КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ РОДОВ

Наступление нежелательной беременности в ближайшее вре­мя после родов является крайне неблагоприятным фактором, вли­яющим на репродуктивное здоровье женщины. Согласно прове­денным в 90-х годах исследованиям Е.М.Вихляевой и Е.И.Нико­лаевой (2001), только 35,9% женщин имеют четкую установку на повторное деторождение, а каждая десятая женщина в течение го­да после рождения ребенка обращается в медицинские учрежде­ния для прерывания беременности. В связи с этим целесообразно рассматривать послеродовой период как «критический» в жизни женщины, а применение контрацепции — как важнейшее направ­ление в сохранении ее репродуктивного здоровья.

В настоящее время имеется большой выбор контрацепти­вов для применения в послеродовом периоде, однако их ис­пользование среди различных контингентов женщин не может быть одинаковым.

В послеродовом периоде в репродуктивной системе женщины происходят значительные изменения. Так, уже к 10-му дню после родов полностью формируется цервикальный канал, на 3-4-й не­деле происходит закрытие наружного зева. Эпителизация внут­ренней поверхности матки заканчивается к 9—10-му дню, восста­новление слизистой оболочки матки на 6—7-й неделе, а в области плацентарной площадки - на 8-й неделе после родов.

В связи с инволюцией внутренних половых органов в пер­вые 6—8 недель после рождения ребенка рекомендуется поло­вое воздержание, а вопрос о контрацепции становится акту­альным по окончании 1,5—2 мес. после родов. Восстановление Менструальной функции у кормящих грудью женщин происхо­дит в среднем через 5,17+4,3 мес, а у нелактирующих жен­щин - через 2,57±2,3 мес, при этом примерно в 40% случаев Первый цикл бывает ановуляторным.

В естественной регуляции фертильности аменорея, связан­ная с длительным грудным вскармливанием ребенка, играет главную роль. В 1988 г. на Международном совещании в Беллад-жио (Италия) были признаны и количественно оценены досто­инства и условия применения метода лактационной аменореи (МЛА) в качестве эффективного контрацептивного метода. В резолюции этого совещания указано, что после родов при усло­вии аменореи и полного или почти полного грудного вскармли­вания женщина, по крайней мере, на 98% остается бесплодной в течение 6 мес.

Основной принцип действия МЛА — это поддержание высо­кого уровня пролактина и снижение уровня гонадотропинов ги­пофиза, что замедляет циклические процессы в яичниках и, как следствие, созревание яйцеклетки — за счет постоянной секре­ции молока, усиливаемой регулярным раздражением сосков при грудном вскармливании ребенка (Peterson A. et al., 2000).

К преимуществам МЛА относятся:

• высокая эффективность (до 98%) в первые 6 месяцев по­сле рождения ребенка;

• отсутствие связи с половым актом;

• отсутствие побочных эффектов;

• доступность метода для кормящих грудью женщин и от­сутствие капитальных затрат при разработке программ по планированию семьи в этом направлении.

На популяционном уровне кормление грудью может внести значительный вклад в регулирование промежутков между рож­дениями детей.

Кроме того, известно, что метод лактационной аменореи способствует:

• долговременной пассивной иммунизации ребенка (за счет иммуноглобулинов, содержащихся в молоке матери);

• уменьшению сенсибилизации и вероятности развития ал­лергических процессов у ребенка (за счет исключительно грудного вскармливания);

• более быстрой инволюции послеродовой матки.
Однако для сохранения высокой эффективности метода

женщине следует помнить о необходимости соблюдения 3 ос­новных условий (Labbok M. et al., 2000):

1. Частое, постоянное исключительно грудное вскармлива­ние из обеих молочных желез не реже 6—10 раз в сутки, по лю­бому требованию ребенка, но не реже чем через 4 ч днем и 6 ч ночью. Снижение частоты кормления и искусственное докар­мливание считается фактором риска, повышающим вероят­ность беременности.

2. Отсутствие менструаций.

3. Период после рождения ребенка не должен превышать 6 мес. После 6 мес, даже если женщина кормит грудью, эф­фективность метода достоверно снижается, увеличивается риск наступления беременности.

В то же время хорошо известно о значительных различиях в продолжительности грудного вскармливания, послеродовой аменореи и периода «лактационного бесплодия» среди различ­ных контингентов женщин. Необходимо помнить о следую­щих недостатках МЛА:

• необходимость постоянного нахождения с ребенком и точное соблюдение всех требований к применению МЛА;

• кратковременность защиты от непланируемой беременнос­ти (высокая эффективность отмечается только до возоб­новления менструаций и не более 6 мес. после родов);

• исключительно или почти исключительно грудное кормле­ние может представлять сложность для некоторых женщин в силу социальных обстоятельств (учеба, работа и т.д.);

• отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем (в том числе вирус гепатита В, ВИЧ и др.).

Известно, что в развитых странах существует тенденция к уменьшению продолжительности периода вскармливания гру­дью. В частности, этому способствуют урбанизация и измене­ния образа жизни женщины, включая работу, учебу, социаль­ную активность, что приводит к изменению частоты ежеднев­ных кормлений и более раннему введению дополнительного вскармливания. В связи с этим должно практиковаться более раннее применение контрацептивов. В первую очередь это ка­сается матерей, применяющих дополнительное вкармливание и кормящих своих детей грудью непостоянно (Diaz S., 1997).

В случае пребывания женщины в родовспомогательном уч­реждении имеются хорошие условия для проведения послеро­довой стерилизации. В принятых Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. Основах законодательства Российской Федера­ции по охране здоровья граждан говорится о том, что «меди­цинская стерилизация как специальное вмешательство с це­лью лишения человека способности к воспроизводству потом­ства, при соблюдении ряда условий, может рассматриваться и как метод контрацепции».

Существует позитивный опыт ряда стран (Великобритания, Нидерланды, Швейцария) по использованию хирургической сте­рилизации мужчин и женщин как метода контрацепции. В США, например, из 400—500 тыс. операций женской стерилизации, про­водимых ежегодно, до 50% приходится на послеродовой период (Ва111 I. et al., 2003). Предпочтение этой операции отдают супруги в возрасте старше 40 лет и при наличии трех и более детей.

С целью контрацепции могут быть также использованы гес. тагенсодержащие препараты (мини-пили, Чарозетта, импланта-ты, препараты для инъекций типа Депо-Проверы).

В России зарегистрированы и имеются в аптечной сети ми-ни-пили (гормональные контрацептивы, содержащие микро­дозы синтетических гестагенов без эстрогенного компонента)-Микролют, содержащий 0,03 мг левоноргестрела; Экслютон содержащий 0,5 мг линэстренола; прогестагенсодержащий оральный контрацептив Чарозетта, в состав которого входит 0,075 мг дезогестрела.

На основании результатов большинства исследований, по­священных использованию гестагенсодержащих контрацепти­вов после родов, сделаны следующие выводы.

1. Не обнаружено воздействия гестагенсодержащих контра­цептивов на грудное вскармливание в отличие от комбинирован­ных оральных контрацептивов, уменьшающих продукцию моло­ка. Более того, имеются наблюдения, что гестагены способству­ют усилению лактации, повышая освобождение пролактина.

2. Концентрация прогестинов в грудном молоке составля­ет не более 10% от уровня в крови матери из-за их высокого сродства к ГСПГ в крови. Более высокие уровни обнаружи­ваются при использовании прогестинов с низкой протеинс-вязывающей способностью — таких как ДМПА (Депо-Про-вера). Левоноргестрел (ЛНГ) и норэтистерон (НЭТ) прони­кают из грудного молока в кровь ребенка на более высоком уровне, чем из крови в грудное молоко матери; их уровень в плазме ребенка составляет примерно 40% от их концентра­ции в молоке матери. Конечный результат составляет при­мерно 1—6% от уровня в материнской плазме. Из расчета со­отношения веса ребенка к весу матери (1:20) следует, что ре­бенок потребляет около 1% материнской дозы прогестинов на килограмм веса.

3. При сравнении вскармливаемых грудью детей, матери которых получали мини-пили (левоноргестрел 0,03 мг) и ис­пользовали имплантаты (Норплант), и детей, вскармливаемых матерями, не получавшими гормонов, не найдено достоверных отличий уровней ЛГ и тестостерона в их крови.

В Таиланде и Чили под наблюдением находились дети мате­рей, применявших после родов инъекционную контрацепцию (Депо-Провера) — до 17 и 4,5 лет соответственно. Ни в одном из этих исследований не было выявлено воздействия на здоро­вье, рост и психическое развитие детей. При исследовании Норпланта, используемого с 4-6-й недели после родов, также не найдено негативного воздействия на здоровье и развитие детей (Diaz S.et al., 1997).

Международные организации здравоохранения и планиро­вания семьи (ВОЗ, МФПС и др.) рекомендуют применение гестагенов с 6—8-й недели после родов в непрерывном режиме.

Из негормональных обратимых методов особое место зани­мают внутриматочная контрацепция и барьерные методы предохранения от беременности.

Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно от­вечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреж­дения беременности:

• обратимость;

• отсутствие системного влияния на организм женщины;

• отсутствие отрицательного влияния на лактацию;

• конфиденциальность (не требует согласия мужа /партнера);

• удобство в применении;

• доступность;

• высокая эффективность.

Частота наступления беременности при правильном и свое­временном применении медь- и гестагенсодержащих внутрима-точных средств у женщин после родов, в частности Соррег-Т 380 А и внутриматочной системы Мирена, составляет не более 0,6 и 0,1% соответственно, в то время как при использовании инерт­ных ВМС те же показатели достигают 2—4% (Mohamed S. et al., 2003). ВМС Multiload Cu-375 обладает высокой контрацептив­ной эффективностью, индекс Перля составляет 0,5.

Основными недостатками метода являются:

• относительно большая (в 1,8—3,3 раза) вероятность воз­никновения воспалительных заболеваний органов малого таза. Однако, за исключением первых недель после введе­ния ВМС, этот риск заметно ниже среди женщин, кото­рые состоят в стабильной половой связи, характеризую­щейся взаимной верностью партнеров. Наличие монофи-ламентной нейлоновой нити в спирали Multiload Cu-375 снижает риск развития воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза;

• экспульсии; коэффициент экспульсии оказывается ни­же, если ВМС вводится в матку не позднее чем через 10 мин после рождения последа, когда ВМС размещает­ся ближе к своду матки. Риск экспульсии возрастает по мере увеличения срока, прошедшего после родов, при этом наивысшая частота приходится на первые не­сколько недель после родов. Если же ВМС не было вве­дено сразу после родов, рекомендуется сделать это через 6—8 нед. Благодаря боковым плечикам и анатомичному дизайну ВМС Multiload Cu-375 снижен риск экспуль­сии спирали;

• важно подчеркнуть, что введение ВМС сразу после выде-ления плаценты следует проводить женщинам, которые хотели бы использовать контрацепцию сразу после родов и только при отсутствии риска инфицирования и разви­тия воспалительных процессов;

• вследствие того что установка внутриматочного контра­цептива в течение 1—6 нед. после родов может вызвать перфорацию матки, рекомендуется проявлять в этих слу­чаях особую осторожность, а иногда вообще не произво­дить установку ВМС в течение этого периода.

В случаях, когда установка медьсодержащего Т-образного ВМС осуществляется не позднее 48 ч после родов опытным вра­чом, коэффициент экспульсии в течение последующих 6 меся­цев варьирует от 6 до 15 случаев на 100 женщин. Результаты об­общенных данных показывают, что кормление грудью не приво­дит к возрастанию риска экспульсии. Более того, у лактирую-щих женщин введение ВМС протекает менее болезненно, реже наблюдаются боли и кровотечения после введения по сравне­нию с некормящими; отмечается более низкая частота удалений ВМС из-за кровотечений или болей (Hatcher R. et al., 2004).

Исследования, проведенные в Китае, Бельгии и Мексике, показали, что введение ВМС во время операции кесарева сече­ния с размещением его у дна матки под непосредственным зрительным контролем также является безопасным и эффек­тивным, а случаи экспульсии, инфекционных осложнений и кровотечений при этом достаточно редки, а иногда даже и ни­же, чем при непосредственном послеродовом введении.

При грудном вскармливании удаление ВМС из-за болевых ощущений и/или кровотечения в течение первых 12 месяцев приходится производить реже на 40% по сравнению с некор­мящими женщинами. Уместно также отметить, что уменьше­ние случаев экспульсии ВМС и снижение вероятности других осложнений в большой степени зависит от умения и опыта врача, который производит введение внутриматочного контра­цептива, а не только от типа вводимого ВМС.

В послеродовом периоде нет противопоказаний к примене­нию барьерных методов предохранения от беременности, кото­рые являются одним из видов негормональной контрацепции и включают в себя:

• мужские и женские презервативы;

• спермициды в разных формах (гели, кремы, пасты, пены, губки, диафрагмы, цервикальные колпачки).

Несмотря на меньшую эффективность (75—90%) по сравне­нию с ВМС и гормональными контрацетивами (92—99%), их применение обосновано в связи:

• с поздним восстановлением менструаций;

• с большим количеством ановуляторных циклов;

• с более поздним восстановлением фертильности (особен­но у лактирующих женщин) (O'Hanley et al., 1999).

Положительным и в значительной части определяющим для применения барьерных методов в послеродовом периоде является тот факт, что не обнаружено влияния барьерных ме­тодов на грудное вскармливание и, соответственно, на разви­тие вскармливаемых грудью детей. Кроме того, эти методы можно использовать как профилактику распространения и пе­редачи инфекций, передающихся половым путем.

Одним из преимуществ барьерных методов является их дос­тупность и относительно низкая стоимость. В частности, жен­ские и мужские презервативы и спермициды можно приобрес­ти без рецепта.

Применение презервативов поощряет мужчин на активное участие в планировании семьи; может практиковаться для под­держания эрекции (при наличии проблем), а также использо­ваться при редких случаях появления у женщины аллергичес­ких реакций на сперму (в виде отека, зуда и т.д.).

Нередко использование кремов и презервативов, обрабо­танных любрикантом, является методом выбора для кормящих женщин, испытывающих сухость во влагалище после родов.

Важным условием эффективности применения барьерных методов после родов как у кормящих, так и не кормящих гру­дью женщин является соответствие их размеров анатомическим размерам матки и влагалища после родов. Поэтому диафрагма, шеечный колпачок или губка не должны использоваться до тех пор, пока шейка матки и влагалище не примут стабильную форму и соотношения, а матка примет свои исходные размеры. Этот процесс может продлиться до 6—8 нед. и более.

Как правило, использование влагалищных барьерных средств подразумевает использование спермицидов. Контра­цептивная губка предохраняет от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяя со­держащуюся в ней спермицидную субстанцию. Диафрагма и цервикальный колпачок, изготавливаемые из латекса, снижа­ют вероятность контакта шейки матки со спермой и поддер­живают спермицидное желе или крем перед шейкой, способ­ствуя тем самым уничтожению спермицидов, проникших че­рез барьер.

Поскольку латекс также препятствует распространению ви­руса папилломы человека, в том числе и штаммов, предраспо­лагающих к развитию неопластических заболеваний шейки матки, применение диафрагмы (презерватива) способствует

профилактике диспластических процессов и рака шейки матки (Davis К. et al., 1999).

Некоторые авторы рекомендуют использовать спермициды как средства резерва (при истощении запасов таблетирован-ных оральных контрацептивов, разрыве презерватива, также в качестве смазочного вещества). Согласно данным многоцент­ровых исследований, риск наступления беременности при ис­пользовании только спермицидов (крем, пена, таблетки, плен­ки) среди типичных потребителей составляет от 3 до 21% (Raymond E. et al., 2004).

Основным недостатком применения губки (тампона), цер-викального колпачка и диафрагмы является то, что они непри­годны для длительного ношения после введения. Спустя 24 ч и: более после начала употребления существует риск развития синдрома токсического шока, вызываемого токсином, выраба­тываемым некоторыми штаммами Stafdococcus aureus. Особен­но это актуально у женщин после родов в период восстановле­ния репродуктивного тракта, когда крайне неблагоприятна за­держка отделяемого из полости матки. Рядом исследователей показано, что неправильное, отличное от рекомендаций, при­менение контрацептивной губки, увеличивает риск развития интоксикации в несколько раз.

Имеются данные о значительном увеличении риска развития инфекции мочевыводящих путей среди женщин, использующих диафрагму. По данным этих исследований, относительный риск инфекций мочевого тракта увеличивается в 2—2,5 раза. Разви­тию острых воспалительных процессов, возможно, способству­ют и уродинамические эффекты, вызванные давлением ободка диафрагмы на уретру. Применение губки может привести к по­вышению вероятности развития кандидоза влагалища. Возмож­но появление побочных реакций в виде крапивницы и аллергии.

Эффективность барьерных методов контрацепции составляет от 2 до 36 беременностей на 100 женщин/лет и зависит от пра­вильности и постоянства их применения. Необходимо объяснять пациенткам, что барьерные методы должны использоваться во время каждого полового акта, согласно рекомендациям произво­дителей и медицинских работников. Нельзя использовать спер­мициды и презервативы с просроченным сроком годности, ис-¹ пользовать один и тот же презерватив по нескольку раз, приме­нять при половом акте вместе с презервативом масла и жиры.

Таким образом, своевременный и обоснованный подбор методов контрацепции после родов, кроме предотвращения нежелательной беременности, сохраняет репродуктивное здо­ровье женщины и не оказывает влияния на состав грудного мо­лока и развитие ребенка.

Поиск по сайту: