Клиническая картина - совокупность симптомов и симптомокомплексів - является общим (классической) признаком болезни

Лишь в отдельных случаях при выявлении характерного или высокоспецифического симптома (симптомокомплекса) можно установить достоверный нозологический диагноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью общих неспецифических симптомов и должен потратить значительные усилия на их анализ. При этом в диагностике симптомы не должны подытоживаться механически, а взаємопов'язуватися с учетом значимости каждого из них.

В схеме диагностического процесса принято выделять три фазы.

1. Выявление всех симптомов заболевания с помощью клинического и лабораторного обследования, включая и негативные симптомы. Это фаза сбора сведений о заболевании у конкретного больного.

2. Анализ обнаруженных симптомов, их сортировки, оценка по степени важности и характерности; сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации.

3. Формулировка диагноза заболевания на основе обнаруженных признаков и объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.

Клиническое мышление - это специфическая умственная сознательная и подсознательная деятельность врача, которая позволяет эффективнее всего использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и лечебных заданий относительно конкретного больного. Основные формы клинического мышления реализуются с помощью анализа и синтеза.

Успехи профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологическими возможностями его мышления. Потребность в знании врачами логики сегодня особенно растет, потому что становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок - это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самих элементарных законов логики. Данные законы для любого вида мышления, в частности врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отображают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений вещественного мира.

Основные правила логично стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики - законах выводного знания. Закон тождественности характеризует определенность мышления. Последовательность мышления определяется законом противоречия и законом исключения третьего. Доказательность мышления характеризуется законом достаточного основания.

Требования логического закона тождественности заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице) было точно определено и хранило свою однозначность на всех этапах умственного процесса. Закон тождественности выражается формулой: «А есть А». При этом под «А» можно понимать любой динамический или относительно стойкий объект (процесс, признак процесса), чтобы в ходе размышлений избранное содержание представления об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдения закона тождественности требует прежде всего конкретности и определенности понятий. Подмены понятия, тезисы, которые отображают обсуждаемое явление в его существенных признаках, служит частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов разных профилей.

Закон противоречия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, (виключаючих) понятий и оценок. Данный закон выражается формулой: «А есть В» и «А не есть В», причем эти мысли не могут быть одновременно истинными. Нарушение закона противоречия оказывается в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью противоположной. Подобная ситуация возникает в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики, а другие признаки заболевания, которые противореччат выраженному мнению, не учитываются.

Закон исключения третьего, следует из закона противоречия. Выражается формулой: «А есть или В, или не В». Данный закон свидетельствует, что два суперечащих одно другому высказывания об одном и том же предмете не могут одновременно быть параллельно истинными или параллельно ошибочными. В этом случае из двух мыслей выбирают одну - истинную, поскольку третьей промежуточной мысли не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, которое привело больного до смерти, или только осложнением других заболеваний.

Логический закон достаточного основания выражается формулой: «Если есть В, и в качестве его основания есть А». Закон свидетельствует, что всякая мысль, чтобы быть истинной, должна иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используют проверенные практикой истины современной медицинской науки. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.

• Диагноз: его виды, функции, принципы формулировки

Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен помнить, что это не формальный акт, а заключенный в четкую словесную формулу результат анализа клинических симптомов, которые наблюдались у больного, морфологических изменений в органах и тканях в динамике и взаимосвязи.

Наиболее полным и более приемлемым можно считать следующее определение диагноза в медицине:

Диагноз - медицинский вывод о состоянии здоровья обследуемого (больного), об имеющемся заболевании (травму) или о причине смерти, выраженное в сроках, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особенные физиологичные состояния организма, например беременность, климакс, а также вывод об эпидемическом очаге».

Принято выделять 4 основных виду диагноза в медицине: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический.

Полноценными клинический и патологоанатомический диагнозы могут быть лишь в тех случаях, когда при их формулировке учитывается вся многогранность их функциональной нагрузки.

В связи с этим полноценный клинический диагноз должен способствовать:

Ø комплексному лечению и вторичной профилактике;

Ø своевременному проведению противоэпидемических мероприятий;

Ø медицинской реабилитации;

Ø медицинскому прогнозированию;

Ø экспертизе работоспособности, профессиональному отбору и врачебному контролю в спорте;

Ø экспертизе пригодности к военной службе, юридической дееспособности;

Ø статистическому учету заболеваемости и смертности;

Ø учебе клиническому мышлению и его совершенствованию;

Ø научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфозу заболеваний.

Полноценный патологоанатомический диагноз должен способствовать:

Ø объективному установлению характера, сути и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определению давности и последовательности их возникновения и формы, степени развития и связи между ними;

Ø определению причины и механизма смерти больного;

Ø уточнению статистики смертности населения в соответствии с Международной классификацией болезней;

Ø контролю за качеством клинической диагностики и лечебного процесса;

Ø своевременному проведению противоэпидемических мероприятий;

Ø учебе и совершенствованию врачебного мышления;

Ø научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, патоморфозу заболеваний.

Клинический и патологоанатомический диагнозы, будучи целостной системой, представляют ее на разных этапах и из кое-что разных позиций. Если клинический (прижизненный) диагноз является динамическим и по поступь наблюдения за больным может изменяться, то окончательный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статические, поддаются большему логическому осмыслению, а следовательно, и требования к ним другие.

Подход к определению основного заболевания в прижизненном и посмертном диагнозах разный. Например, больной может длилось лечиться от цирроза печенки, а умереть от инфаркта миокарда. В таком случае в посмертном клиническом диагнозе основным заболеваниям будет инфаркт миокарда.

Отличием клинического диагноза от патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональные изменения», хотя может использовать и морфологические сведения (вывод биопсии), второй же базируется в основном на морфологических аспектах и использует клинические данные только в случае необходимости (когда морфологические изменения недостаточно четки или не успели развиться, или ликвидированные при лечении). При этом в скобках указывается, что эти данные внесены в патологоанатомический диагноз из материалов истории болезни.

Будучи клинико-морфологическими, владея несравненно большей разрешающей способностью, патологоанатомический диагноз должен быть полным, то есть отражать все обнаруженные изменения.

Следовательно, при наличии некоторых специфических отличий, которые не имеют принципиального значения, клинический, окончательный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть основаны на идентичных принципах.

ü диагноз должен быть нозологическим;

ü должен отвечать МКХ;

ü содержит интранозологическую дополнительную характеристику: клинико-анатомическую форму (синдром), тип течения, степень активности, стадию, функциональные нарушения;

ü должен быть патогенетически обоснованным;

ü содержит четкую структуру с унифицированными рубриками;

ü фактическая, логическая обоснованность и достоверность;

ü своевременность и динамизм.

• Международная классификация болезней и ее приложение при оформлении диагноза

МКБ-10 была одобрена Международной конференцией в 1989 г. и принята 43-ей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения. Если предыдущие пересмотры МКБ использовались лишь для классификации причин смерти, то целью 10-го пересмотра Международной классификации является создание при ее применении условий для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации данных не только смертности, но и заболеваемости населения, полученных в разных странах или регионах в разное время. МКБ используется для превращения языковой формулировки диагнозов болезней и других проблем, связанных со здоровьем, в буквенно-цифровые коды, которые обеспечивают удобство хранения, выдержки и анализа информации. При этом представляется важным, что в медицинском диагнозе кодируется «первичная причина смерти» (для учета причин смерти) или «основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование пациента во время обращения за медицинской помощью» (для унифицированного анализа заболеваемости) с учетом рекомендации, принципов, классов и рубрик МКБ-10.

МКБ является практической, договорной, а не чисто теоретической классификацией. В ней допущенные компромиссы между классификациями, основанными на этиологии, анатомической локализации, обстоятельствам возникновения болезни и так далее. Однако ее приложение обеспечивает в практической работе унификацию оценки состояния здоровья, болезненных проявлений, причин смерти и на этой основе создания стандартов диагностики и лечения.

В МКБ-10 выделено 21 класс заболеваний. При формулировке диагноза и кодировке установленной нозологической единицы используют ее наименование в рубриках первых девятнадцати классов; рубрики XX класса применяют как дополнительный код при установлении внешних причин травм, отравлений и некоторых других следствий действия внешних факторов.

Важными представляются рекомендации МКБ-10 относительно формулировки клинического диагноза в тех случаях, когда до конца эпизода предоставления медицинской помощи точный нозологический диагноз не установлен. В таких ситуациях на вывод врача о сути страдания у пациента следует вписать наименование обнаруженных симптомов, синдрома, отклонений от нормы, а не формулировать диагноз как «возможный», «сомнительный», «предсказуемый», «диагноз с вопросительным знаком».

• Структура диагноза и диагностические категории

Завершающий клинический и окончательный патолого-анатомический диагнозы, отличаясь некоторыми специфическими чертами, складываются по похожим правилам и имеют похожую структуру с унифицированными рубриками. При этом следует учитывать, что особенности современной патологии человека, изменение панорамы его болезней не могли не отразиться и на танатогенезе. Так называемый монокаузальный вариант летальных результатов, обусловленный одной нозологической единицей, регистрируется приблизительно в 45-50 % секционных наблюдений, в 35-40 % случаев смерть является следствием сочетания двух ведущих нозологических форм («бикаузальный» генез летального исхода), а в 10-15 % наблюдений - сочетанием трех нозологических единиц и больше - «мультикаузальный» генез смерти [Коваленко В.Л., 1995].

В зависимости от обнаруженного варианта генеза болезни и смерти врач, который лечит, и патологоанатом используют следующие основные схемы оформления диагноза (таблица. 2.1).

Поиск по сайту: