АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Читайте также:
  1. Аварийная контрацепция.
  2. Бап. Контрацепцияны пайдалану
  3. Внутриматочная контрацепция
  4. Внутриматочная контрацепция.
  5. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
  6. Гормональная контрацепция (ГК).
  7. Гормональная контрацепция, механизм, противопоказания
  8. ДЛЯ КОГО ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ОСОБЕННО АКТУАЛЬНА?
  9. ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ)
  10. Контрацепция
  11. КОНТРАЦЕПЦИЯ В ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗЫ
  12. КОНТРАЦЕПЦИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

По мнению специалистов, демографическая ситуация, сло­жившаяся в Российской Федерации на данный момент, небла­гоприятна. Происходит снижение рождаемости, но не за счет использования высокоэффективной контрацепции, а по причи­не все еще высокого числа абортов. Несмотря на то что в послед­ние годы отмечено снижение числа абортов в стране, уровень их достаточно высок (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. этот показатель составил 40,6 на 1000 женщин фертильного возраста).

Одним из методов, позволяющих уменьшить число непла-нируемых беременностей, является экстренная контрацепция (ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) экстренная контрацепция является един­ственным методом контрацепции и используется как чрезвы­чайная мера защиты не только от нежелательной беременнос­ти, но и от психической травмы, связанной с ней.

Эксперты ВОЗ считают, что многие женщины в мире не знают о существовании достаточно эффективных методов ЭК, в связи с чем своевременно не обращаются к врачу за помо­щью. Отсутствие информации о методах ЭК является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных бере­менностей и в последующем искусственных абортов.

В последние годы интерес к данному методу контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее при­менения.

Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности. В литературе данный ме­тод контрацепции имеет множество названий, в частности «аварийная», «неотложная», «срочная», «пожарная» и даже «на следующее утро после...», но, пожалуй, самое удачное назва­ние — «экстренная», которое свидетельствует о том, что этот метод должен применяться в экстренных, крайних случаях.

Цель ЭК - предотвратить нежелательную беременность по­сле незащищенного полового акта на этапах овуляции, про­цесса оплодотворения и имплантации.

Показания

Экстренную контрацепцию следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной бере­менности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при на­личии сомнений в целостности использованного презервати-ва; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается



противозачаточная внутривлагалищная диафрагма; при экс-пульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по ка­ким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у кото­рых может возникнуть нежелательная беременность после по­лового контакта без применения контрацептивных средств.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, J.Barret и соавт. (1969) подсчита­ли, что риск наступления беременности после полового кон­такта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Ве­ликобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременность наступает примерно у 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 сут, а неоплодотворенной яйцеклетки — 12—24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назна­чать ЭК целесообразно в первые 24—72 ч после полового кон­такта.

Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов: тром­боэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интен­сивно курящими женщинами старше 35 лет.

Наиболее эффективными являются два метода ЭК: исполь­зование гормональных препаратов и введение внутриматочно-го контрацептива.

Гормональная экстренная контрацепция

Для экстренной контрацепции могут быть использованы следующие гормональные средства: эстрогены, эстроген-гeс-тагенные препараты, гестагены, антигонадотропины, антипро-гестины.

Механизм действия гормональной ЭК, по данным разных авторов, заключается в нарушении менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процессов оплодотворения, транспорта оплодотворенной яй­цеклетки и ее имплантации. Несмотря на то что мнения о ме-ханизме действия гормональной ЭК противоречивы, боль­шинство авторов считает, что основное влияние она оказывает на эндометрий, нарушая процесс имплантации эмбриона.



Эстрогены

Эстрогены были одними из первых средств, которые ис­пользовались для экстренной контрацепции. Данный метод был предложен A.Haspels в 60-х годах. Однако первые публи­кации автора об использовании высоких доз эстрогенов отно­сятся к 1972-му и 1976 годам. В литературе имеются сведения об использовании диэтилстильбэстрола, конъюгированных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении 5 дней после полового акта.

Метод экстренной контрацепции эстрогенами признан вы­сокоэффективным, однако в последние годы его применяют редко, так как при его использовании отмечается довольно вы­сокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты и не исключены осложнения, связанные с нарушениями факторов свертывающей системы крови. Кроме того, большинство ис­следователей считает, что при неэффективности метода воз­никшая беременность должна быть прервана, так как эстроге­ны могут оказать тератогенное действие на плод.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты явля­ются одними из распространенных средств экстренной конт­рацепции. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в дву­кратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонор-гестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч.

Одним из преимуществ этого метода является то, что с це­лью ЭК можно использовать практически любой имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.

Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A.Yuzpe и соавт. (1974), она составляет 96—98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интер­вала между половым контактом и применением ЭК (чем мень­ше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менст­руального цикла, в который произошел половой акт. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного мето­да снижается, если незащищенный половой акт произошел не­посредственно перед овуляцией.

Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокруже­ния наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой. Так, Р.Но и M.Kwan (1993) отметили тошноту у 40,5%



женщин, рвоту — у 22,4%, головокружение — у 23,1%, болез­ненность молочных желез - у 22,8%.

Таким образом, метод Юзпе является эффективным средст­вом гормональной ЭК, однако у 1/3 женщин отмечаются по­бочные явления.

Левоноргестрел

Об использовании левоноргестрела с целью экстренной контрацепции впервые сообщили Р.Но и M.Kwan (1993).

Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связываю­щееся с рецепторами прогестерона и проявляющее биологи­ческую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее активный гестаген, который явля­ется производным 19-норстероидов. У него более длительный период полураспада, так как он не обладает эффектом первич­ного прохождения через печень, что обеспечивает 100% биоло­гическую активность.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает незначительным андрогенным действием, а также выражен­ным сродством к рецепторам прогестерона. Это и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности на эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его транс­формацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК — нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и, как следст­вие этого, предотвращают овуляцию.

В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое исследование по изучению применения левоноргестрела я сравнении с методом Юзпе с целью ЭК, которое было одобре­но ВОЗ. Результаты исследования показали, что эффектив­ность левоноргестрела выше таковой метода Юзпе — соответ­ственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответст­венно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота - у 5,6 и 18,8%, головокру­жение - у 11,2 и 16,7%, утомляемость - у 16,9 и 28,5%.

Таким образом, эффективность левоноргестрела выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе.

Как считают авторы исследования, это связано с особен­ностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с



меньшей дозой левоноргестрела при использовании метода Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заме­нить применением левоноргестрела, который более эффекти­вен и характеризуется меньшей частотой побочных явлений.

В России для экстренной контрацепции зарегистрировано два препарата, содержащих левоноргестрел: Постинор и Эска-пел.

Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левонор­гестрела, рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 ч.

Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется од­нократно не позднее 96 ч после незащищенного полового акта.

Эффективность и безопасность одномоментного приема 1,5 мг левоноргестрела — дозы, содержащейся в Эскапеле, под­тверждена результатами исследования ВОЗ, в котором приня­ли участие более 4000 женщин из 14 стран. Консорциумом по экстренной контрацепции такой режим рекомендуется как ме­тод первого выбора.

При соблюдении рекомендуемого режима дозирования ле­воноргестрел существенно не влияет на факторы свертывания крови, обмен жиров и углеводов.

На базе Научного центра акушерства, гинекологии и пери-натологии в 2000 г. был создан Центр экстренной контрацеп­ции (ЦЭК).

Было проанализировано 910 случаев применения левонор­гестрела (препарат Постинор, содержащий 750 мкг левонор­гестрела в одной таблетке) в качестве препарата для экстрен­ной контрацепции.

Эффективность левоноргестрела составила 98,6%. Побоч­ные реакции в виде тошноты отмечались у 17,9% женщин, рво­ты - у 5,3%, масталгии — у 15,9%, головной боли — у 13,3%.

Среди женщин, обратившихся в Центр экстренной контра­цепции, у 38 пациенток (в возрасте от 16 до 25 лет) незащищен­ный половой контакт был результатом сексуального насилия. Всем женщинам был рекомендован Постинор по общеприня­той схеме. Анализ полученных результатов показал, что ни у одной пациентки не наступила беременность. Побочные реак­ции в виде головной боли отмечены у 7,9% пациенток, тошно­ты - у 13,2% (Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н., 2002).

Даназол

Даназол является полусинтетическим стероидом, произ­водным 17а-этинилтестостерона, который обладает способ­ностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) ги-


 


пофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия.

Впервые об использовании даназола с целью экстренной контрацепции сообщили S.Rowland и соавт. (1983). Частота на­ступления беременности составила 6%, однако побочные эф­фекты (тошнота, рвота) наблюдались намного реже, чем при использовании метода Юзпе. С целью экстренной контрацеп­ции даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с ин­тервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта.

По данным G.Zuliani и соавт. (1982), частота наступления беременности при использовании даназола в качестве экстрен­ной контрацепции составила: при дозе 800 мг — 1,7%, при дозе 1200 мг — 0,8%. В настоящее время даназол с целью экстренной контрацепции применяется редко ввиду малого числа исследо­ваний по данной проблеме.

Мифепристон

Это синтетический антипрогестин, специфически блокиру­ющий рецепторы прогестерона, является стероидным произ­водным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Ми­фепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормо­нальные методы контрацепции. В зависимости от фазы цикла мифепристон блокирует или задерживает овуляцию или же на­рушает трансформацию эндометрия.

До недавнего времени для ЭК мифепристон применяли в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла.

Под руководством ВОЗ (1999) было проведено многоцент­ровое рандомизированное исследование по сравнению эффек­тивности и побочных эффектов однократной дозы 600, 50 и 10 мг мифепристона с целью экстренной контрацепции. Ре­зультаты этого исследования показали, что доза мифепристона может быть уменьшена до 10 мг без снижения эффективности. Частота наступления беременности при дозах препарата 10, 50, 600 мг составила соответственно 1,2; 1,1 и 1,3%. После приема мифепристона наблюдались следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, напряжение в молочных желе­зах, боли в животе. Наиболее часто отмечалась задержка мен­струации: в 36% случаев при дозе мифепристона 600 мг, в 23% - при дозе 50 мг и в 18% - при дозе 10 мг. Результаты это­го же исследования показали, что эффективность мифеприс­тона не уменьшается с увеличением интервала между половым



Рис. 2.32. Мифепристон.

сношением и приемом препарата до 120 ч, что является преи­муществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.

В России зарегистрированы препараты Мифепристон-72 (10 мг) и Мифепристон в дозе 10 мг («МИР-ФАРМ») для экстренной контрацепции.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было проведено клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата Мифепристон (10 мг) компании «МИР-ФАРМ» (рис. 2.32). Обследовано 30 женщин в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст 23,8+1,7 года), обратив­шихся для подбора экстренной контрацепции и не имевших противопоказаний для использования гормональных методов контрацепции. Мифепристон назначался по схеме: 10 мг одно­кратно не позднее 72 ч после незащищенного полового акта. Результаты исследования показали, что эффективность Ми-фепристона составила 100%: беременность не наступила ни у одной из 30 пациенток. Побочные реакции отмечались у 16% пациенток в виде более длительных (в среднем до 46 дней) или постпонирующих циклов (34-36 дней). Через 3 мес. после при­менения мифепристона цикл был регулярным у всех обследуе­мых пациенток.

Внутриматочная экстренная контрацепция

Введение ВМС может быть произведено в течение 5—7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при ис­пользовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной



контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуаль-ные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использо­вать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных забо­леваний матки и придатков в течение первых 10—14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях.

Важным преимуществом внутриматочной контрацепции является то, что ВМС можно применять женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового акта, когда гормональный метод использовать уже поздно.

Абсолютные противопоказания к применению ВМС с це­лью ЭК такие же, как и при других видах внутриматочной кон­трацепции (беременность, ИППП или воспалительные забо­левания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшествующий септичес­кий аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Эффективность, отсутствие гормонально зависимых по­бочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного применения позволяют использовать этот метод в тех случаях, когда гормональный метод ЭК использовать уже поздно.

Основы консультирования пациенток

до и после назначения экстренной контрацепции

Перед применением ЭК необходимо индивидуальное кон- сультирование о правильном применении метода, о его пре­имуществах и недостатках.

В Центре экстренной контрацепции на базе НЦ АГиП РАМН предложен алгоритм консультирования и ведения па­циенток до и после назначения ЭК:

1. Уточнение даты последней менструации и исключение возможной беременности. Если у пациентки не было менстру­ации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовой период, корм­ление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или паци­ентка не помнит дату последней менструации, до тех пор пока не будет проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя.

2. Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового акта. Если с момента незащищенно­го полового акта прошло более 72 ч, гормональные методы ЭК рекомендовать не следует, так как их эффективность в данном



случае значительно снижается. Следует проконсультировать пациентку о возможности применения ВМС с целью ЭК (до 5 дней после незащищенного полового акта). После примене­ния ЭК до наступления следующей менструации следует регу­лярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции.

3. Информирование пациентки о возможных побочных эф­фектах после применения ЭК. Если у пациентки отмечается рвота в течение 2 ч после приема гормональной таблетки, то дозу необходимо повторить. Если менструация наступает на неделю позже предполагаемого срока, то необходимо рекомен­довать пациентке проведение тестов на беременность.

4. Медицинское наблюдение за пациентками после приме­нения ЭК предусматривает исключение возможной беремен­ности, консультирование относительно выбора метода плано­вой контрацепции и обучения навыкам правильного примене­ния современных контрацептивов.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что любой метод экстренной контрацепции значительно безопаснее, чем аборт, но плановая контрацепция предпочтительнее, чем экс­тренная.


Глава 3


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.009 сек.)