Экссудативный перикардит

Экссудативный (выпотной) перикардит — тотальное воспаление перикарда с нарушением всасывания воспалительного экссудата и накоплением его в полости перикарда. Экссудативный перикардит может быть острым (продолжается в течение срока менее 6 недель от начала заболевания), подострым (длится в течение периода от 6 не-; дель до 6 месяцев от начала заболевания) и хроническим (продолжается более 6 месяцев). В зависимости от характера экссудата принято различать серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический.

Клиническая картина.

Клинические проявления экссудативного перикардита опреде­ляются этиологическими факторами или основным заболеванием, вызывающим развитие воспалительного процесса в перикарде.

Боли в области сердца — достаточно характерный признак экссудативного перикардита. В начальной стадии заболевания они могут быть проявлением фибринозного перикардита. Интен­сивность боли различна — от ощущения умеренного давления в области грудины или в зоне абсолютной тупости сердца до резко выраженной колющей или сжимающей боли, подчас даже требующей дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда. Вторая характернейшая жалоба больных экссудативным перикардитом — жалоба на одышку. Одышка обусловлена уменьшением сис­толического и минутного объемов и беспокоит больных уже в начальной стадии заболевания, но особенно большие беспокойства причи­няет больным при выраженном накоплении экссудата в полости перикарда. Больные всегда подчеркивают, что одышка уменьшается только в положении сидя с наклоном туловища вперед.

Третья характерная группа жалоб — это жалобы, обусловленные застоем крови в венах большого круга кровообращения. Застой развивает­ся вследствие значительного ограничения диастолического заполнения правого желудочка в связи с высоким давлением в полости nepикарда. К этим жалобам относятся боли и чувство тяжести в правом подреберье, иногда тошнота, вздутие живота, нередко отеки в области голеней и стоп.

Большое диагностическое значение имеют также жалобы, обусловленные сдавлением близлежащих органов (кашель, чаще всего сухой, из-за сдавления бронхов, трахеи и раздражения рецепторов, охриплость голоса, возможна даже полная потеря голоса вследиствие сдавления возвратного нерва; затруднение при глотании пищи; икота при сдавлении диафрагмального нерва).

При инфекционной этиологии экссудативного перикардита больные жалуются также на повышение температуры тела.

Данные объективного исследования

При осмотре характерно значительное набухание шейных (яремных) вен, но пуль­сация набухших вен отсутствует (симптом Огля). Обычно хорошо выражена отечность лица и шеи. Определяются также умеренно выраженные отеки в области голе­ней и стоп, однако при массивных перикардиальных выпотах может наблюдаться анасарка (выраженная генерализованная отечность).

Чрезвычайно важным признаком тяжело протекающего экссуда­тивного перикардита является вынужденное положение больного. При большом количестве выпота в полости перикарда больной занимает сидячее положение с наклоном туловища вперед, лбом он опирается на подушку (симптом Брейтмана).

В редких случаях больной находится в позе «мусульманина на молитве» (симптом Гиртца — больные встают на колени и прижима­ются лицом и плечами к подушке). Такая поза является признаком большого количества экссудата в полости перикарда, тяжелого тече­ния экссудативного перикардита и может служить показанием к сроч­ной пункции перикарда.

Сердечный толчок резко ослаблен и может в связи со смещением верхушки сердца вперед и вверх обнаруживаться высоко в III—IV межреберье, иногда он вообще не определяется. В редких случаях при пальпации области сердца можно заметить пастозность.

Ран­ним перкуторным признаком наличия жидкости в полости пери­карда является увеличение зоны перкуторной тупости в области основания сердца, т. е. на уровне I или II—III межреберных промежутков, особенно влево от грудины. Расширение зоны перкуторной тупости в области основания сердца, определяемое в горизонтальном положении, может исчезнуть или значительно уменьшиться, когда больной встанет или сядет.

При значительном скоплении жидкости в полости перикарда при перкуссии выявляется значительное расширение во все стороны площади сердечной тупости и совпадение границ относительной и абсолютной тупости сердца (последнему признаку придается большое диагностическое значение). Над всей поверхностью сердца определяется абсолютно тупой перкуторный звук.

Аускулътация сердца может выявить важные проявления экссуда­тивного перикардита. В самом начале заболевания, на стадии сухого (фибринозного) перикардита, над абсолютной тупостью сердца хорошо выслушивается шум трения перикарда. В последующем при зна­чительном накоплении экссудата в полости перикарда шум трения ослабевает и даже может исчезнуть в связи с тем, что при наличии жидкости в перикардиальной сумке прекращается соприкосновение и трение друг относительно друга эпикарда и собствено перикарда. I тон звучит тихо, а малый выброс крови в аорту и легочную артерию обусловли­вает снижение громкости II тона.

Ритм сердца у большинства больных правильный, но учащенный.

Пульс учащенный (у большинства больных), характерно уменьшение или полное исчезновение пульсовой волны во время вдоха (парадоксальный пульс Вильямса), что обусловлено натяжением перикарда во время вдоха, повышением в этот момент давления в перикардиальной полости и в полых венах и, следовательно, ухудшением наполнения сердца во время вдоха. Систолическое артериальное и пульсовое давление значительно снижены, что свидетельствует о сдавлении крупных вен, малом систолическом выбросе. Падение систолического артериального давления до величины ниже 100 мм рт. ст. и пульсового — до уровня 20 мм рт. ста и ниже могут указывать на угрожающую тампонаду сердца.

Увеличенная и болезненная печень является характернейшим при­знаком застоя крови в нижней полой и печеночных венах, при этом, как правило, определяются также асцит и периферические отеки.

Характерно, что асцит обычно возникает раньше, чем перифери­ческие отеки (на ногах, в области поясницы), которые могут быть не резко выражены. При массивных перикардиальных выпотах может развиваться анасарка.

Селезенка обычно не увеличена.

Инструментальные исследования

Электрокардиография

В периоде развернутой клинической картины экссудативного пе­рикардита отмечаются характерные изменения ЭКГ: снижение воль­тажа зубцов во всех отведениях, но особенно выраженное в стандарт­ных однополюсных отведениях от конечностей и в левых грудных отведениях. Довольно часто наблюдаются изменения зубца Т: от сглаженности до инверсии, особенно в левых грудных отведениях.

Рентгенологическое исследование

Изменение размеров и конфигурации сердечной тени отмечаются при наличии в перикардиальной полости не менее 250 мл экссудата.

Лабораторные данные

Данные лабораторных исследований определяются, конечно, этиологией экссудативного перикардита. В общем анализе крови отмечаются в большинстве случаев нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость неитрофилов. В общем анализе мочи определяется протеинурия, микрогематурия.

Схематическое изображение морфологических изменений, характерных для различных клинических форм перикардитов: а — сухой (фибринозный) перикардит; б, в — экссудативный перикардит; г — адгезивный (слипчивый) перикардит; д — констриктивный перикардит

(цит по Г.Е.Ройтенберг, А.В. Струтынский. 2003.)

Поиск по сайту: