Исследование органов органокомплекса

Препарирующий (секционный) столик с лежащим на нем органокомплексом устанавливают в ногах трупа, поперек секционного стола.

Исследование сердечно-сосудистой системы

С учетом большой распространенности и тяжести болезней системы кровообращения следует проводить тщательное исследование сердца и сосудов. При этом в ряде случаев при врожденных пороках развития сердца и сосудов, при подозрении на эмболию (тромбоэмболию и особенно воздушную эмболию) рассечение и изучение сердца, легочного ствола и ветвей легочных артерий, других сосудов проводится «на месте», к удалению органов.

Для рассечения и обзора перикарда органокомплекс заключают вентральной стороной кверху. Захватив пинцетом переднюю стенку перикарда, в центре ее ножницами делают небольшое отверстие, из которого проводят три разреза: один вверх, к месту отходждения аорты, два других расходятся книзу (фото).

Осматривают серозный перикард, его пристеночную и висцеральную пластинки. Если нет наложений, бугорков, узелков, кровоизлияния и срастаний пластинок, серозный перикард выглядит гладким, блестящим. Подведя сердце за верхушку, осматривают эпикард задней поверхности сердца и задний отдел перикарда Здесь находят от 10 до 50 мл прозрачной, соломенного цвета жидкости.

При осмотре сердца уделяют внимание как состоянию эпикарда, так и субэпикардиальной жировой ткани: ее количеству, цвету, консистенции. Определяют форму и величину сердца. Для этого проводят измерение в трех плоскостях:

- на уровне венечной борозды (ширина)

- от места отхождения аорты к верхушке сердца (длина)

- от передней к задней поверхности (толщина).

Отмечают, какой ход имеют венечные артерии, правильный или извилистый. Проводят по им пальцем, отыскивают участки уплотнения (атеросклеротические бляшки). Осматривают верхушку сердца: при артериальной гипертензии она закруглена, при атрофии - заостренная. Ощупывают сердце. Дряблость свидетельствует о дистрофических изменениях миокарда или об эволюции трупного задубения. При обзоре и ощупывании устанавливают, нет ли западающих или выбухающих участков, которые образуются при аневризмах сердца.

Техника рассечения сердца меняется в зависимости от заданий. Обычное рассечение проводят по ходу тока крови. Для осуществления раздельного взвешивания сердца ход вскрытия меняют. Для демонстрации гипертрофии стенок желудочков делают поперечные разрезы. Сердце раскрывают по направлению тока крови в следующей последовательности: правое предсердие - правый желудочек - легочный ствол; левое предсердие - левый желудочек - аорта. Все разрезы линейны.

Захватив зубчатым пинцетом правое ушко, ножницами делают небольшое отверстие, вставляют у него браншу и делают первый разрез (1) - через стенку правого предсердия в нижнюю полую вену. Начиная от середины проведенного разреза, делают второй (2) - по краю правой половины сердца через боковую стенку правого желудочка к верхушке, при этом разрезают трехстворчатый (правый предсердно-желудочковый) клапан и раскрывают полость правого желудочка. Начиная с середины последнего разреза, делают третий разрез (3) - через переднюю стенку правого желудочка в легочный ствол. Чтобы не повредить переднюю папиллярную мышцу, браншу ножниц вставляют между ней и передней стенкой правого желудочка.

Легочный ствол разрезают в том месте, где он сталкивается с левым ушком. Дальше приступают к рассечению левых отделов сердца. Ножницами делают четвертый разрез (4) - через левое предсердие, в месте впадения левой пары легочных вен. С середины этого разреза делают пятый разрез (5) - через боковую стенку левого желудочка по наиболее выпуклой части к верхушке. При этом пересекают двустворчатый (левый предсердно-желудочковый, митральный) клапан и раскрывают полость левого желудочка. После этого делают шестой разрез (6) - от конца предыдущего, через переднюю стенку левого желудочка к левому ушку и дальше в аорту. Стенку левого желудочка разрезают параллельно передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, отступив от нее налево на 1,5- 2 см. При разрезе аорты одновременно вскрывают легочный ствол над его клапанами. Рассечение полостей сердца заканчивают разрезом стенки левого и правого ушка.

С каждым новым разрезом осматривают соответствующие области сердца. Обнаруживают состояние пристеночного эндокарда, описывают содержимое предсердий и желудочков (красные и белые посмертные сгустки, жидкая кровь, тромбы), устанавливают, есть ли расширение полостей, определяют степень развития папиллярных мышц.

Особенно тщательным образом осматривают клапаны сердца. Нормальные клапаны тонкие, полупрозрачные, эластичные. Периметр клапанных отверстий у взрослых: аорты - 7 см, легочного ствола - 8 см, двустворчатого клапана - 10 см, трехстворчатого клапана - 11,5 см. При рассечении сердца нельзя забывать об осмотре межжелудочковой перегородки, овальное отверстие, место впадения артериального (боталового) пролива.

Исследование мышцы сердца начинается с определения толщины стенок желудочков. Ее измеряют в наиболее массивном участке, то есть выбирают наибольший размер (не учитывая толщину сосковых мышц и эпикарда). При этом следует иметь в виду, что разрез через стенку должен быть проведено под прямым углом. В повседневной патологоанатомической практике для оценки степени гипертрофии желудочков ограничиваются определением массы сердца и толщины стенок правого и левого желудочков, межпредсердной перегородки. Масса сердца у мужчин - 290-310 г, в женщин - 285 г, толщина стенки левого желудочка - 0,7-1,2 см, правого желудочка - 0,2-0,4 см, межжелудочковой перегородки - 1,0-1,2 см. Дальше разрезают миокард большим ампутационным ножом: сначала задне-боковые отделы стенки левого желудочка, потом передние его отделы и ререгородку. У взрослых нормальную мышцу сердца имеет коричневый цвет. При белковой дистрофии мышца сердца имеет сероватый оттенок, при жировой дистрофии - полосатость («тигровое сердце»). В миокарде можно обнаружить участки некроза, рубцы и другие патологические изменения.

Рассечение венечных артерий проводят в определенной последовательности: главный ствол левой венечной артерии > ее передняя межжелудочковая ветвь > огибающая ветвь > правая венечная артерия. Левую венечную артерию и ее ветви раскрывают ножницами по току крови, правую - против тока крови. Внутренняя оболочка венечных артерий должна быть ровной и гладкой. Если обнаружены атеросклеротические бляшки, обращают внимание на их расположение, величину, цвет, состояние поверхности, степень сужения просвета.

В патологоанатомической практике для объективной оценки повреждения миокарда и компенсаторных процессов применяют морфометрические показатели. При использовании метода вскытия сердца для раздельного взвешивания его частей нередко выводится желудочковый индекс (ЖИ): отношение массы правого желудочка к массе левого желудочка. Величина ЖИ, которая равняется 0,4-0,6, отображает физиологичные пределы работы сердца. При показателях ЖИ, которые превышают 0,6 - гипертрофия правого желудочка; менее 0,4 - гипертрофия левого желудочка сердца.

Рассечение аорты и ее ветвей. Восходящая часть аорты уже раскрыта при последнем разрезе сердца. Поэтому продолжают начатый разрез и раскрывают аорту на всем протяжении. Для этого органокомплекс переворачивают с вентральной стороны на дорсальный. В раскрытый при исследовании сердца участок восходящей части аорты вставляют браншу ножниц. Разрезают по средней линии дугу аорты, потом грудную часть, брюшную часть аорты и обе общих подвздошных артерии, а также части внешних и внутренних подвздошных артерий. Из дуги аорты раскрывают плечеголовной ствол, левую общую сонную и подключичную артерии, из брюшной части аорты - брюшной ствол, верхнюю и нижнюю брыжеечные, а также почечные артерии.

Нижнюю полую вену, как и артерии, раскрывают по току крови, для чего комплекс заключают головным концом от себя. Ветви нижней полой вены (почечные и яичковыеі вены), а также портальной вены (брыжевые, селезеночную) раскрывают против тока крови, начиная от устья.

Внутренняя оболочка нормальных артерий и вен гладкая, белесоватая (вены) и желтовато-белого (артерии) цвета. В венах можно обнаружить тромботические массы, а в артериях, кроме того, - липидные пятна и полосы, атеросклеротические бляшки и язвы, откладывания извести, специфические изменения - морщинистость при сифилитическом аор­тите.

При вскрытии сосудов выявляются преимущества метода полной эвисцерации, при которой сохраняются естественные, в частности сосудистые, связи между органами.

Исследование органов шеи и дыхательной системы

Сначала осматривают язык, при этом делают несколько глубоких поперечных разрезов. Потом ножницами перерезают дужки мягкого неба и отворачивают их в сторону, чтобы осмотреть зев и небе мигдалики. Нажав на миндалину ножом, выдавливают содержимое из ее крипт. Щитовидную железу разрезают в продольном направлении, обращая внимание на количество коллоида, однородность или узловатость строения.

Дальше раскрывают глотку и пищевод, разрезая их заднюю стенку к входу в желудок. В пищеводе могут быть обнаруженные дивертикулы, рубцы, сужения, опухолей.

Гортань разрезают по средней линии, а трахею сбоку, по краю пищевода, чтобы не повредить его стенку. Из трахеи проходят ножницами сначала в правый главный бронх и раскрывают по очереди его наиболее крупные внутрилегочные ветви, а затем в левый главный бронх и раскрывают его крупные внутрилегочные разветвления. Разломав хрящи гортани, осматривают ее внутреннюю поверхность, уделяя особенное внимание голосовым складкам.

Тщательным образом осматривают трахеобронхиальное дерево: состояние просветов бронхов (сужение, расширение), изучают их содержимое (в нормальных условиях небольшое количество слизевых или жидких пенистых масс), исследуют слизевую оболочку (отечная, темно-красная при застое и воспалении), определяют толщину стенок трахеи и бронхов, их вид на разрезе. Изучают лимфатические узлы заднего и переднего средостения, бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные, паратрахеальные, шейные.

Перед рассечением легкие осматривают и ощупывают. При этом оценивают состояние париетальной и висцеральной плевры, нет ли в плевре кровоизлияний, наслоений или других изменений. Увеличение объема легких наблюдается при эмфиземе, отеке, крупозной пневмонии; спадение легочной ткани - при компрессионных и обтурационных ателектазах. Участки спадения встречаются вблизи каверн и других полостей; выбухающие очаги обычно отвечают опухолевым узлам. При ощупывании составляют общее впечатление о консистенции, эластичности легочной паренхимы. Сначала разрезают левое, потом правое легкое. Рекомендуется разрезать каждую часть по очереди. Поверхность разреза легких обычно ровная, серо-красная, при нажатии из ткани выделяется немного жидкости с пузырьками воздуха.

Установив локализацию и характер патологических очагов (полость, узлы, рубцы и т.п), выясняют их отношение к бронхам и сосудам. Дополнительные разрезы, если они необходимы, проводят всегда в параллельной плоскости.

Исследование мочеполовой системы

Органокомплекс оставляют после рассечения легких дорсальной поверхностью кверху, головным концом к себе. Напочечные железы раскрывают при исследовании мочеполовой системы через их топографическую близость к почкам. Поднимая пинцетом край диафрагмы, отсепарируют надпочечные железы от окружающей жировой клетчатки. Исследовав их внешне, разрезают в продольном направлении. При обзоре поверхности разреза обращают внимание на толщину, цвет, соотношение коркового и мозгового вещества. У взрослых корковое вещество благодаря наличию в ней липидов желтоватого цвета, хорошо отграничено от сероватого мозгового вещества У детей надпочечники бедны жировыми веществами, потому серый цвет коркового вещества у них является нормальным. В надпочечниках могут быть обнаруженные опухоли и другие патологические процессы.

Почки обычно вылущиваются из окружающей клетчатки руками. Взяв почку в левую руку, ее разрезают по длине одним движением большого ампутационного ножа. В области нижнего полюса разрез углубляют ножницами, готовя рассечение мочеточника. Потом из каждой половины почки снимают с помощью пинцета фиброзную капсулу. Ее отделению помогают пальцем. Осматривают поверхность почки - она должна быть ровной и гладкой, если не учитывать следы эмбрионной дольчатости в виде неглубоких линейных борозд.

Поверхность почки может быть мелкозернистой (хронический гломерулонефрит, артериолосклеротичний нефросклероз) или с крупными западениями (рубцы после инфарктов, атеросклеротический нефросклероз). Красные точки на поверхности обнаруживают при гломерулонефрите. Поверхность почек обычно красно-коричневого цвета; при венозном застое - синюшная, при амилоидозе - сальная до белесоватости.

При обзоре поверхности разреза почки обращают внимание на рисунок, цвет и толщину коркового вещества. В нормальной почке рисунок коркового вещества выразителен, четко отграничен от мозгового вещества. При выраженных дистрофических изменениях корковое вещество утолщено, сероватого цвета, рисунок как бы смазан.

После обзора почечных лоханок (объем, вид слизевой оболочки, содержимое) раскрывают мочеточники. Осматривают слизистую оболочку и устанавливают, есть ли сужение или расширение просвета органа. Если проходимость мочеточника нарушена, его разрезают по зонду, выясняя, что вызывало сужение - рубец, камень, узел опухоли или неудачно наложенный хирургический шов.

Для рассечения мочевого пузыря его перемещают вместе с половыми органами на брюшную часть аорты передней поверхностью кверху, для чего органокомплекс в его тазовой части перегибают пополам. Мочеиспускательный канал раскрывают, начиная от места его перерезания, потом по средней линии разрезают стенку мочевого пузыря, разделяя его на две половины. Определяют степень растянутости пузыря, состояние слизистой оболочки, выраженность трабекул, содержимое, наличие камней, опухолевых образований, наслоений, кровоизлияния.

У мужчин обязательному исследованию подлежит предстательная железа. При рассечении мочевого пузыря она оказывается уже надрезанной. Составляют общее представление о величине, форме, консистенции, соотношении разных частей железы. Разрез предстательной железы обычно проводят на уровне семенного бугра в поперечном направлении. Предстательная железа на разрезе в норме белого цвета, однородная с бурыми точками амилоидных тел. При гипертрофии железа имеет узловатое строение, причем преимущественно увеличивается ее средняя часть, которая начинает вдавливаться к мочевому пузырю в области шейки. В предстательной железе могут оказываться очаги казеозного некроза, опухолевые узлы и другие патологические образования. Семенные пузырьки и семявыносящие протоки изучают на плоскопараллельных срезах параректальной клетчатки справа и слева от прямой кишки.

Дальше исследуют яички. Вскрывают мягкие ткани в участке глубокого пахового кольца, расширяя его. Рукой проталкивают яичко из мошонки в канал и в полость таза, послойно вскрывают его оболочки, включая влагалищную. Лишенное оболочек яичко легко выходит наружу. Рассматривают влагалищную оболочку. Она должна быть бледной, гладкой.

У женщин исследования половых органов начинают с разреза влагалища. Переднюю стенку влагалища разрезают ножницами по средней линии к матке. При этом вскрывается и прилегающая к влагалищу неразрезанная часть мочевого пузыря, которая при исследовании этого органа осталась неразрезанной. Раскрыв влагалище, изучают состояние ее слизевой оболочки. Потом приступают к обзору и разрезу шейки и тела матки. В области влагалищной порции могут оказываться эрозии, вывороты слизистой оболочки, рубцы, опухолевые разрастания. При обзоре тела матки оценивают ее величину, форму, серозный покров.

Вставив браншу ножниц в канал шейки, матку разрезают по средней линии к дну. Два других разрезу ведут по направлению к местам отхождения маточных труб. Осматривают содержимое шейки и тела матки, внешнее и внутреннее отверстия канала шейки матки, слизистую оболочку.

Вслед за исследованием матки осматривают и ощупывают маточные трубы и широкие связки матки. Нормальные трубы тонкие, эластичные, их серозный покров влажно-блестящий, серого цвета. На поперечных разрезах осматривают просвет труб, их содержимое, цвет слизистой оболочки, состояние стенки.

При изучении яичников обращают внимание на их форму, цвет, величину, консистенцию. Потом, поместив яичник между браншами большого зубчатого пинцета, разрезают его в продольном направлении.

При исследовании органов таза как у женщин, так и у мужчин необходимо обратить внимание на лимфатические узлы, клетчатку, артерии и вены этой области. В венах малого таза нередко образуются тромбы.

Исследование пищеварительной системы

По ходу вскрытия много органов пищеварительной системы уже были осиотрены. При рассечении полости рта и органов шеи были осмотрены зубы, слюнные железы, зев, глотка; при рассечении брюшной полости - тонкие и толстые кишки, печенка, желчный пузырь. Пищевод при исследовании органов шеи был не только осмотрен, но и раскрыт. Однако после евисцерации опять проводят тщательный обзор пищеварительной системы и акцентируют внимание на расположении, конфигурации органов, состоянии покрова, наличия срастаний и следов оперативного вмешательства. Проверяют целостность швов желудочно-кишечного и межкишечных анастомозов: нажав на стенку желудка, перегоняют содержимое в подшитую петлю, наблюдая, не просачивается ли оно через швы, которые разошлись; при пустом желудке его предварительно через пищевод наполняют водой.

Для рассечения желудка органокомплекс размещают главным концом к себе. Печенку возвращают куполом к дну столика. Захватив пинцетом переднюю стенку желудка, вскрывают ее ножницами от кардиальной части к вратарю посередине между малой и большой кривизной. Нормальный желудок пуст или содержит пищевые массы.

Наиболее частым патологическим содержимым желудка является кровь, которая из-за действия желудочного сока имеет вид кофейной гущи. Раздвинув края разреза, изучают рельеф слизистой оболочки - количество, выраженность, направление складок. Цвет слизистой оболочки желудка блендо-серый, изменение цвета может быть связано с венозным застоем и воспалением.

Складчатое строение слизистой оболочки желудка может быть нарушено в связи с язвенными, опухолевыми и рубцовыми процессами. Рассматривая поверхность разреза стенки органа, выясняют состояние подслизистой основы и мышечной оболочки слоев стенки. При наличии гастроэнтероанастомоза пальцем проверяют его проходимость.

Для рассечения двенадцатиперстной кишки поперечную ободочную кишку отсепарируют книзу, вскрывая ножницами ее брыжейку. Проверяют пальцем проходимость вратаря, потом разрезают ножницами его стенку и стенку двенадцатиперстной кишки При обзоре слизистой оболочки большое внимание уделяют большому сосочку двенадцатиперстной кишки, который может быть пророщен опухолью, сдавленный рубцовой тканью, находиться в состоянии отека, атрофии.

Для рассечения тощей и подвздошной кишок поперечную ободочную кишку смещают вверх на печень. Лапчатым пинцетом захватывают начальный отдел кишки, кишечными ножницами делают на ней отверстие, в которое вставляют длинную, с утолщением браншу и разрезают тонкую кишку на границе с брыжейкой. Промывают струей воды. Потом, захватив начальный отдел тощей кишки между большими и указательными пальцами обеих рук, осматривают слизистую оболочку, пропуская стенку кишки между пальцами левой руки.

Для рассечения толстой кишки органокомплекс возвращают головным концом от себя, кишку раскрывают по свободной ленте ободочной кишки, возвращая ее против часовой стрелки. При разрезе толстой кишки в ее просвет вставляют не длинную, а короткую браншу кишечных ножниц.

До рассечения желчных путей проверяют их проходимость Если из отверстия большого сосочка двенадцатиперстной кишки вытекает желчь при проведении пальцем по ходу общего желчного протока, то это значит, что последний проходим. Если желчь появляется при сдавливании желчного пузыря, то это свидетельствует о проходимости также и пузырного протока. Потом в отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки вводят зонд и раскрывают общий желчный проток, а затем так же по зонду - проток поджелудочной железы и пузырный проток (удается раскрыть с трудом через спиралевидный ход его складок).

В том случае, когда в отверстие большого сосочка двенадцатиперстной кишки вставить зонд не удается, ножом делают поперечный надрез печеночно-дуоденальной связки, подведя ее пальцем, введенным в сальниковое отверстие, Обнаружив надрезанную стенку желчного протока, дальше раскрывают его ножницами. Таким же способом исследуют печеночные артерии и портальную вену.

Желчный пузырь разрезают по длине, от дна к шейке, осматривая желчь, которая выделяется при этом. Если пузырь замурован в спайках или опухолевой ткани, его раскрывают поперечными разрезами. Слизистая оболочка желчного пузыря обычно бархатная. Обнаружив в просвете органа камни, определяют их количество, форму, величину, цвет, плотность, состояние внешней поверхности и поверхности разреза (или разлома).

После обзора печени измеряют ее поперечник (ширину), сагиттальний размер (длину от заднего тупого к переднему острому краю) правой и левой частей отдельно, вертикальный размер (толщину от нижней к верхней поверхности). Орган может быть увеличен (венозный застой, белковая и жировая дистрофия) или, напротив, уменьшен (при атрофии, массивном некрозе, некоторых вариантах цирроза). Одним движением большого ампутационного ножа разрезают печень от передней поверхности к задней; разрез проходит через обе части.

Отмечают, легко или с трудом режется ткань. Обращают внимание, много или мало крови стекает с поверхности. Сняв спинкой ножа кровь с поверхности разреза, осматривают рисунок долек. В неизмененной печени он плохо заметен - на коричневом фоне видны лишь красноватые точки, которые нечетко контурируют. При венозном застое центры долек более заметны, еще лучше рисунок оказывается при развитой жировой дистрофии (мускатная печень). Обнаружив в печени любой патологический очаг, например опухолевый узел, делают ряд дополнительных разрезов. При наличии абсцесса ножницами раскрывают расположенные рядом желчные протоки и разветвления портальной вены, чтобы установить, не есть ли гнойник результатом пилефлебита или холангита.

Для исследования поджелудочной железы ножницами разрезают брыжейку поперечной ободочной кишки. Осмотрев железу, разрезают ее сначала в поперечном, а затем в продольном направлении.

На поперечном пересечении находят проток железы, который при необходимости раскрывают маленькими ножницами в обе стороны, - по направлению к большому сосочку двенадцатиперстной кишки и хвоста. Обращают внимание, хорошо выраженный на разрезе дольковый рисунок железы. В поджелудочной железе, а также в парапанкреатической клетчатке могут оказываться очаги жирового некроза.

Исследовав селезенку и оценив состояние ее капсулы, серозного покрова, орган разрезают по длине от выпуклой поверхности почти до ворот. Осматривают пульпу и ее фолликулы. Цвет пульпы селезенки обычно красный, его насыщенность зависит от степени кровенаполнения. Фолликулы могут быть увеличенными, тогда они хорошо заметные, или уменьшенными, малозаметными, при отложении в них амилоида похожими на зерна саго. Последним этапом исследования органокомплексує отделения от него органов и их взвешивания.

Поиск по сайту: