramesonephricus, из которых у женщины развиваются матка и влагалище.

По сторонам от входа в utriculus prostaticus находятся на colliculus seminalis

маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному справа и слева).

Латерально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные

отверстия простатических железок.

По окружности предстательной части мочеиспускательного канала имеется

кольцо мышечных волокон, составляющих часть гладкой мышечной ткани

предстательной железы, усиливающих сфинктер мочевого пузыря, sphincter vesicae

(гладкомышечный, непроизвольный).

2. Pars membranacea, перепончатая часть, представляет собой участок

мочеиспускательного канала на протяжении от верхушки предстательной железы до

bulbus penis; длина ее около 1 cм. Таким образом, этот отдел канала является

наиболее коротким и в то же время наиболее узким из всех трех. Он лежит кзади и

книзу от lig. arcuatum pubis, прободая на своем пути diaphragma urogenitale с ее

верхней и нижней фасциями; нижний конец перепончатой части на месте прободения

нижней фасции представляет собой самый узкий и наименее растяжимый участок

канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал.

Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мышечными пучками

произвольного сфинктера, m.sphincter urethrae.

3. Pars spongiosa, губчатая часть, длиной около 15 cм, окружена тканью

corpus spongiosum penis. Часть канала соответственно bulbus несколько расширена;

на остальном протяжении до головки диаметр канала равномерный, в головке на

протяжении приблизительно 1 cм канал опять расширяется, образуя ладьевидную

ямку, fossa navicularis urethrae. Наружное отверстие является малорастяжимой

частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при вставлении зонда.

Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в

урологической клинике (соответственно течению воспалительных процессов)

различают 2 отдела его: переднюю уретру, т.e. pars spongiosa, и заднюю -

остальные две части. Границей между ними служит m. sphincter urethrae, который

препятствует проникновению инфекции из передней уретры в заднюю. На всем

протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшего к наружному

отверстию участка, в канал открываются многочисленные железки - glandulae

urethrales. Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного

канала, в особенности кпереди от луковицы, находятся углубления - lacunae

urethrales; отверстия их обращены кпереди и прикрыты клапанообразными

заслонками. Кнаружи от подслизистой основы располагается слой неисчерченных

мышечных волокон (изнутри продольные, снаружи циркулярные).

Мочеиспускательный канал на своем пути имеет S-образную изогнутость.

При поднимании кверху pars spongiosa передняя кривизна выпрямляется и

остается один изгиб с вогнутостью, обращенной к symphysis pubica.

Большая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg.

puboprostaica, идущими от симфиза к предстательной железе, diaphragma

urogenitale (через нее проходит pars membranacea urethrae), а также lig.

suspensorium penis, соединяющей penis с симфизом.

Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков. Измерение

металлических слепков дало такие цифры: место соединения pars spongiosa и pars

membranacea - 4,5 мм, наружное отверстие - 5,7 мм, середина pars prostatica - 11,3

мм, в области bulbus - 16,8 мм. Возможно, что семя перед выбрасыванием

предварительно собирается в расширенной соответственно bulbus части канала. У

взрослого можно считать максимальным для введения в канал катетер диаметром 10

мм.

Артерии мочеиспускательного канала происходит из ветвей a. pudenda

interna. Разные отделы канала питаются из различных источников: pars proctatica -

из ветвей a. rectalis media и a. vesicalis inferior; pars membranacea - из a. rectalis

inferior и a. perinealis; pars spongiosa - из a. pudenda interna. В васкуляризации

стенок канала участвуют также a. dorsalis penis и a. profunda penis. Венозная кровь

оттекает к венам penis и к венам мочевого пузыря. Лимфоотток происходит из pars

prostatica к лимфатическим сосудам prostatae, из pars membranacea и pars

spongiosa - к паховым узлам.

Иннервация осуществляется из nn. perinei и n. dorsalis penis (из n.

pudendus), а также из вегетативного сплетения, plexus prostaticus.

Акт мочеиспускания осуществляется следующим образом: сокращающийся m.

detrusor urinae выжимает мочу из мочевого пузыря, которая поступает в

мочеиспускательный канал, открывающийся благодаря расслаблению своих

сфинктеров: непроизвольного (m. sphincter vesicae) и произвольного (m. sphincter

urethrae).

У мужчин происходит также расслабление мышечной части предстательной

железы, выполняющей функции третьего (непроизвольного) сфинктера. Закрытие

мочевого пузыря происходит при расслаблении m. detrusor и сокращении

названных сфинктеров.

В последнее время появились сведения о наличии четвертого сфинктера,

расположенного ниже предстательной железы. Имеется и другой взгляд, согласно

которому сфинктер мочевого пузыря не существует, а его роль выполняет у женщин

вся уретра, а у мужчин - предстательная и перепончатая части мочеиспускательного

канала, а также эластическая ткань, заложенная в стенках уретры.

Поиск по сайту: