Билет № 58 (леч. факультет)

1. Отверстия и каналы в стенках таза, их назначение.

2. Особенности кровоснабжения плода и его изменение после рождения.

Особенности кровообращения плода

Кислород и питательные вещества доставляются плоду из крови матери при

помощи плаценты - плацентарное кровообращение. Оно происходит следующим

образом. Обогащенная кислородом и питательными веществами артериальная кровь

поступает из плаценты матери в пупочную вену, которая входит в тело плода в

области пупка и направляется вверх к печени, ложась в ее левую продольную

борозду. На уровне ворот печени v. umbilicalis делится на две ветви, из которых

одна тотчас впадает в воротную вену, а другая, называемая ductus venosus,

проходит по нижней поверхности печени до ее заднего края, где впадает в ствол

нижней полой вены.

Тот факт, что одна из ветвей пупочной вены доставляет печени через

воротную вену чистую артериальную кровь, обусловливает относительно большую

величину печени; последнее обстоятельство связано с необходимой для

развивающегося организма функцией кроветворения печени, которая преобладает

у плода и уменьшается после рождения. Пройдя через печень, кровь по печеночным

венам вливается в нижнюю полую вену.

Таким образом, вся кровь из v. umbilcalis или непосредственно (через

ductus venosus), или опосредованно (через печень) попадает в нижнюю полую

вену, где примешивается к венозной крови, оттекающей по vena cava iпferior от

нижней половины тела плода.

Смешанная (артериальная и венозная) кровь по нижней полой вене течет в

правое предсердие. Из правого предсердия она направляется заслонкой нижней

полой вены, valvula venae cavae iпferioris, через foramen ovale (расположено в

перегородке предсердий) в левое предсердие.

Из левого предсердия смешанная кровь попадает в левый желудочек, затем

в аорту, минуя не функционирующий еще легочный круг кровообращения.

В правое предсердие впадают, кроме нижней полой вены, еще верхняя

полая вена и венозный (венечный) синус сердца. Венозная кровь, поступающая в

верхнюю полую вену от верхней половины тела, далее попадает в правый

желудочек, а из последнего в легочный ствол. Однако, вследствие того что легкие

еше не функционируют как дыхательный орган, только незначительная часть крови

поступает в паренхиму легких и оттуда по легочным венам в левое предсердие.

Большая часть крови из легочного ствола по ductus arteriosus переходит в

нисходящую аорту и оттуда к внутренностям и нижним конечностям. Таким образом,

несмотря на то что вообще по сосудам плода течет смешанная кровь (за

исключением v. umbilicalis и ductus venosus до его впадения в нижнюю полую

вену), качество ее ниже места впадения ductus arteriosus значительно ухудшается.

Следовательно, верхняя часть тела (голова) получает кровь, более богатую

кислородом и питательными веществами. Нижняя же половина тела питается хуже,

чем верхняя, и отстает в своем развитии. Этим объясняются относительно малые

размеры таза и нижних конечностей новорожденного.

Акт рождения представляет скачок в развитии организма, при котором

происходят коренные качественные изменения жизненно важных процессов.

Развивающийся плод переходит из одной среды (полость матки с ее

относительно постоянными условиями: температура, влажность и пр.) в другую

(внешний мир с его меняющимися условиями), в результате чего коренным образом

изменяются обмен веществ, а также способы питания и дыхания. Вместо

питательных веществ, получаемых ранее через кровь, пища поступает в

пищеварительный тракт, где она подвергается пищеварению и всасыванию, а

кислород начинает поступать не из крови матери, а из наружного воздуха

благодаря включению органов дыхания. Все это отражается и на кровообращении.

При рождении происходит резкий переход от плацентарного

кровообращения к легочному. При первом вдохе и растяжении легких воздухом

легочные сосуды сильно расширяются и наполняются кровью. Тогда duсtus

аrtеriosus спадается и в течение первых 8 - 10 дней облитерируется, превращаясь в

lig. аrtеriosum. Пупочные артерии зарастают в течение первых 2 - 3 дней жизни,

пупочная вена - несколько позднее (6 - 7 дней). Поступление крови из правого

предсердия в левое через овальное отверстие прекращается тотчас после

рождения, так как левое предсердие наполняется кровью, поступающей сюда из

легких, и различие в давлении крови между правым и левым предсердиями

выравнивается. Закрытие овального отверстия происходит значительно позднее,

чем облитерация duсtus аrtеriosus, и часто отверстие сохраняется в течение первого

года жизни, а в 1/3 случаев - всю жизнь. Описанные изменения подтверждены

исследованием на живом с помощью рентгеновских лучей.

Рентгенологическое исследование кровеносных сосудов. В настоящее время

рентгенологическому исследованию на живом доступны почти все кровеносные

сосуды (ангио- или вазография). В клинике применяются различные методы

рентгенологического исследования сосудов, наполняемых рентгеноконтрастным

веществом: исследование сосудов (ангиография), артерий (артериография), сердца

и магистральных артерий (ангиокардиография), вен (флебография) и лимфатических

сосудов (лимфография). При различных видах аортографии (инъекция

рентгеноконтрастных веществ и др.) прослеживается аорта на всем своем

протяжении и во всех своих частях: восходящей дуге, грудной и брюшной с

отходяшими от нее крупными артериями брюшной полости: селезеночной,

почечными и др.

В левом (сосковом) косом положении видны все части аорты: восходящая,

дуга и нисходящая - до диафрагмы. светлое овальное пространство, ограниченное

спереди тенью сердца, а вверху и сзади - аортой (ретрокардиальное легочное поле)

называется "аортальное окно". Это "окно" бывает узким или широким в зависимости

от формы грудной клетки, высоты стояния диафрагмы и положения сердца. У людей

с широкой и короткой грудной клеткой, с высоким стоянием диафрагмы при

горизонтальном положении сердца наблюдаются высокое стояние и "развернутый"

тип аорты. В этом случае оба колена аорты (восходящее и нисходящее) больше

удалены друг от друга: "аортальное окно" расширено, дуга аорты относительно

выпрямляется. У людей с узкой и длинной грудной клеткой и низким стоянием

диафрагмы при вертикальном положении сердца отмечаются обратные

соотношения.

С помошью инъекции контрастного вешества в брюшную часть аорты

получается изображение брюшной части аорты, раrs аbdоminаlis аоrtае.

Видны также бифуркация ее и ход обеих общих подвздошных артерий и их

крупных ветвей. На живом вследствие прижизненного тонуса и подвижности

соседних органов брюшная часть аорты может несколько смещаться вправо и идти

слегка дугообразно выпуклостью вправо, что может ошибочно быть принято за

патологию, например оттеснение аорты опухолью.

Рентгенологическое исследование остальных кровеносных сосудов живого

человека путем введения (инъекции) непосредственно в сосуды контрастных

веществ с одновременной в момент инъекции рентгенографией называется

вазографией.

При инъекции в сонную артерию исследуют общую сонную артерию, деление

ее на наружную и внутренюю сонные артерии и разветвление их в области головы и

головного мозга (артериальная энцефалография, или ангиография мозга).

Вводя контрастные вешества в плечевую или бедренную артерию получают

изображение крупных магистральных артериальных стволов конечностей и их

ветвей.

Селективная (избирательная) артериография артерий брюшной полости

позволяет изучать чревный ствол, брыжеечные, почечные артерии и их ветви.

При этом ясно заметно вхождение артерий в ворота органов, в частности

селезенки, печени и почек.

При рентгенографии артерий паренхиматозных органов видны не только

экстраорганные сосуды, но и интраорганные.

Благодаря одновременному рентгеновскому изображению костей на

рентгенограммах любой области тела легко определяется скелетотопия артерий.

С помощью послойного рентгенологического исследования (томография)

грудной клетки без введения какого-либо контрастного вещества на светлом поле

легкого хорошо выявляется легочный ствол с разветвлениями.

Изучению на живом доступна и венозная система, исследуемая с помощью

инъекции рентгеноконтрастного вещества и последующей рентгенографии -

флебография. Этот метод позволяет получить изображение большинства вен,

крупных (полые вены, присердечные и магистральные) и более мелких.

Удается получить рентгеновское изображение вен конечностей и

внутриорганных вен. Путем введения рентгеноконтрастного вещества через

пупочную вену можно получить изображение воротной вены и ее ветвей внутри

печени (портография). При этом на рентгенограмме выявляются тончайшие вены,

вследствие чего такая рентгенограмма венозных разветвлений на живом не

уступает коррозионному препарату печени.

Новейший метод рентгеновского исследования электрорентгенография -

выявляет на живом тончайшие разветвления кровеносных сосудов

паренхиматозных органов, например легких, благодаря чему рентгеновская картина

интраорганных сосудов на живом не уступает таковой, полученной анатомическими

способами (инъекция, коррозия, просветление).

3. Прямая кишка: отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Rectum, прямая кишка, cлyжит для cкoплeния кaлoвых мacc. Haчинaяcь нa

урoвнe мыca, oнa oпycкaeтcя в мaлый тaз впeрeди крecтцa, oбpaзуя двa изгибa в

пeрeднeзaднeм нaпрaвлeнии: oдин, вeрхний, oбрaщeнный выпуклocтью кзaди,

cooтвeтcтвeннo вoгнутocти крecтцa - flexura sacralis; втoрoй, нижний, oбрaщeнный в

oблacти кoпчикa выпуклocтью впeрeд, - прoмeжнocтный - flexura perinealis.

Beрxний oтдeл rectum, cooтвeтcтвующий fleхura sacralis, пoмeщaeтcя в

тaзoвoй пoлocти и нaзывaeтcя pars pelvina; пo нaпpaвлeнию к fleхura рeronealis oн

pacширяeтcя, oбрaзуя aмпулу - ampulla recti, диaмeтpoм 8 - 16 cм, нo мoжeт

увeличивaтьcя при пeрeпoлнeнии или aтoнии дo 30-40 cм.

Кoнeчнaя чacть recti, нaпрaвляющaяcя нaзaд и вниз, прoдoлжaeтcя в

зaднeпрoхoдный кaнaл, canalis analis, кoтopый, пpoйдя чepeз тaзoвoe днo,

зaкaнчивaeтcя зaднeпрoхoдным oтвepcтиeм, anus (кoльцo - грeч. рroktos; oтcюдa

нaзвaниe вocпaлeния - рroctitis). Oкружнocть этoгo oтдeлa бoлee cтaбильнa,

cocтaвляeт 5 - 9 cм. Длинa кишки cocтaвляeт 13 - 16 cм, из кoтoрыx 10-13 cм

приxoдитcя нa тaзoвый oтдeл, a 2,5-3 cм - нa анaльный. Пo oтнoшeнию к брюшинe в

прямoй кишкe рaзличaют три чacти: вeрхнюю, гдe oнa пoкрытa брюшинoй

интрaпepитoнeaльнo, c кoрoткoй брыжeйкoй - mesorectum, cрeднюю,

pacпoлoжeнную мeзoпepитoнeaльнo, и нижнюю - экcтpaпepитoнeaльную.

C рaзвитиeм хирургии прямoй кишки в нacтoящee вpeмя удoбнee

пoльзoвaтьcя дeлeниeм ee нa пять oтдeлoв: нaдaмпуляpный (или рeктocигмoвидный),

вeрхнeaмпуляpный, cрeднeaмпулярный, нижнeaмпулярный и прoмeжнocтный (или

canalis analis).

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и

расположенных между ними мышечной пластинки слизистой оболочки, lamina

muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela submucosa.

Слизистая оболочка, tinuca mucosa, благодаря развитому слою

подслизистой основы собирается в многочисленные продольные складки, легко

разглаживающиеся при растягивании стенок кишки. В canalis analis продольные

складки в количестве 8 - 10 остаются постоянными в виде так называемых columnae

anales. Углубления между ними носят название анальных пазух, sinus anales,

которые особенно хорошо выражены у детей. Скапливающаяся в анальных пазухах

слизь облегчает прохождение кала через узкий canalis analis.

Анальные пазухи или, как их называют клиницисты, анальные крипты,

являются наиболее частыми входными воротами для патогенных микроорганизмов.

В толще тканей между пазухами и заднепроходным отверстием находится

венозное сплетение; его болезненное, сильно кровоточащее расширение называют

геморроем.

Кроме продольных складок, в верхних отделах прямой кишки имеются

поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversales recti, аналогичные

полулунным складкам сигмовидной кишки. Однако они отличаются от последних

малым числом (3-7) и винтообразным ходом, способствующим поступательному

движению каловых масс. Подслизистая основа, tela submucosa, сильно развита,

что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний

проход.

Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: внутреннего -

циркулярного и наружного - продольного. Внутренний утолщается в верхней части

промежностного отдела до 5-6 мм и образует здесь внутренний сфинктер, m.

sphincter ani internus, высотой 2-3 см, оканчивающийся на месте соединения

анального канала с кожей. (Непосредственно под кожей лежит кольцо из

исчерченных произвольных мышечных волокон- m. sphincter ani externus,

входящий в состав мышц промежности). Продольный мышечный слой не

группируется в teniae, как в colon, а распределяется равномерно на передней и

задней стенках кишки. Внизу продольные волокна сплетаются с волокнами мышцы,

поднимающей задний проход, m. levator ani (мышца промежности), и частично с

наружным сфинктером.

Из приведенного описания видно, что конечный отрезок кишечника - прямая

кишка - приобретает черты проводникового отдела пищеварительной трубки, как и

начальная ее часть - пищевод. В этих обоих отрезках пищеварительного канала

слизистая оболочка имеет продольные складки, мускулатура располагается в два

сплошных слоя (внутренний - круговой, суживающийся и наружный - продольный,

расширяющийся), причем по направлению к отверстию, открывающемуся наружу,

миоциты дополняются исчерченными произвольными волокнами. Сходство имеется в

развитии: по обоим концам первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит

прорыв слепых концов трубки - глоточной перепонки при образовании пищевода и

клоачной - при образовании прямой кишки. Таким образом, сходство развития и

функции (проведение содержимого) пищевода и прямой кишки определяет и

известное сходство их строения.

Топография прямой кишки. Кзади от прямой кишки находятся крестец и

копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к

семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними

не покрытому ею участку мсочевого пузыря, а еще ниже - к предстательной железе.

У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на

всем его протяжении, отделенная от него прослойкой соединительной ткани, septum

rectovaginale. Между собственной фасцией прямой кишки и передней

поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек,

что облегчает при операциях отделение и удаление кишки вместе с ее фасцией,

охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.

4. Тимус: развитие, строение, кровоснабжение, иннервация.

Вилочковая железа, thymus, расположена в верхнепередней части грудной

полости позади рукоятки и части тела грудины. Она состоит из двух долей: lobus

dexter и lobus sinister, соединенных друг с другом посредством рыхлой

соединительной ткани. Верхние, более узкие, концы долей обычно выходят за

пределы грудной полости, выступая над верхним краем рукоятки грудины и иногда

достигая щитовидной железы. Расширяясь книзу, вилочковая железа ложится

впереди больших сосудов, сердца к части перикарда. Величина железы изменяется

с возрастом. У новорожденного масса ее примерно 12 г и продолжает расти после

рождения до наступления половой зрелости, достигая 35 - 40 г, после чего (14 - 15

лет) начинается процесс инволюции, вследствие которого масса у 25-летних

понижается до 25 г, к 60 годам - менее 15 г, к 70 - около 6 г. Атрофии подвергается

главным образом латеральные участки железы и отчасти нижние, так что железа,

поскольку она сохраняется у взрослого, принимает более удлиненную форму. При

инволюции элементы железы в значительной степени замещаются жировой тканью с

сохранением общих очертаний железы.

Топография. Скелетотопически железа у детей проецируется вверху на 1 -

1,5 cм над рукояткой грудины, внизу достигает III, IV, а иногда и V ребpa. У

взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует ее верхний край

находится за рукояткой грудины на различном расстоянии книзу от яремной

вырезки. Нижний же край соответствует второму межреберью или III ребру.

Синтопия железы различна у детей и у взрослых. Так, у детей до 3 лет

шейная часть железы находится за грудинощитовидными, грудиноподъязычными

мышцами. Задняя поверхность прилежит к трахее. Грудной отдел передней

поверхностью прилежит к задней поверхности грудины.

Нижняя поверхность железы прилежит вплотную к перикарду. Задняя

поверхность прилежит к крупным сосудам. Передненаружные поверхности справа и

слева покрыты плеврой. У взрослых после удаления рукоятки грудины видна

клетчатка, в которой обнаруживаются различной величины железистые остатки.

Спереди железа покрыта листками соединительной ткани, которые как бы

продолжая шейные фасции, соединяются внизу с перикардом.

Строение. Вилочковая железа покрыта капсулой, которая отдает внутрь

железы междольковые перегородки, разделяя ее на дольки. Каждая долька состоит

из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество образовано сетью

эпителиальных клеток, в петлях которой лежат лимфоциты вилочковой железы

(тимоциты). В мозговом веществе эпителиальные клетки уплощаются и ороговевают,

образуя так называемые тельца вилочковой железы.

Развитие. Вилочковая железа развивается в виде выроста в области 3-то

глоточного кармана и представляет собой производное так называемой

прехордальной пластинки; все производные ее по многим свойствам сходны с

эпидермисом коши. Лимфоциты развиваются из стволовых клеток крови,

поступающих сюда по кровеносным сосудам.

Функция. Лимфоциты (T-лимфоциты) приобретают в вилочковой железе

свойства, обеспечивающие защитные реакции против клеток, которые в силу

различных повреждений становятся организму чужеродными. Ранняя потеря

функций вилочковой железы влечет за собой неполноценность иммунологической

системы. Эпителиальные клетки долек вырабатывают гормон, который регулирует

превращение лимфоцитов в самой вилочковой железе. Иногда в зрелом возрасте

наблюдается особое нарушение иммунологических процессов, связанное с

патологией вилочковой железы и других лимфоидных органов (status

thymico-lymphaticus), что может быть причиной внезапной смерти при даче наркоза

во время операции. Вилочковая железа является центральным органом иммунной

системы.

Сосуды и нервы. Артерии к железе отходят от a. thoracica interna, truncus

brachiocephalicus и a.subclavia; вены впадают в v. brachiocephalica sinistra, а

также в v. thoracica interna. Многочисленные лимфатические сосуды сопровождают

кровеносные стволы и оканчиваются в ближайших лимфатических узлах

средостения.

Иннервация от truncus sympaticus и n. vagus, а также от шейных

спинномозговых нервов.

Поиск по сайту: