Структура завершающего клинического и патологоанатомического диагнозов (по Г.Г. Автандилову, 1994, с изменениями)

Основное заболевание - нозологическая единица, которая имеет в данный момент наиболее выражены проявления, грозящие здоровью и жизни больного, по поводу которой проводится лечение.

В патологоанатомическом понимании основному заболеванию (первичной причине смерти) отвечает страдание, которое сам по себе или через свои осложнения повлекло смерть.

Осложнение основного заболевания - это такой патологический процесс, который патогенетически и/или этиологически связан с основным заболеванием и существенно обременяет его ход, становясь нередко причиной смерти.

Целесообразно выделять главное осложнение, которое часто выступает в роли непосредственной причины смерти, и второстепенные осложнения. В диагнозе осложнения должны располагаться в патогенетической последовательности и таким образом отображать динамику болезни.

Непосредственная причина смерти (ведущий фактор танатогенезу) - это структурно функциональные или метаболические нарушения в организме, которые вызывали срыв гомеостаза и привели к летальному следствию. Обычно это главное осложнение основного заболевания.

Необходимо отметить, что большинство исследователей считают целесообразным выделять непосредственную причину смерти лишь в структуре патологоанатомического диагноза.

Сопутствующим называется заболевание (нозологическая единица), которое этиологически и патогенетически не связано с основным заболеванием и его осложнениями, не производит на их ход и развитие ни одного влияния и не способствует наступлению смерти.

Комбинированное основное заболевание отображает сочетание двух ведущих заболеваний у больного. Эти болезни вызывают новое патологическое состояние и, взаимодействуя между собой, приводят к смерти (бикаузальный генез заболевания и смерти). При этом две нозологических единицы могут находиться в разной патогенетической и танатологической связи.

Выделяют:

• конкурирующие заболевания - две нозологических единицы, которые одновременно есть у больного, каждая из которых отдельно могла бы привести до смерти; как правило, они не поддаются разделению через общности клинико-морфологических проявлений и танатогенеза;

• соединенные заболевания - две нозологических единицы, которые случайно совпали во времени и топике, каждая из которых отдельно в данных условиях не могла привести до смерти, но в сокупности через общие осложнения они стали причиной смерти;

• фоновое заболевание играет существенную роль в возникновении и развитии основного заболевания, хотя этиология у него другая; взаимодействие основной нозологической единицы с фоновым заболеванием ускоряет и утяжеляет танатогенез.

Следует отметить, что содержание понятия «фоновое заболевание» в ряде ситуаций до настоящего времени не является однозначным. Особенно это касается диагностической категории «атеросклероз венечных сосудов» при инфаркте миокарда и «гипертонической болезни» при мозговом инсульте. В целях унификации целесообразно «атеросклероз» и «гипертоническую болезнь» расценивать как фоновые заболевания.

Из представленных схем структуры диагнозов следует, что при мультикаузальном генезисе болезни и смерти три нозологических единицы и больше оцениваются клиницистом и патологоанатомом как основное заболевание. В то же время, как первичная причина смерти во врачебном свидетельстве должна быть указана лишь одна нозологическая единица. Всемирная ассамблея здравоохранения определила первичную причину смерти как: «а) болезнь или травму, которая вызывала цепь болезненных процессов, которые непосредственно привели до смерти, или бы) обстоятельства несчастного случая или акта насилие, которое вызывало смертельную травму» (МКБ-10).

При монокаузальном генезе болезни и смерти основное заболевание и первичная причина смерти выступают как однозначные понятия. В комбинированном основном заболевании и в полипатии к первичной причине смерти относят нозологическую единицу, записанную в первой строке диагноза. Эта же болезнь шифруется в патологоанатомическом диагнозе с указанием класса и рубрики МКБ-10.

Протокол (карта) патологоанатомического исследования (форма № 013/о)

“Протокол (карта) патологоанатомического исследования” (форма № 013/о), заполняется четким почерком (печатным шрифтом) или машинописным текстом.

Первый листок протокола (см. дополнение) в зависимости от форм ведения их учета заполняется в трех экземплярах:

первый – сохраняется в патологоанатомическом отделении (бюро) с текстовой частью протокола;

второй – подклевывается в клиническую документацию на умершего (мертворожденного, выкидыша);

третий – секционная карта.

Номер протокола должен отвечать порядковому номеру проведенного патологоанатомического вскрытия.

Паспортная часть протокола (первая страница) заполняется на основании медицинской карты стационарного больного. В заключительном диагнозе четко выделяется основное заболевание, его осложнение и сопутствующие заболевания. Необходимы клинические данные и результаты обследований, как выдержка из медицинской карты стационарного больного, оформляются на дополнении в произвольной форме.

Вторая страница заполняется патологоанатомом за результатами проведенного вскрытия.

В пункте 17 патологоанатомический диагноз четко распределяется на основное заболевание, его осложнение и сопутствующую патологию. Патологоанатомический диагноз формируется по этиопатогенетическим принципам с учетом существующих нормативных документов МОЗ Украины и требований МКБ-10.

В случае комбинированного основного заболевания четко указывается его вид и номера составляющих. В таком случае шифр за МКБ-10 определяется за указанным первым заболеванием.

Осложнения указываются в хронологической последовательности, с учетом взаимной патогенетической связи.

Болезни, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием или осложнением, выносятся в графу сопутствующей патологии.

Следует отметить, что в случаях смерти от онкологической патологии четко указывается вид опухоли за степенью зрелости и локализации.

При инфекционной патологии – результаты бактериологического исследования.

Пункт 18. “Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать категорию) – против соответствующего раздела диагноза.

В графе “Поздняя диагностика” – соответствующее подчеркивается, как и причина ошибочной диагностики. Порядковый номер последней вносится в клеточку.

Пункт 19 заполняется соответственно заполненного врачебного свидетельства о смерти или свидетельствах о перинатальной смерти с указанием его номера, а рядом с основным заболеванием – шифр согласно МКХ-10.

Пункт 20. В клинико-патологоанатомическом эпикризе отображается клинико-морфологический анализ случая, результаты сравнения клинического и патологоанатомического диагнозов. В лаконичной форме в нем подается этио-, пато- и танатогенез. Указывается непосредственная причина смерти. В случаях, когда не заполняются стандартные бланки листка формы № 013/о, в пункте 20 указываются также расхождения диагнозов, их категория и причина ошибки, поздняя диагностика.

Под эпикризом указывается количество страниц протокола, фамилия и личная подпись патологоанатома и заведующего отделениям с указанием дать окончание работы над протоколом и проверки его заведующим.

На странице третьей протокола указывается номер и дата проведения рассечения, которое отвечает пункту 9 страницы один.

В таблицу вносятся результаты антропометрических данных: (для плодов, мертворожденных), а при необходимости в других случаях необходимые данные следует записывать за текстом).

Под таблицей указывается: сколько кусочков взято на исследование, сколько изготовлено блоков, какие дополнительные методы исследования используются (бактериологическое, вирусологическое и тому подобное). В текстовой части протокола патологоанатомического исследования обстоятельно, последовательно и объективно выкладываются все изменения, которые были обнаружены при вскрытии трупа. Сначала описывается состав тела, цвет кожной сени и видимых слизевых оболочек, указывается рост и масса тела. При наличии операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с анатомическими данными, внешний вид, а также наличие в них катетеров, выпускников и тому подобное. При описывании полости труппа отмечается размещение внутренних органов, наличие в полостях содержимого и его вид, состояние серозных оболочек. Описывание внутренних органов в тексте протокола следует проводить за системами в такой последовательности: головной и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы кроветворения, костно-мышечная система.

Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно, без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или других предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония, нефрит и тому подобное) и сокращение слов. Описывать изменения необходимо, не допуская возможность трактовок, которые противореччат друг другу.

При описывании внутренних органов, которые практически без изменений, указываются лишь их размеры, масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие-либо органы не исследуются – указывают причину.

В случае смерти больного после операции, которая сопровождалась удалением тех или других органов или тканей, в протоколе рассечения дается детальное описание операционного материала и участка оперативного вмешательства, анатомической взаимосвязи органов и тканей, которая возникла после операции, состояние анастомозов, культе полых органов и другое.

В разделе “Результаты гистологического исследования” проводится описание имеющихся изменений с выводами, отдельно за органами указывается патология. Указывается дата гистологических исследований.

Арабскими цифрами отмечается количество дополнительных к форме листов (текста, гистологического исследования, клинических данных и тому подобное); количество схем, таблиц, рисунков, бланков – результатов анализов.

В случаях обсуждения на конференциях – дата их проведения.

Четко указывается фамилия патологоанатома и его личная подпись.

Форма № 013/об используется при составлении отчета за формой № 20 “Отчет лечебно-профилактического заведения”, таблицы 4500 “Деятельность патологоанатомического бюро (отделение)”.

Срок хранения – 10 лет.

Свидетельство о смерти

Поиск по сайту: