КОНТРАЦЕПЦИЯ У ПОДРОСТКОВ

Подростковоый период характеризуется биологической и психической перестройкой организма, ведущей к зрелости. В пубертатном периоде происходит очень быстрое биологичес­кое созревание. Активизация и сложное взаимодействие гор­монов роста и половых гормонов вызывают интенсивное фи­зическое и физиологическое развитие. Внешне это проявляет­ся, в первую очередь, скачком роста, изменением фигуры, по­явлением вторичных половых признаков.

Подростковый возраст - очень ответственный и нелегкий этап жизни каждого человека. В этот период меняются пред­ставления о себе и окружающей действительности. Переходя из детского во взрослый мир, подросток еще не принадлежит полностью ни тому и ни другому, поэтому поведение его часто бывает непредсказуемым и неадекватным. Эмоциональная не­устойчивость психики проявляется повышенной застенчивос­тью и одновременно агрессивностью; склонность принимать крайние позиции и точки зрения довольно часто ставит его в крайне затруднительные положения. Этот этап нередко опре­деляет всю дальнейшую жизнь человека.

Первая менструация (менархе) — главный признак полового созревания женского организма, указывающий на способность к зачатию. У большинства девочек менархе наступает в 11—13 лет. I

В России традиционно беременность и рождение детей были связаны с замужеством, половая жизнь до брака практически никогда не обсуждалась обществом. Однако в реальности около 60% молодых людей имеют опыт половой жизни до 18 лет. Не­которые подростки начинают половую жизнь с 12—13 лет.

В последние десятилетия во всем мире отмечены снижение возраста начала полового созревания и увеличение возраста вступления в брак и рождения первого ребенка.

Таким образом, «период опасности» (нежелательной под­ростковой беременности, возможности заразиться ИППП) в юношеском возрасте значительно увеличивается.

По данным мировой статистики, частота беременности сре­ди подростков продолжает расти. На долю юных женщин Рос­сии приходится около 6% абортов. Этот показатель остается од­ним из самых высоких среди экономически развитых стран. В возрастной группе до 20 лет наблюдается самая высокая час­тота абортов, произведенных при сроке беременности более 12 нед. Следует отметить, что частота осложнений после абортов у подростков в 2-2,5 раза выше, а материнская смертность в 5-8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста (Заха­ров С.В. и др., 2000). По данным ВОЗ, самый высокий уровень заболеваемости ИППП отмечается у молодежи - в возрастной группе 15-24 лет, а 2/3 из тех, кто заболевает СПИДом, инфици­руются в возрасте до 25 лет.

Очень важно помочь подросткам пройти этот этап их жиз­ни с наименьшими потерями. Чрезвычайно важно, чтобы каж­дый молодой человек осознал, что, соблюдая правила безопас­ного сексуального поведения, он защищает себя от ИППП, включая ВИЧ-инфицирование.

Молодые люди в подростковом возрасте должны быть ин­формированы о том, как сохранить свое репродуктивное здо­ровье. В то же время некоторые подростки нуждаются в инди­видуальной работе с ними несколько раньше.

Главная задача контрацепции у подростков — профилакти­ка первого аборта, ИППП и СПИДа. Основные требования к контрацепции:

• высокая эффективность;

• хорошая переносимость;

• безопасность;

• обратимость;

• защита от ИППП и СПИДа.

Очень важным условием контрацепции является быстрое восстановление способности к зачатию после прекращения ее применения. Определенное значение имеет доступность, кон­фиденциальность, экономическая выгода от приобретения контрацептивов и некоторые другие критерии социального и личного характера.

По заключению ВОЗ, «подростковый возраст как таковой не является основанием для отказа от какого либо метода кон­трацепции...».

Наиболее приемлемыми для сексуально активных подрос­тков ВОЗ и Международной ассоциацией детских и подрос­тковых гинекологов признаны комбинированные оральные кон­трацептивы (КОК), содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) и прогестагены третьего поколения

Следует отметить, что гормональные противозачаточные таблетки назначаются только врачом, который учитывает все особенности организма девушки, перенесенные заболевания противопоказания к данному методу контрацепции и т.д.

Особенностями организма подростков являются, как пра­вило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувстви­тельность рецепторного аппарата органов-мишеней и относи­тельный дефицит прогестерона. Поэтому сексуально актив­ным подросткам подходят чаще всего препараты с низким со­держанием эстрадиола и прогестагенами с выраженными гec-тагенными свойствами (Логест, Мерсилон, Новинет, Линди-нет, Белара и др.). Эти препараты хорошо переносятся, дают мало побочных эффектов, не влияют на вес тела и поэтому формируют положительное отношение к контрацептивам в це­лом.

При гиперандрогении следует отдавать предпочтение КОК с антиандрогенными прогестагенами — Жанину, Ярине, Диа-не-35. Девушкам-подросткам, страдающим себореей (увеличе­ние сальности кожи) и акне, можно рекомендовать препарат с доказанным положительным влиянием на кожу Три-мерси.

Эффективность КОК при правильном приеме приближает­ся к 100%.

Преимуществами использования низко- и микродозирован-ных КОК у подростков и молодых женщин являются:

• высокая контрацептивная эффективность;

• снижение риска эстрогензависимых побочных эффектов;

• отсутствие клинически значимого влияния на свертывае­мость крови;

• регулирующее влияние на менструальный цикл;

• лечебный эффект при дисменорее, овуляторных болях, дисфункциональных маточных кровотечениях, эндомет-риозе, акне, гирсутизме.

Недостатки. КОК необходимо принимать регулярно и еже­дневно, что требует высокой мотивации поведения и вызывает проблемы у некоторых молодых женщин. Несмотря на то что КОК снижают риск воспалительных заболеваний органов ма­лого таза, они не защищают от ИППП.

В настоящее время в связи с распространением ИППП и СПИДа отношение к методам контрацепции во многих стра­нах пересматривается. При беспорядочных половых связях с разными партнерами наиболее предпочтительным является «двойной» метод («метод пояса и подтяжек», «голландский ме­тод»), т.е. сочетание КОК с презервативом. Этот метод позволя­ет сочетать высокую контрацептивную эффективность с заши­той подростков от ИППП.

Как долго можно применять гормональную контрацепцию? П рием КОК возможен на протяжении всего времени, пока су­ществует необходимость в контрацепции. Благотворное дейст­вие КОК на репродуктивную систему усиливается по мере уве­личения продолжительности их применения. Доказано, что частота последующего бесплодия у женщин, принимающих КОК, оказалась в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции.

В настоящее время накапливается опыт использования аль­тернативных таблеткам методов гормональной контрацепции (влагалищное кольцо НоваРинг, накожный пластырь ЕВРА). Эффективность этих средств контрацепции не уступает КОК, для ряда женщин они являются более предпочтительными, особенно для молодых женщин, для которых сложно ежеднев­но помнить о приеме таблеток.

Использование барьерных методов контрацепции подростка­ми имеет большое значние, и в первую очередь благодаря тому, что с их помощью можно предупредить или значительно сни­зить риск заражения ИППП.

Доказано, что использование барьерных методов контрацеп­ции снижает риск возникновения ИППП более чем в 2—3 раза. В последние годы использование этих контрацептивов, особен­но презерватива, возросло в связи с опасностью СПИДа.

Эффективность презерватива из-за неправильного исполь­зования непосредственно в момент полового акта невысока и составляет от 46 до 72%. Сочетанное использование барьерных методов контрацепции (презерватива, особенно вместе со спер-мицидом) повышает эффективность контрацепции до 95—99% и способствует защите от ИППП, включая ВИЧ/СПИД.

Преимущества барьерных методов. Презерватив прост в употреблении. Кроме того, барьерные методы контрацепции оказались эффективной мерой профилактики рака шейки мат­ки, в развитии которого доказана роль вирусов, например па­пилломы человека.

Недостатки: более низкая эффективность по сравнению с КОК. Возможны аллергические реакции на латексную резину или смазку.

Малоприемлемые и малоэффективные методы контрацепции У подростков: мини-пили, инъекционные препараты, ВМС, Диафрагма, ритмические методы.

Что касается применения пероральной гестагенной контра­цепции, то высокая частота случаев неэффективности и появ­ления межменструальных кровянистых выделений не позволя­ют рассматривать этот метод как метод первого выбора для де­вочек-подростков и молодых женщин. Однако гестагенные

контрацептивы могут быть с успехом использованы юными кормящими матерями.

У инъекционных прогестагенов и имплантатов дополни- тельным недостатком, ограничивающим их применение моло­дыми женщинами, является задержка восстановления фер-тильности (до 9—10 мес. для инъекционных и до 12—18 мес. для имплантатов). Пролонгированные препараты, несмотря на описанные выше недостатки, имеет смысл рекомендовать со­циально неблагополучным девочкам-подросткам, в том числе злоупотребляющим алкоголем, наркотиками, находящимся в заключении.

Несмотря на то что в соответствии с критериями приемле­мости ВОЗ возраст до 20 лет отнесен ко 2-му классу приемле­мости, использование внутриматочных средств девушками-подростками не рекомендуется. Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы в подростковом перио­де предрасполагают к развитию осложнений, связанных с ис­пользованием ВМС (экспульсия, кровотечение, болевой синд­ром). Кроме этого, при нерегулярной половой жизни с частой сменой половых партнеров значительно возрастает риск ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза, которые впоследствии могут привести к развитию бесплодия и/или внематочной беременности.

Использование диафрагм подростками ограничено, глав­ным образом из-за неудобств их использования и хранения.

Ритмический метод контрацепции нецелесообразен из-за неустановившегося у многих девушек менструального цикла.

Посткоитальная (экстренная, срочная) контрацепция имеет большое значение для подростков, поскольку именно подрос­тки достаточно часто имеют «незапланированный секс», не об­ладая никакими средствами контрацепции.

Экстренная контрацепция применяется в ситуациях, когда имело место изнасилованием или когда использование того или иного метода контрацепции было неудачным (например, разорвался презерватив).

В настоящее время применяется метод «прогестагенной атаки» высокими дозами гестагенов и метод Юзпе с использо­ванием КОК. Оба метода рекомендуется применять не позднее 72 ч после «незащищенного» полового акта с интервалом между приемами в 12 ч. Эффективность метода с учетом соблюдения всех описанных выше правил составляет 96-98%. При этом предпочтительнее применять препарат Постинор (750 мкг левоноргестрела) или Эскапел (750 мкг левонорге-стрела) ввиду лучшей переносимости и более высокой эффек­тивности (см. гл. «Экстренная контрацепция»). Подростки

должны знать о важности последующего визита к врачу для подтверждения того, что беременность не наступила. Следует подчеркнуть, что срочная контрацепция — это разовая контра­цепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому метод абсолютно неприемлем для регулярного использования, так как при одномоментном приеме больших доз гормональ­ных противозачаточных таблеток эндокринная система моло­дой женщины подвергается большим нагрузкам. В связи с этим после применения экстренных средств должен быть наз­начен какой-либо другой метод контрацепции.

Тем не менее мы полагаем, что все подростки должны иметь информацию о методе экстренной контрацепции, при этом следует предостеречь от частого его использования.

В заключение хотелось бы подчеркнуть, что многогранность клинического действия КОК позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты подростков от нежелательной бере­менности. При одновременном применении КОК и презерва­тивов повышается защита от ИППП и ВИЧ-инфекции.

Поиск по сайту: