АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Довідка про причину смерті

Читайте также:
  1. ВИПАДОК НАСТАННЯ У ЗВ'ЯЗКУ З ЦИМ ІНВАЛІДНОСТІ АБО СМЕРТІ ВІД ЗАХВОРЮВАНЬ,
  2. До якого напряму «нової історії» належить праця Філіпа Ар’єса «Людина перед обличчям смерті» ?
  3. Правила і порядок дій при виведенні людини з непритомного стану та стану клінічної смерті.
  4. Проблема змісту життя, смерті та безсмертя людини
  5. Проблема смерті та безсмертя.

(до форми N 106-2/о № ________, видається для поховання)

Дата видачі «____» _____________ 200 __ р.

1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

 

2. Дата пологів «____» ___________ 200 ___ р. 3. Дата смерті «____» __________ 200_____ р.

(число, місяць, рік)

 

4. Причина перинатальної смерті ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

(основна причина смерті)

Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав свідоцтво _______________________________________________

 

«___» ____________ 200 __ р. М.П. __________________

(дата видачі) (підпис лікаря)


 

14. Тривалість теперішньої вагітності _______________________ повних тижнів.


15. Дитина (плід) народилась при одно плідних пологах – 1, першим із двійні – 2, другим із двійнят – 3, інших багатоплідних пологах – 4 (підкреслити).

       
   


16. Маса дитини (плоду) при народженні ________________ г. 17. Зріст дитини (плоду) ____________ см.

 

18. Дитина (плід) народилась: доношена – 1, недоношена – 2, переношена – 3 (підкреслити).

 

19. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової діяльності – 1, під час пологів – 2, після пологів – 3, невідомо – 4 (підкреслити).

 

20. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання – 1, від причини смерті, яка не уточнена – 2, нещасного випадку – 3, нападу – 4, ушкодження з невизначеним наміром – 5, ускладнення внаслідок меддопомоги – 6 (підкреслити).

 

21. Причина перинатальної смерті:

а) основне захворювання або патологоанатомічний стан дитини (плоду), які стали причиною смерті (вказується опис захворювання) ______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

б) інші захворювання або патологічні стани дитини (плоду) _____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

в) основне захворювання або патологоанатомічний стан матері (стан посліду), що негативно вплинув на дитину (плід) ______________________________________________________________________________________________

г) інші захворювання або патологічний стан матері (стан посліду), що негативно вплинув на дитину (плід) _____

___________________________________________________________________________________________________

Ґ) інші обставини, що мали відношення до смерті ______________________________________________________

 

22. Причина смерті (мертвонародження) встановлена:

а) лікарем, який тільки встановив смерть - 1, лікарем, який приймав пологи – 2, який лікував дитину – 3, патологоанатомом – 4, судово-медичним експертом – 5 (підкреслити);

 

б) на підставі огляду трупа – 1, запису в мед.документації – 2, попереднього спостереження – 3, розтину – 4 (накреслити).

 

23. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, указати категорію та серію посвідчення:

а) мати: категорія ______________________ серія _________________________

б) батько категорія ______________________ серія _________________________

 

З вищевикладеним згодна ________________________________________________ ____________________

(прізвище, ім’я, по батькові матері) (підпис)

 

Прізвище, ім’я, по батькові _________________________________________________________________________

посада лікаря, який видав свідоцтво _________________________________________________________________

 

Підпис лікаря ____________________

(підпис)

 


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.)