СПРАВКА О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ

(к форме N 106/о N ________, выдается для захоронения)

1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

2. Возраст умершего ________

3. Дата смерти "____" __________ 20_____ г.

(число, месяц, год)

4. Причина смерти ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Фамилию, имя, отчество врача, который выдал справку _________________

"___" ____________ 20 __ г. М.П. _______________

(дата выдачи) (подпись врача)

9. Смерть наступила в результате: заболевание - 1, неуточненной причины смерти - 2, несчастного случая вне производства - 3, несчастного случая в связи с производством - 4, преднамеренного самоповреждения - 5, нападению с целью убийства или нанесения повреждения - 6, случаев повреждения с неопределенным намерением - 7, повреждение в результате действий, предусмотренных законом, и военных операций - 8, осложнение в результате терапевтической и хирургической помощи - 9, отдаленных последствий внешних причин заболеваемости и смертности - 10 (подчеркнуть).

10. Причина смерти установлена: врачом, который только установил смерть, - 1, врачом, который лечил умершего, - 2, патологоанатомом - 3, судебно-медицинским экспертом - 4 (подчеркнуть)

11.Я,__________________________доктор_____________________,должность______________________________

(фамилия, имя, отчество)

удостоверяю, что на основании: обзора трупа - 1, записей врача в медицинской документации - 2, предыдущего надзора за больным - 3, вскрытия - 4 (подчеркнуть) мной определенная последовательность патологических процессов (состояний), которые привели к смерти, и установлена такая причина смерти:

I. Болезнь (патологические состояния), которая привела до смерти:

а) ____________________________________________ Приблизительный

(непосредственная причина смерти) время между

началом

б)_____________________________________________ заболевание

и смертью

в)_____________________________________________

г)_____________________________________________

(бы, в, г - заболевание и патологические состояния, которые обусловили непосредственную причину смерти;

основная причина смерти указывается в последнюю очередь)

II. Другие существенные состояния (конкурирующие, соединенные, фоновые, подчеркнуть), которые способствовали смерти, но не связанные с заболеванием или его осложнением, которое непосредственно является причиной смерти ___________________________________________.

В случае смерти женщин во время беременности или после родов в

период до одного года отметить неделя беременности ______,

день послеродового периода ____________, неделя после

родов ________

12. В случаях смерти от травмы, отравления и действия внешних

факторов:

а) дата травмы (отравление): год______, месяц __________,

число __________;

б) место и обстоятельства, при которых состоялась травма

(отравление)______________________________

13. Если умерший (а) относится к лицам, которые пострадали

в результате Чернобыльской катастрофы, отметить

категорию________, серию ________ удостоверение (вписать).

Подпись врача

какой заполнил свидетельство _________________

М.П.

__________________________________________ ______________________

(фамилия, имя, отчество получателя) (подпись)

"___"______________20 ___г.

УТВЕРЖДЕНО

Приказ МОЗ Украины

08.08.2006 N 545

(z1150-06)

Зарегистрировано в Министерстве

юстиции Украины

25 октября в 2006 г.

за N 1154/13028

Поиск по сайту: