М. И. Пирогов

Интеграция усилий поликлинических врачей, клиницистов, патологоанатомов, которые направлены на раннее выявление, точную диагностику и своевременное лечение заболеваний, в конечном итоге способствует уменьшению врачебных ошибок и улучшению медицинского обслуживания населения.

Этому в значительной степени способствует систематическое проведение клинико-анатомических конференций и робота ЛКК, которые имеют большое воспитательное значение и, в первую очередь, способствуют формированию врачебного мышления. Дискуссии, которые возникают на клинико-патологоанатомической конференции, являются одной из форм критики и самокритики, способствуют повышению квалификации специалистов и повышению качества ухода за больными и их лечения.

^ Клинико-патологоанатомическая конференция

Основные задания клинико-патологоанатомических конференций:

Ø повышение квалификации врачей лечебно-профилактических заведений;

Ø повышение качества клинической диагностики и лечения больных путем общего обсуждения и анализа клинико-патоморфологических данных;

Ø выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации и в работе вспомогательных служб (рентгенологически, лабораторно, функциональной диагностики но др.)

На клинико-патологоанатомических конференциях обсуждаются:

Ø все случаи расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов;

Ø все наблюдения, которые имеют научно-практический интерес;

Ø необычный (атипичный) ход заболевания;

Ø случаи медикаментозных заболеваний и медикаментозного патоморфоза заболеваний;

Ø случаи смерти больных после хирургического, диагностического и терапевтического вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы срочно;

Ø острые инфекционные заболевания;

Ø случаи поздней диагностики, тяжелые для диагностики заболевания, неясные случаи, которые нуждаются в общем обсуждении.

На одной из конференций обсуждается доклад о работе за прошлый год начальника патологоанатомического бюро (заведующего ПАВ), в которой должны быть представлены возведенные данные о летальности в больницы и анализ качества диагностики и недостатки медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

Клинико-патологоанатомическая конференция должна установить категорию расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов. В зависимости от причины расхождения диагнозов и его значения в смертельном следствии различают три категории расхождений:

І. Заболевание не было распознано на предыдущих этапах предоставления медицинской помощи; в данном лечебно-профилактическом заведении установление правильного диагноза было невозможно через тяжесть состояния больного, распространенность патологического процесса, кратковременность пребывания больного в данном заведении.

ІІ. Заболевание не было распознано в данном лечебном заведении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом правильная диагностика заболевания не привела бы к принципиальному изменению лечебной тактики, не обязательно решающе повлияла бы на конец заболевания, но правильный диагноз мог быть и должен был быть поставлен.

ІІІ. Неправильная диагностика обусловила ошибочную врачебную тактику, что оказалось определяющим в летальном завершении заболевания.

Только ІІ и ІІІ категории расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов имеют непосредственное отношение к лечебному заведению, где больной умер. І категория расхождений диагнозов относится к тем лечебно-профилактическим заведениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в ранние сроки заболевания и к госпитализации его в лечебно-профилактическое заведение, в котором он умер. Обсуждение этой группы расхождений должно быть перенесено в эти лечебные заведения, или врачебный персонал последних должен присутствовать на конференции в лечебном заведении, где умер больной.

На клинико-патологоанатомических конференциях обязанны присутствовать все врачи данного лечебно-профилактического заведения, а также врачи тех лечебно-профилактических заведений, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на предыдущих этапах. Конференции проводятся планово, в рабочее время, не реже одного раза в месяц. В больших больницах кроме общебольничных конференций должны проводиться клинико-патологоанатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений. Повестка дня дежурной клинико-патологоанатомической конференции приводится к сведению врачей лечебного заведения не позже чем за 7 суток до конференции. Подготовка конференции осуществляется заместителем главного врача по медицинской части и заведующим отделениям патологоанатомического бюро (ПАБ).

Отменить обсуждение случая, который был предложен начальником патолого-анатомического бюро, заведующим ПАБ, администрация лечебного заведения не имеет права.

Для проведения клинико-патологоанатомической конференции руководителем лечебного заведения назначаются два сопредседателя (клиницист и начальник патологоанатомического бюро, или заведующий ПАБ), а также оппонент из числа наиболее квалифицированных врачей (терапевт или педиатр, хирург, патологоанатом и др.).

Для ведения протокола конференции предназначаются два постоянных секретаря из состава врачебного коллектива.

Случаи, которые подлежат обсуждению докладываются лечащим врачом, патологоанатомом, который выполнял вскрытие умершего, рецензентом, который анализировал по данным медицинской карты стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) качество обследования, ведения медицинской документации, а затем обсуждается участниками конференции, включая врачей другой профессии, которые принимали участие в диагностике заболевания.

Основные докладчики освещают следующие вопросы:

Лечащий врач сообщает короткое содержание истории болезни, данные лабораторных и других методов исследования, обосновывает поставленный на основе этого диагноз больному, докладывает как развивалось заболевание, когда и по какой причине возникли осложнения, которые в связи с этим проводились конкретные мера и их результаты, причина и механизм смерти.

Патологоанатом сообщает результаты вскрытия, гистологические и другие исследования, докладывает конференции патологоанатомический диагноз и эпикриз, проводит сравнение клинического и патологоанатомического диагнозов по всем рубрикам, оглашает об обнаруженных недостатках в предоставлении медицинской помощи и их причинах, обосновывает непосредственную причину и механизм смерти.

Рецензент на основании анализа данных истории болезни докладывает о своевременности госпитализации больного, полноту его обследования, правильность лечения на догоспитальном этапе и в госпитальный период, устанавливает конкретные причины допущенных ошибок диагностики и лечения больного, отмечает недостатки ведения истории болезни, обращает внимание на оформление протокола рассечения умершего.

Администрация лечебно-профилактического заведенияна основании материалов, выводов и предложений клинико-патологоанатомической конференции разрабатывает и проводит мероприятия по предупреждению и ликвидации недостатков, допущенных в организации и предоставлении медицинской помощи больному.

При сопоставлении диагнозов учитывается только диагноз, который записан на первой странице истории болезни; в клиническом и патологоанатомическом диагнозе должно быть четко выделено основное заболевание, осложнение и сопутствующее заболевание. Обязательно на титульном письме и в эпикризе истории болезни отмечается дата установления диагноза каждого заболевания и их осложнений.

Клинический диагноз не может подменяться преречислением синдромов или симптомов заболевания. В патологоанатомическом диагнозе должна быть анатомическая суть заболевания.

В случаях, когда смерть наступила не от основного заболевания или осложнения, а от применения лечебных или даже диагностических процедур и манипуляций, в МКБ предусмотрены особенные рубрики. Например, рубрика МКБ Е 936 (несчастные случаи и осложнения, которые возникают при хирургических и других случаях лечения) № 960-979 (неблагоприятные осложнения, связанные с введением лекарств и других медикаментозных веществ) № 997 (специфические осложнения, связанные с некоторыми хирургическими вмешательствами) № 998 (другие осложнения в результате медицинских вмешательств).

При обсуждении таких случаев на конференции возможные такие варианты их анализа:

1. Медицинское мероприятие, которое вызывало смерть больного, было проведено по ошибочному диагнозу. В подобных случаях это мероприятие (оперативное, диагностическое вмешательство, реакции на медикаменты, лучевую энергию но др.) в диагнозе ставится на место основного заболевания в соответствии с рубриками МКБ Е 930-Е 936.

2. Медицинское мероприятие, которое вызывало смерть больного, было осуществлено в соответствии с определенными показателями, но выполнено неправильно, что и привело до смерти больного (например, переливания иногрупной, излишне охлажденной или гемолизированной крови; передозировка сильнодействующих средств; грубая ошибка при оперативном вмешательстве, проводя наркоз и др.) Подобные случаи становятся предметом судебно-медицинской экспертизы. Как и в предыдущей категории, мероприятие, которое привело больного к смерти, в диагнозе должно фигурировать на месте основного заболевания.

3. Медицинское мероприятие, которое обусловило смерть больного, было "адекватным", то есть примененное на основе правильного установленых показаний и осуществленно правильно. Его неблагоприятное влияние было связано с индивидуальной непереносимостью или с тяжестью состояния больного и запущенностью заболевания, что невозможно было определить до этого. В подобных случаях мероприятие, которое привело больного к смерти, хоть формально и может быть включено к одной из вышеперечисленных рубрик МКБ, должено быть включено к группе осложнений. Однако осложнения такого характера должны выделяться из общей массы обнаруженных осложнений основного заболевания, которые развились в результате естественного его течения.

Таким образом, при анализе необходимо отличать две категории осложнений:

"осложнение болезни" и "осложнение от лечения".

При сравнении клинического и патологоанатомического диагнозов устанавливаются следующие категории оценок:

Ø Совпадание диагнозов по основному заболеванию;

Ø Расхождение диагнозов по основному заболеванию;

Ø Расхождение диагнозов по важным осложнениям, которые существенно изменили течение основного заболевания или стали основной причиной смерти;

Ø Расхождение диагнозов по важному сопутствующему заболеванию;

Ø Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию считается несовпадением диагнозов, причины которого должна выявить клинико-патологоанатомическая конференция.

Несовпадение диагнозов по основному заболеванию может быть:

1. По нозологическому принципу, например, диагноз туберкулеза легких вместо рака легких, бронхопневмонии вместо язвенной болезни желудка, гломерулонефрита вместо пиелонефрита.

2. По этиологии. Например, диагноз туберкулезного менингита вместо менинго-коккового, криптогенного сепсиса вместо стафилококкового, В-12 фоиеводефицитной анемии вместо железодефицитной анемии.

3. По локализации патологического процесса. Например, диагноз рака желудка вместо рака поджелудочной железы, родовая травма головного мозга вместо родовой травмы позвоночника.

4. Вследствие неправильной конструкции диагноза: основное заболевание поставлено не на первом, а на втором, или на третьем месте.

5. При комбинированном основном заболевании отсутствие или ошибочный диагноз одного из конкурирующих или сочетаных заболеваний считается расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов.

При совпадении диагнозов анализируется своевременность установления клинического диагноза. Выделяются те случаи, когда основное заболевание и смертельное осложнение были распознаны поздно, что обусловило несвоевременность проведения рационального лечения и летальный конец.

Согласно существующего положения, клинический диагноз должен быть установлен в первые три дня после поступления больного в отделение стационара.

Не считается расхождением клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию:

- случаи, когда не распознано фоновое заболевание;

- случаи гипердиагностики конкурирующих, фоновых, смежных заболеваний и осложнений, если в результате проведенных в связи с гипердиагностикой лечебных мероприятий не было причинено вреда больному;

- случаи, когда неправильно распознанная локализация патологического процесса в пределах одного органа в неспециализированных отделениях, например: при наличии опухоли в левой височной части, а она оказывается в теменной; при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка сердца оказывается инфаркт передней его стенки.

Причины расхождения диагнозов

Причины расхождения диагнозов могут быть объективными и субъективными.

Объективные причины ошибочного диагноза обусловлены:

1) Кратковременностью пребывания больного в медицинском заведении (до 24 часов); (наибольший процент расхождений наблюдается в умерших в течение 1-ых суток с момента поступления).

2) тяжестью и невозможностью обследования больного в связи с тяжелым состоянием;

3) атипичностью развития и течением процесса;

4) недостаточной изученостью заболевания;

5) недостаточным обследованием больного;

6) неучетом анамнестических данных;

7)недооценкой клинических данных, лабораторных и рентгенологических;

8) недооценка или переоценка диагнозов консультантов.

Субъективные причины ошибочной диагностики обусловлены уровнем квалификации и подготовки врача.

При анализе этих двух категорий ошибок в каждом случае указывают и выделяют конкретные причины их расхождения (тяжелое состояние больного, которое не позволяет провести его обследование, атипичное или бессимптомное течение болезни, редкость заболевания, недостаточные лабораторные исследования, внимание к анамнезу но др.).

Кратковременным пребываниям больного условно считается пребывание его в лечебном заведении менее 24 часов.

Таким образом, выходя из заданий, которые стоят перед клинико-патологоанатомическими конференциями, необходимо, чтобы анализ допущенных ошибок был принципиальным, выступления на них не носили характер обвинений в адрес врачей, которые допустили ошибки. Вся суть конференций в повышении квалификации лечащих врачей и улучшении лечебно диагностической деятельности лечебного заведения.

Поиск по сайту: