ПОЛОЖЕНИЕ

о патологоанатомическом исследовании умерших

• Порядок оформления медицинской документации на умерших в лечебно-профилактическом заведении.

Устанавление факта наступления биологической смерти больного проводится в лечебном заведении дежурным или лечащим врачом, о чем в истории болезни делается соответствующая запись с указанием времени смерти в часах и минутах.

К телу умершему прикрепляется бирка с указанием о лечебном заведении - отделении, фамилиях, имени отчества умершего, года рождения и даты смерти, основной клинический диагноз. Труп без задержки доставляется в морг или прохладное помещение, выделенное для хранения трупов, с температурой 0- +4 С. Повязки, дренажи, интубационная и трахеостомическая трубка, катетеры остаются на месте.

Сразу же после наступления смерти больного лечащий врач составляет посмертный клинический диагноз, эпикриз.

В посмертном клиническом эпикризе подлежат отображению такие вопросы:

- дата начала заболевания и жалобы больного;

- дата первичного обращения за медицинской помощью с указанием куда и к кому обратился больной, которую получил помощь;

- дата и место первичной госпитализации, название всех лечебных заведений, где в дальнейшем обследовался или получал лечение больной, содержание диагностических и лечебных мероприятий;

- обобщенная характеристика хода заболевания за время пребывания в каждом лечебном заведении;

- дата госпитализации в данное лечебное заведение, диагноз при направлении, предыдущий диагноз, заключительный диагноз, даты их постановки, содержание проведенных лечебных мероприятий (при проведении операций -- название операции, длительность, вид наркоза);

- дата появления, характер симптомов осложнений, дата их распознавания, принятые меры;

- клиническая характеристика терминального состояния, содержание реанимационных мероприятий;

- время установления биологической смерти в часах и минутах.

Заключительный клинический диагноз является медицинским выводом о характере заболевания что было у больного, непосредственную причину и механизм наступления смерти. Он должен быть патогенетически предопределен, отвечать клиническим фактам. Оформленная история болезни умершего подписывается лечащим врачом, заведующим лечебного отделения.

После констатации смерти покойник лежит в отделении еще два часа.

Срочное вскрытие трупа позволяется сразу же после установления биологической смерти больного. Упорядочено патологоанатомическое вскрытие умерших проводится в часы, определенные распорядком работы патологоанатомического бюро (отделение). История болезни подается в патологоанатомическое бюро (отделение) в ближайшее время после смерти больного (при наступлении смерти после 12-00 она должна быть доставлена не позже 9-го часа следующего дня).

Прием и регистрация тел умерших проводится санитаром патологоанатомического бюро (отделение), который проверяет наличие бирки на трупе, зубных протезов из цветного металла и ценных вещей, о чем делает отметку в книге регистрации приема и выдачи тел умерших и докладывает заведующему отделением.

Патологоанатом приступает к упорядоченному патологоанатомическому исследованию трупа только после изучения истории болезни и другой медицинской документации умершего.

Без истории болезни вскрытие проводить нельзя.

На патологоанатомическом вскрытии обязаны присутствовать заведующий лечебного отделения и лечащий врач. Позволяется присутствие других врачей лечебного заведения.

Перед началом патологоанатомического вскрытия проводится обзор трупа с оценкой состояния кожного покрова, видимых слизистых оболочек, определения массы тела и его длины. Патологоанатомическое вскрытие должно быть полным, с исследованием всех полостей тела и внутренних органов, а при необходимости позвоночного канала, костного мозга трубчатых костей, периферических сосудов и нервов, вегетативных нервных узлов. Как основной метод патологоанатомического рассечения необходимо применять способ полной эвисцерации (по Шору).

После завершения патологоанатомического рассечения патологоанатом оформляет врачебное свидетельство о смерти по форме № 106/У - 84.

Гистологическое исследование органов и тканей трупа проводится во всех случаях. Для этого во время вскрытия забираются кусочки органов и тканей и помещаются в фиксирующий раствор.

При необходимости гистологическое исследование может проводиться во время вскрытия путем изготовления препаратов на замораживающем микротоме или криостате.

Из материала, взятого для гистологического исследования, вырезаются кусочки, которые после регистрации в книге учета работы лаборанта с секционным материалом поддаются последующей обработке. Остальной материал сохраняется в 10% растворе нейтрального формалина к окончанию всех исследований, после чего по распоряжением врача уничтожается в установленном порядке.

Гистологическое исследование органов трупа должно быть закончено не позже 5 суток после рассечения.

Для уточнения характера заболевания, его этиологии и патогенеза, механизмов наступления смерти следует шире использовать бактериологические, вирусологические, серологические, цитологические, иммуноферментные и другие методы исследования. Взятие материала проводится в соответствии с инструкцией по забору материала из трупа для бактериологического, биохимического, биофизического, вирусологического исследования.

Патологоанатомическое исследование умерших позволяется проводить непосредственно по установлению факта биологической смерти, но не позже одних суток с момента смерти.

Вскрытие трупов лиц, которые умерли от острых инфекционных заболеваний или при подозрении на них, проводится по возможности в первые часы после наступления смерти, желательно в присутствии специалиста противоэпидемического заведения, который забирает материал для бактериологического и вирусологического исследований. Наиболее надежные результаты обеспечивают бактериологические и вирусологические исследования, проведенные в первые 6-8 часов после наступления смерти, в виде исключения -- 24 часа.

Документация патологоанатомических исследований умерших

В каждом случае патологоанатомического исследования в обязательном порядке складывается протокол патологоанатомического исследования, который включает у себя такие разделы:

- паспортная часть с кодировочным столбиком и перечнем вопросов для статистической разработки;

- клинический эпикриз;

- клинический диагноз;

- текст протокола вскрытия;

- данные гистологического исследования;

- патологоанатомический диагноз;

- патологоанатомический эпикриз.

Паспортная часть протокола патологоанатомического исследования заполняется на основании истории болезни умершего. В ней указываются - фамилия, имя и отчество умершего, его возраст, лечебное заведение, в котором он умер, название отделения.

Для использования электронно-вычислительной техники для анализа данных патолого-анатомических исследований в правой части титульного листка протокола патологоанатомического исследования размещен кодировочный столбик, который нужно заполнять.

Клинический эпикриз протокола патологоанатомического исследования оформляется патологоанатомом в лаконичной форме. Особое внимание уделяется отображению данных о своевременности распознавания болезни и первичной госпитализации больного.

В случае смерти от острых хирургических заболеваний (кишечная непроходность, аппендицит, перфоративна язва желудка но др.), острых инфекционных и других заболеваний, при которых необходима немедленная госпитализация больного и безотлагательная операция, кроме даты указываются часы начала заболевания, обращения к врачу, госпитализации и оперативного вмешательства.

В клиническом эпикризе указываются результаты специальных исследований, которые характеризуют ход основного заболевания (лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, костного мозга, рентгенологические исследования; серологические реакции, показатели кровяного давления) в объеме, необходимом для подтверждения (исключение) данной нозологической формы заболевания. В конце клинического эпикриза указываются суммарные дозы антибиотиков, которые употреблялись, гормонов, количество перелитой крови и кровезаменителей.

В случае наступления смерти в раннем послеоперационном периоде в клиническом эпикризе протокола патологоанатомического исследования приводятся подробные данные, которые касаются проведенной операции и ведения больного в послеоперационном периоде. При этом на отдельном листке графически (по часам и минутам) отмечаются показатели гемодинамики и дыхания, содержание и объем инфузионной терапии.

В текстовой части протокола патологоанатомического исследования обстоятельно, последовательно и объективно выкладываются все изменения, которые были выявлении при вскрытии трупа. Сначала описывается состав тела, цвет кожного покрова и видимых слизевых оболочек, указывается рост и масса тела. При наличии операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с анатомическими участками, внешний вид, а также наличие в них катетеров и выпускников но др. При описывании полостей труппа отмечается размещение внутренних органов, наличие в полостях содержимого и его вид, состояние серозных оболочек. Описывание внутренних органов в тексте протокола следует проводить по системам в такой последовательности: головной мозг и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы мочевыделительной системы, железы внутренней секреции, органы кроветворения, костно-мышечная система, внешние и внутренние половые органы.

Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно, без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или других предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию (пневмония, нефрит и тому подобное) и сокращение слов. Описывать изменения необходимо, не допуская возможность трактовок, которые противоречат друг другу.

При описывании неизмененных внутренних органов указываются лишь их размеры, масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие-либо органы не исследуются, указывают причину.

В случаях смерти больных после операций, которые сопровождались удалением тех или других органов или тканей, в протоколе вскрытия дается детальное описание операционного материала и участка оперативного вмешательства, анатомической взаимосвязи органов и тканей, которая возникла после операции, состояние анастомозов, культе полых органов др.

Текстовая часть протокола патологоанатомического исследования завершается перечислением материалов, взятых из трупа для проведения гистологического, бактериологического, бактериоскопического и других исследований.

В конце протокола указывается должность, фамилия и инициалы всех должностных лиц лечебного заведения, которые присутствовали на рассечении.

Патологоанатомическое исследование завершается формулировкой патологоанатомического диагноза и составлением патологоанатомического эпикриза с выделением непосредственной причины и механизмов смерти, сравнением клинического и патологоанатомического диагнозов, установлением характера и причин недостатков в предоставлении медицинской помощи.

Значение аутопсии для медицинской науки и практического здравоохранения

Ø Вскрытие имеет познавательное значение, так как способствует нагромождению знаний о патологии человека на органном, системном, тканевом, клеточном и субклеточном уровнях.

Ø Он позволяет проводить сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов, которое способствует улучшению лечебно диагностических мероприятий в лечебных заведениях, и осуществлять контроль над деятельностью отделений больниц.

Ø Проведение аутопсий позволяет обнаружить дефекты в обследовании больного, анализировать методы консервативного, оперативного лечения, обнаруживать ошибки врача (диагностические, лечебно технические и др.).

Ø Ретроспективный анализ летального завершения способствует осуществлению научного контроля за лечебной деятельностью врачей.

Ø Аутопсии отводится также большая роль в медицинском образовании и в повышении квалификации врачей.

Ø Вскрытие способствует нагромождению материалов, которые отображают структуру заболеваемости и смертности, что позволяет планировать работу органов здравоохранения.

Ø Аутопсия также имеет большое санитарно эпидемиологическое значение, так как способствует выявлению инфекционных заболеваний, предупреждая тем самым распространение инфекций.

Ø Благодаря вскрытиям возможное изучение морфогенеза и патогенеза заболеваний, то есть выявление динамики структурных изменений в процессе развития болезни от начальных к необратимым.

Ø Аутопсия способствует изучению малоизвестных и заболеваний, которые редко встречаются, виявленю новых нозологических форм, естественного и лечебного патоморфоза, выявлению сущности патоморфоза.

Ø Вскрытие трупов умерших имеет важное значение для развития медицинской науки, так как фундаментальные исследования в области медицины невозможны без морфологического обоснования.

Ø Вскрытие является главной базой для разработки проблем танатологии и танатогенеза, то есть учение о причинах и механизмах смерти.

Ø Результаты аутопсии и сегодня остаются наиболее достоверными фактами при анализе лечебно диагностических мероприятий и организации лечебного дела в больницах.

Поиск по сайту: