Методы контрацепции

Барьерные методы контрацепции, спермициды и медьсо­держащие ВМС могут быть использованы женщинами с ГА, поскольку перечисленные средства не оказывают отрицатель­ного влияния на уровень андрогенов.

Однако наиболее приемлемыми контрацептивными пера-паратами при ГА, которые помимо предупреждения беремен­ности обеспечивают лечебный эффект при данной патологии, являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Основными ожидаемыми эффектами при использовании КОК являются снижение синтеза гонадотропинов, торможе­ние пролиферативного эффекта эстрогенов на эндометрий, нормализация менструального цикла и снижение андрогенной стимуляции в кожных дериватах.

В зависимости от гестагенного компонента при использо­вании КОК могут иметь место как интенсификация, так и рег­ресс признаков андрогенизации. Так, известно, что гестагены второго поколения, содержащие производные нортестостеро-на левоноргестрел и норгестрел, обладают андрогенной актив­ностью и не должны быть контрацептивными средствами пер­вого выбора при ГА.

Гестагены последнего поколения, содержащие гестоден, дезогестрел, норгестимат, обладают минимальным андроген-ным эффектом и за счет хорошей сбалансированности эстро-генного и гестагенного компонентов не оказывают отрица­тельного влияния на имеющиеся симптомы ГА. Поэтому низ-кодозированные КОК последнего поколения, такие, как Три-Мерси, Логест, Фемоден, Марвелон, Мерсилон, Регулон, Но- винет, Линдинет и др., целесообразно рекомендовать для

применения женщинами при слабых проявлениях андроге-низации.

Наиболее эффективны комбинированные контрацептивы последнего поколения при гиперандрогении яичникового происхождения. Механизм их действия заключается в подав­лении овуляции, торможении секреции гонадотропинов и эн­догенных яичниковых гормонов, в том числе и андрогенов. днтиандрогенный эффект КОК последнего поколения прояв­ляется, как правило, не сразу, иногда требуется индивидуаль­ный подбор длительности приема препарата.

В клинических исследованиях было показано, что приме­нение трехфазного дезогестрелсодержащего контрацептива (Три- Мерси) приводит к трехкратному повышению уровня сы­вороточного ГСПГ и соответствующему значительному умень­шению уровня свободного тестостерона в сыворотке крови (Katz et al., 2000). По сравнению с плацебо выработка кожного сала при использовании Три-Мерси на щеках снижается на 61%, на коже лба — на 30% (Katz et al., 2000). Также прием Три-Мерси уменьшает количество активных сальных желез (Kranz-lin H.T et al., 2004). В наших исследованиях с участием 60 жен­щин 18-30 лет выявлено статистически значимое уменьшение количества элементов угревой сыпи у женщин уже после 1 и 3 циклов лечения Три-Мерси. При «физиологической гипер­андрогении», характерной для подросткового возраста и со­провождающейся акне и себореей, Три-Мерси может быть препаратом выбора.

На трех уникальных прогестагенах, обладающих выражен­ным антиандрогенным действием, следует остановиться под­робнее. Так как препараты, содержащие эти гестагены, сочета­ют в себе все необходимые лечебные свойства, применимые ко всем звеньям в генезе ГА, они на сегодняшний день расценива­ются как наиболее эффективные, безопасные и доступные в клинической практике.

Одним из наиболее активных и давно применяемых геста-генов-антиандрогенов является ципротерона ацетат (ЦПА) — синтетический гидроксипрогестерон с выраженной антианд-рогенной и антигонадотропной активностью. В виде монопре­парата ЦПА выпускается под названием Андрокур-10 и Андро-кур-50.

Механизм действия ЦПА объясняется прежде всего его способностью замещать андрогеновые рецепторы, снижать ак­тивность 5а-редуктазы и подавлять выброс гонадотропинов, за счет чего снижается синтез половых гормонов в яичнике.

По данным Ю.Б.Белоусова и соавт. (1993), ЦПА обладает и некоторой глюкокортикоидной активностью, подавляя секре-

цию гипофизом АКТГ, уменьшая секрецию андрогенов не только яичниками, но и надпочечниками. Поэтому в комплек­сной терапии патологии надпочечников для уменьшения сим­птомов андрогенизации и регуляции менструального цикла ЦПА используется также широко. Кроме того, ЦПА повышает уровень эндорфинов, что благотворно сказывается на сексу­альной функции, болевых рефлексах, эмоциональном состоя­нии больных.

Назначают ЦПА по 10-50 мг с 5-го по 14-й день цикла как монотерапевтическое средство или в сочетании с эстрогенами. Наиболее известным в гинекологической практике является препарат Диане-35 — комбинированный гормональный конт­рацептив, каждая таблетка которого содержит 35 мкг этинил-эстрадиола и 250 мг ципротерона ацетата. При выраженной ан­дрогенизации или недостаточном эффекте от монотерапии Диане-35 рекомендуют включить в терапию дополнительно к Андрокуру в 1-ю фазу цикла по 1 табл. или больше с 1-го по 15-й день цикла в течение 3—6 мес. Такая комбинированная те­рапия является более эффективной и оказывает более быстрый эффект. Рекомендуемая продолжительность приема Диане-35 для снижения выраженности симптомов гирсутизма — 12 мес. и более, при акне и себорее эффект наступает быстрее — в сред­нем через 3—6 мес. Опыт показывает, что к концу 1-го года ис­пользования препарата 57% женщин отмечают, что волосы ста­ли более тонкими и тепм их роста значительно замедлился, особенно при сочетании приема Диане-35 с эпиляцией.

Таким образом, ЦПА является единственным антиандроге-ном, охватывающим практически все звенья патогенеза гипер-андрогении, как правило, хорошо переносится пациентками и опыт его применения при различных заболеваниях, в том числе и при идиопатических формах гирсутизма, достаточно широк.

В настоящее время появился новый прогестаген — диено-гест, который сочетает в себе свойства прогестерона и норсте-роидов и обладает выраженным гестагенным эффектом и ан-тиандрогенным действием. Диеногест относят к новому классу гибридных гестагенов за счет отсутствия в химической струк­туре 17а-этинильной группы (см. рис. 2.5), типичной для дру­гих производных нортестостерона. Интересно, что подавление овуляции диеногестом связано в основном с его влиянием на яичники и в меньшей мере — на гипоталамо-гипофизарную систему. Однако в сочетании с этинилэстрадиолом диеногест в значительной мере подавляет секрецию гонадотропинов.

Механизм антиандрогенного действия диеногеста разно­сторонний, включает в себя подавление активности 5а-редук-тазы, снижение биосинтеза андрогенов, отсутствие эффекта

связи с ГСПГ, за счет чего снижается концентрация активного эндогенного тестостерона.

Диеногест является компонентом комбинированного орального контрацептива Жанин. В одном из рандомизирован­ных исследований, посвященньгх изучению эффекта Жанина на акне, сальность кожи и волос, С.Moore и соавт. (1999) пока­зали, что, помимо выраженного клинического эффекта, препа­рат уменьшал площадь сечения сальных желез кожи головы и снижал уровень андрогенов периферической крови. Через 6 мес. приема препарата Жанин уровень тестостерона снижал­ся на 43%, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГА-С) - на 32%, дегидротестостерона (ДГТ) — на 26%, а уровень ГСПГ по­вышался на 282%.

В другом крупном исследовании 11 000 циклов помимо всех других позитивных эффектов Жанина как современного гор­монального контрацептива оценивался эффект препарата на состояние кожи. Важно отметить, что на полное излечение или значительное улучшение состояния кожи указали более чем 80% пациенток уже через 6 мес. приема данного контрацепти­ва. Большинство женщин, принимающих Жанин, указали так­же еще на один важный аспект препарата: снижение частоты мытья волос. По своему благотворному действию на кожу и на уровни эндогенных андрогенов Жанин приближается к препа­рату Диане-35. По данным В.Н.Прилепской и соавт. (2004), дерматотропный эффект этих препаратов при акне и себорее одинаково высок.

Дроспиренон — это новый прогестаген, активно входящий в практику, который наряду с уникальными антиминералокор-тикоидными свойствами также имеет антиандрогенную актив­ность. Дроспиренон является аналогом спиронолактона и в до­зе 3 мг обладает антиминералокортикоидной и антиандроген-ной активностью, аналогичной 20-25 мг спиронолактона.

Механизм его антиандрогенного действия многогранен: он способен блокировать рецепторы, препятствуя накоплению андрогенов в органах-мишенях, снижает уровень тестостерона в плазме крови, увеличивает уровень синтеза ГСПГ, снижает активность ферментов, которые катализируют превращение тестостерона в дегидротестостерон, в комплексе с этинилэст-радиолом блокирует гонадотропую функцию гипофиза. В ре­зультате наблюдается положительный эффект при гиперандро-генных состояниях.

Дроспиренон обладает биологическими свойствами, близ­кими к таковым эндогенного прогестерона, при этом по спо­собности блокировать андрогенные рецепторы он несколько Уступает диеногесту и ЦПА. Дроспиренон в комбинации с

30 мкг этинилэстрадиола содержится в низкодозированном монофазном препарате Ярина.

Препарат Ярина обладает достаточно выраженными анти-андрогенными свойствами, которые уменьшают проявления угревой сыпи и других кожных заболеваний. Антиандроген-ный и, в частности, дерматотропный эффект Ярины изучался в нескольких крупных исследованиях. Так, рандомизированные сравнительные исследования, в которых сравнивали клини­ческий эффект данного контрацептива на акне и себорею с Ди-ане-35, отметили соизмеримый клинический эффект у обоих препаратов. По данным M.Sillem (2005), опрос 10 947 европей­ских женщин, принимавших Ярину, показал, что 74% из них отметили улучшение состояния кожи через 6 мес. его регуляр­ного приема. Опыт использования Ярины в качестве лечебно­го средства при более выраженных гиперандрогениях различ­ного генеза продолжает накапливаться.

С.И.Роговская и Н.Н.Шулятьева (2005) отметили снижение числа акне у 40% женщин на фоне контрацепции препаратом Ярина уже к концу 2-го месяца его приема.

Помимо перечисленных КОК одним из современных и пер­спективных препаратов последнего поколения является Белара, в составе которого кроме этинилэстрадиола содержится геста-генный компонент хлормадинона ацетат. Хлормадинона ацетат является производным 17а-ацетокси-6-хлор-6,7-дигидропро-гестерона (см. рис. 4.1), обладающим выраженной прогестаген-ной активностью и некоторыми антиандрогенными свойствами без антиминералокортикоидного воздействия. Препарат обла­дает свойствами конкурентного ингибирования андрогенных рецепторов, снижая их количество, блокирует 5а-редуктазу, снижает секрецию андрогенов (Куземин А.А., Яглов В.В., 2005).

Таким образом, в настоящее время имеется достаточно ши­рокий спектр контрацептивов-антиандрогенов, которые мож­но с успехом использовать у женщин с признаками гидрогени­зации. В соответствии с показаниями целесообразно комбини­ровать препараты различной направленности действия. Для достижения эффекта следует придерживаться определенных принципов консультирования и диагностики. Следует также учитывать возможные побочные реакции.

Большую роль играет предварительная консультация паци­енток, во время которой им следует объяснить, что лечебный эффект может проявиться не сразу, не всегда достигается жела­емый эффект и что после прекращения контрацепции некото­рые признаки вирилизации могут рецидивировать. При выра­женных кожных проявлениях ГА целесообразно рекомендо­вать сочетание медикаментозного лечения с косметическими

процедурами. Адекватное консультирование и совместное с дерматологом и косметологом ведение позволяет повысить эф­фективность и приемлемость гормональной контрацепции у женшин с симптомами гиперандрогении.

Поиск по сайту: