|
||||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ РОДОВНаступление нежелательной беременности в ближайшее время после родов является крайне неблагоприятным фактором, влияющим на репродуктивное здоровье женщины. Согласно проведенным в 90-х годах исследованиям Е.М.Вихляевой и Е.И.Николаевой (2001), только 35,9% женщин имеют четкую установку на повторное деторождение, а каждая десятая женщина в течение года после рождения ребенка обращается в медицинские учреждения для прерывания беременности. В связи с этим целесообразно рассматривать послеродовой период как «критический» в жизни женщины, а применение контрацепции — как важнейшее направление в сохранении ее репродуктивного здоровья. В настоящее время имеется большой выбор контрацептивов для применения в послеродовом периоде, однако их использование среди различных контингентов женщин не может быть одинаковым. В послеродовом периоде в репродуктивной системе женщины происходят значительные изменения. Так, уже к 10-му дню после родов полностью формируется цервикальный канал, на 3-4-й неделе происходит закрытие наружного зева. Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается к 9—10-му дню, восстановление слизистой оболочки матки на 6—7-й неделе, а в области плацентарной площадки - на 8-й неделе после родов. В связи с инволюцией внутренних половых органов в первые 6—8 недель после рождения ребенка рекомендуется половое воздержание, а вопрос о контрацепции становится актуальным по окончании 1,5—2 мес. после родов. Восстановление Менструальной функции у кормящих грудью женщин происходит в среднем через 5,17+4,3 мес, а у нелактирующих женщин - через 2,57±2,3 мес, при этом примерно в 40% случаев Первый цикл бывает ановуляторным. В естественной регуляции фертильности аменорея, связанная с длительным грудным вскармливанием ребенка, играет главную роль. В 1988 г. на Международном совещании в Беллад-жио (Италия) были признаны и количественно оценены достоинства и условия применения метода лактационной аменореи (МЛА) в качестве эффективного контрацептивного метода. В резолюции этого совещания указано, что после родов при условии аменореи и полного или почти полного грудного вскармливания женщина, по крайней мере, на 98% остается бесплодной в течение 6 мес. Основной принцип действия МЛА — это поддержание высокого уровня пролактина и снижение уровня гонадотропинов гипофиза, что замедляет циклические процессы в яичниках и, как следствие, созревание яйцеклетки — за счет постоянной секреции молока, усиливаемой регулярным раздражением сосков при грудном вскармливании ребенка (Peterson A. et al., 2000). К преимуществам МЛА относятся: • высокая эффективность (до 98%) в первые 6 месяцев после рождения ребенка; • отсутствие связи с половым актом; • отсутствие побочных эффектов; • доступность метода для кормящих грудью женщин и отсутствие капитальных затрат при разработке программ по планированию семьи в этом направлении. На популяционном уровне кормление грудью может внести значительный вклад в регулирование промежутков между рождениями детей. Кроме того, известно, что метод лактационной аменореи способствует: • долговременной пассивной иммунизации ребенка (за счет иммуноглобулинов, содержащихся в молоке матери); • уменьшению сенсибилизации и вероятности развития аллергических процессов у ребенка (за счет исключительно грудного вскармливания); • более быстрой инволюции послеродовой матки. женщине следует помнить о необходимости соблюдения 3 основных условий (Labbok M. et al., 2000): 1. Частое, постоянное исключительно грудное вскармливание из обеих молочных желез не реже 6—10 раз в сутки, по любому требованию ребенка, но не реже чем через 4 ч днем и 6 ч ночью. Снижение частоты кормления и искусственное докармливание считается фактором риска, повышающим вероятность беременности. 2. Отсутствие менструаций. 3. Период после рождения ребенка не должен превышать 6 мес. После 6 мес, даже если женщина кормит грудью, эффективность метода достоверно снижается, увеличивается риск наступления беременности. В то же время хорошо известно о значительных различиях в продолжительности грудного вскармливания, послеродовой аменореи и периода «лактационного бесплодия» среди различных контингентов женщин. Необходимо помнить о следующих недостатках МЛА: • необходимость постоянного нахождения с ребенком и точное соблюдение всех требований к применению МЛА; • кратковременность защиты от непланируемой беременности (высокая эффективность отмечается только до возобновления менструаций и не более 6 мес. после родов); • исключительно или почти исключительно грудное кормление может представлять сложность для некоторых женщин в силу социальных обстоятельств (учеба, работа и т.д.); • отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем (в том числе вирус гепатита В, ВИЧ и др.). Известно, что в развитых странах существует тенденция к уменьшению продолжительности периода вскармливания грудью. В частности, этому способствуют урбанизация и изменения образа жизни женщины, включая работу, учебу, социальную активность, что приводит к изменению частоты ежедневных кормлений и более раннему введению дополнительного вскармливания. В связи с этим должно практиковаться более раннее применение контрацептивов. В первую очередь это касается матерей, применяющих дополнительное вкармливание и кормящих своих детей грудью непостоянно (Diaz S., 1997). В случае пребывания женщины в родовспомогательном учреждении имеются хорошие условия для проведения послеродовой стерилизации. В принятых Верховным Советом РФ 22 июля 1993 г. Основах законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан говорится о том, что «медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства, при соблюдении ряда условий, может рассматриваться и как метод контрацепции». Существует позитивный опыт ряда стран (Великобритания, Нидерланды, Швейцария) по использованию хирургической стерилизации мужчин и женщин как метода контрацепции. В США, например, из 400—500 тыс. операций женской стерилизации, проводимых ежегодно, до 50% приходится на послеродовой период (Ва111 I. et al., 2003). Предпочтение этой операции отдают супруги в возрасте старше 40 лет и при наличии трех и более детей. С целью контрацепции могут быть также использованы гес. тагенсодержащие препараты (мини-пили, Чарозетта, импланта-ты, препараты для инъекций типа Депо-Проверы). В России зарегистрированы и имеются в аптечной сети ми-ни-пили (гормональные контрацептивы, содержащие микродозы синтетических гестагенов без эстрогенного компонента)-Микролют, содержащий 0,03 мг левоноргестрела; Экслютон содержащий 0,5 мг линэстренола; прогестагенсодержащий оральный контрацептив Чарозетта, в состав которого входит 0,075 мг дезогестрела. На основании результатов большинства исследований, посвященных использованию гестагенсодержащих контрацептивов после родов, сделаны следующие выводы. 1. Не обнаружено воздействия гестагенсодержащих контрацептивов на грудное вскармливание в отличие от комбинированных оральных контрацептивов, уменьшающих продукцию молока. Более того, имеются наблюдения, что гестагены способствуют усилению лактации, повышая освобождение пролактина. 2. Концентрация прогестинов в грудном молоке составляет не более 10% от уровня в крови матери из-за их высокого сродства к ГСПГ в крови. Более высокие уровни обнаруживаются при использовании прогестинов с низкой протеинс-вязывающей способностью — таких как ДМПА (Депо-Про-вера). Левоноргестрел (ЛНГ) и норэтистерон (НЭТ) проникают из грудного молока в кровь ребенка на более высоком уровне, чем из крови в грудное молоко матери; их уровень в плазме ребенка составляет примерно 40% от их концентрации в молоке матери. Конечный результат составляет примерно 1—6% от уровня в материнской плазме. Из расчета соотношения веса ребенка к весу матери (1:20) следует, что ребенок потребляет около 1% материнской дозы прогестинов на килограмм веса. 3. При сравнении вскармливаемых грудью детей, матери которых получали мини-пили (левоноргестрел 0,03 мг) и использовали имплантаты (Норплант), и детей, вскармливаемых матерями, не получавшими гормонов, не найдено достоверных отличий уровней ЛГ и тестостерона в их крови. В Таиланде и Чили под наблюдением находились дети матерей, применявших после родов инъекционную контрацепцию (Депо-Провера) — до 17 и 4,5 лет соответственно. Ни в одном из этих исследований не было выявлено воздействия на здоровье, рост и психическое развитие детей. При исследовании Норпланта, используемого с 4-6-й недели после родов, также не найдено негативного воздействия на здоровье и развитие детей (Diaz S.et al., 1997). Международные организации здравоохранения и планирования семьи (ВОЗ, МФПС и др.) рекомендуют применение гестагенов с 6—8-й недели после родов в непрерывном режиме. Из негормональных обратимых методов особое место занимают внутриматочная контрацепция и барьерные методы предохранения от беременности. Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреждения беременности: • обратимость; • отсутствие системного влияния на организм женщины; • отсутствие отрицательного влияния на лактацию; • конфиденциальность (не требует согласия мужа /партнера); • удобство в применении; • доступность; • высокая эффективность. Частота наступления беременности при правильном и своевременном применении медь- и гестагенсодержащих внутрима-точных средств у женщин после родов, в частности Соррег-Т 380 А и внутриматочной системы Мирена, составляет не более 0,6 и 0,1% соответственно, в то время как при использовании инертных ВМС те же показатели достигают 2—4% (Mohamed S. et al., 2003). ВМС Multiload Cu-375 обладает высокой контрацептивной эффективностью, индекс Перля составляет 0,5. Основными недостатками метода являются: • относительно большая (в 1,8—3,3 раза) вероятность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза. Однако, за исключением первых недель после введения ВМС, этот риск заметно ниже среди женщин, которые состоят в стабильной половой связи, характеризующейся взаимной верностью партнеров. Наличие монофи-ламентной нейлоновой нити в спирали Multiload Cu-375 снижает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза; • экспульсии; коэффициент экспульсии оказывается ниже, если ВМС вводится в матку не позднее чем через 10 мин после рождения последа, когда ВМС размещается ближе к своду матки. Риск экспульсии возрастает по мере увеличения срока, прошедшего после родов, при этом наивысшая частота приходится на первые несколько недель после родов. Если же ВМС не было введено сразу после родов, рекомендуется сделать это через 6—8 нед. Благодаря боковым плечикам и анатомичному дизайну ВМС Multiload Cu-375 снижен риск экспульсии спирали; • важно подчеркнуть, что введение ВМС сразу после выде-ления плаценты следует проводить женщинам, которые хотели бы использовать контрацепцию сразу после родов и только при отсутствии риска инфицирования и развития воспалительных процессов; • вследствие того что установка внутриматочного контрацептива в течение 1—6 нед. после родов может вызвать перфорацию матки, рекомендуется проявлять в этих случаях особую осторожность, а иногда вообще не производить установку ВМС в течение этого периода. В случаях, когда установка медьсодержащего Т-образного ВМС осуществляется не позднее 48 ч после родов опытным врачом, коэффициент экспульсии в течение последующих 6 месяцев варьирует от 6 до 15 случаев на 100 женщин. Результаты обобщенных данных показывают, что кормление грудью не приводит к возрастанию риска экспульсии. Более того, у лактирую-щих женщин введение ВМС протекает менее болезненно, реже наблюдаются боли и кровотечения после введения по сравнению с некормящими; отмечается более низкая частота удалений ВМС из-за кровотечений или болей (Hatcher R. et al., 2004). Исследования, проведенные в Китае, Бельгии и Мексике, показали, что введение ВМС во время операции кесарева сечения с размещением его у дна матки под непосредственным зрительным контролем также является безопасным и эффективным, а случаи экспульсии, инфекционных осложнений и кровотечений при этом достаточно редки, а иногда даже и ниже, чем при непосредственном послеродовом введении. При грудном вскармливании удаление ВМС из-за болевых ощущений и/или кровотечения в течение первых 12 месяцев приходится производить реже на 40% по сравнению с некормящими женщинами. Уместно также отметить, что уменьшение случаев экспульсии ВМС и снижение вероятности других осложнений в большой степени зависит от умения и опыта врача, который производит введение внутриматочного контрацептива, а не только от типа вводимого ВМС. В послеродовом периоде нет противопоказаний к применению барьерных методов предохранения от беременности, которые являются одним из видов негормональной контрацепции и включают в себя: • мужские и женские презервативы; • спермициды в разных формах (гели, кремы, пасты, пены, губки, диафрагмы, цервикальные колпачки). Несмотря на меньшую эффективность (75—90%) по сравнению с ВМС и гормональными контрацетивами (92—99%), их применение обосновано в связи: • с поздним восстановлением менструаций; • с большим количеством ановуляторных циклов; • с более поздним восстановлением фертильности (особенно у лактирующих женщин) (O'Hanley et al., 1999). Положительным и в значительной части определяющим для применения барьерных методов в послеродовом периоде является тот факт, что не обнаружено влияния барьерных методов на грудное вскармливание и, соответственно, на развитие вскармливаемых грудью детей. Кроме того, эти методы можно использовать как профилактику распространения и передачи инфекций, передающихся половым путем. Одним из преимуществ барьерных методов является их доступность и относительно низкая стоимость. В частности, женские и мужские презервативы и спермициды можно приобрести без рецепта. Применение презервативов поощряет мужчин на активное участие в планировании семьи; может практиковаться для поддержания эрекции (при наличии проблем), а также использоваться при редких случаях появления у женщины аллергических реакций на сперму (в виде отека, зуда и т.д.). Нередко использование кремов и презервативов, обработанных любрикантом, является методом выбора для кормящих женщин, испытывающих сухость во влагалище после родов. Важным условием эффективности применения барьерных методов после родов как у кормящих, так и не кормящих грудью женщин является соответствие их размеров анатомическим размерам матки и влагалища после родов. Поэтому диафрагма, шеечный колпачок или губка не должны использоваться до тех пор, пока шейка матки и влагалище не примут стабильную форму и соотношения, а матка примет свои исходные размеры. Этот процесс может продлиться до 6—8 нед. и более. Как правило, использование влагалищных барьерных средств подразумевает использование спермицидов. Контрацептивная губка предохраняет от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяя содержащуюся в ней спермицидную субстанцию. Диафрагма и цервикальный колпачок, изготавливаемые из латекса, снижают вероятность контакта шейки матки со спермой и поддерживают спермицидное желе или крем перед шейкой, способствуя тем самым уничтожению спермицидов, проникших через барьер. Поскольку латекс также препятствует распространению вируса папилломы человека, в том числе и штаммов, предрасполагающих к развитию неопластических заболеваний шейки матки, применение диафрагмы (презерватива) способствует профилактике диспластических процессов и рака шейки матки (Davis К. et al., 1999). Некоторые авторы рекомендуют использовать спермициды как средства резерва (при истощении запасов таблетирован-ных оральных контрацептивов, разрыве презерватива, также в качестве смазочного вещества). Согласно данным многоцентровых исследований, риск наступления беременности при использовании только спермицидов (крем, пена, таблетки, пленки) среди типичных потребителей составляет от 3 до 21% (Raymond E. et al., 2004). Основным недостатком применения губки (тампона), цер-викального колпачка и диафрагмы является то, что они непригодны для длительного ношения после введения. Спустя 24 ч и: более после начала употребления существует риск развития синдрома токсического шока, вызываемого токсином, вырабатываемым некоторыми штаммами Stafdococcus aureus. Особенно это актуально у женщин после родов в период восстановления репродуктивного тракта, когда крайне неблагоприятна задержка отделяемого из полости матки. Рядом исследователей показано, что неправильное, отличное от рекомендаций, применение контрацептивной губки, увеличивает риск развития интоксикации в несколько раз. Имеются данные о значительном увеличении риска развития инфекции мочевыводящих путей среди женщин, использующих диафрагму. По данным этих исследований, относительный риск инфекций мочевого тракта увеличивается в 2—2,5 раза. Развитию острых воспалительных процессов, возможно, способствуют и уродинамические эффекты, вызванные давлением ободка диафрагмы на уретру. Применение губки может привести к повышению вероятности развития кандидоза влагалища. Возможно появление побочных реакций в виде крапивницы и аллергии. Эффективность барьерных методов контрацепции составляет от 2 до 36 беременностей на 100 женщин/лет и зависит от правильности и постоянства их применения. Необходимо объяснять пациенткам, что барьерные методы должны использоваться во время каждого полового акта, согласно рекомендациям производителей и медицинских работников. Нельзя использовать спермициды и презервативы с просроченным сроком годности, ис-1 пользовать один и тот же презерватив по нескольку раз, применять при половом акте вместе с презервативом масла и жиры. Таким образом, своевременный и обоснованный подбор методов контрацепции после родов, кроме предотвращения нежелательной беременности, сохраняет репродуктивное здоровье женщины и не оказывает влияния на состав грудного молока и развитие ребенка. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.008 сек.) |