ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

По мнению специалистов, демографическая ситуация, сло­жившаяся в Российской Федерации на данный момент, небла­гоприятна. Происходит снижение рождаемости, но не за счет использования высокоэффективной контрацепции, а по причи­не все еще высокого числа абортов. Несмотря на то что в послед­ние годы отмечено снижение числа абортов в стране, уровень их достаточно высок (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. этот показатель составил 40,6 на 1000 женщин фертильного возраста).

Одним из методов, позволяющих уменьшить число непла-нируемых беременностей, является экстренная контрацепция (ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) экстренная контрацепция является един­ственным методом контрацепции и используется как чрезвы­чайная мера защиты не только от нежелательной беременнос­ти, но и от психической травмы, связанной с ней.

Эксперты ВОЗ считают, что многие женщины в мире не знают о существовании достаточно эффективных методов ЭК, в связи с чем своевременно не обращаются к врачу за помо­щью. Отсутствие информации о методах ЭК является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных бере­менностей и в последующем искусственных абортов.

В последние годы интерес к данному методу контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее при­менения.

Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности. В литературе данный ме­тод контрацепции имеет множество названий, в частности «аварийная», «неотложная», «срочная», «пожарная» и даже «на следующее утро после...», но, пожалуй, самое удачное назва­ние — «экстренная», которое свидетельствует о том, что этот метод должен применяться в экстренных, крайних случаях.

Цель ЭК - предотвратить нежелательную беременность по­сле незащищенного полового акта на этапах овуляции, про­цесса оплодотворения и имплантации.

Показания

Экстренную контрацепцию следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной бере­менности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при на­личии сомнений в целостности использованного презервати-ва; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается

противозачаточная внутривлагалищная диафрагма; при экс-пульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по ка­ким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у кото­рых может возникнуть нежелательная беременность после по­лового контакта без применения контрацептивных средств.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, J.Barret и соавт. (1969) подсчита­ли, что риск наступления беременности после полового кон­такта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Ве­ликобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременность наступает примерно у 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 сут, а неоплодотворенной яйцеклетки — 12—24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назна­чать ЭК целесообразно в первые 24—72 ч после полового кон­такта.

Абсолютные противопоказания для гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов: тром­боэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интен­сивно курящими женщинами старше 35 лет.

Наиболее эффективными являются два метода ЭК: исполь­зование гормональных препаратов и введение внутриматочно-го контрацептива.

Гормональная экстренная контрацепция

Для экстренной контрацепции могут быть использованы следующие гормональные средства: эстрогены, эстроген-гeс-тагенные препараты, гестагены, антигонадотропины, антипро-гестины.

Механизм действия гормональной ЭК, по данным разных авторов, заключается в нарушении менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процессов оплодотворения, транспорта оплодотворенной яй­цеклетки и ее имплантации. Несмотря на то что мнения о ме-ханизме действия гормональной ЭК противоречивы, боль­шинство авторов считает, что основное влияние она оказывает на эндометрий, нарушая процесс имплантации эмбриона.

Эстрогены

Эстрогены были одними из первых средств, которые ис­пользовались для экстренной контрацепции. Данный метод был предложен A.Haspels в 60-х годах. Однако первые публи­кации автора об использовании высоких доз эстрогенов отно­сятся к 1972-му и 1976 годам. В литературе имеются сведения об использовании диэтилстильбэстрола, конъюгированных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении 5 дней после полового акта.

Метод экстренной контрацепции эстрогенами признан вы­сокоэффективным, однако в последние годы его применяют редко, так как при его использовании отмечается довольно вы­сокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты и не исключены осложнения, связанные с нарушениями факторов свертывающей системы крови. Кроме того, большинство ис­следователей считает, что при неэффективности метода воз­никшая беременность должна быть прервана, так как эстроге­ны могут оказать тератогенное действие на плод.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты явля­ются одними из распространенных средств экстренной конт­рацепции. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в дву­кратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонор-гестрела в течение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч.

Одним из преимуществ этого метода является то, что с це­лью ЭК можно использовать практически любой имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.

Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A.Yuzpe и соавт. (1974), она составляет 96—98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интер­вала между половым контактом и применением ЭК (чем мень­ше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менст­руального цикла, в который произошел половой акт. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного мето­да снижается, если незащищенный половой акт произошел не­посредственно перед овуляцией.

Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокруже­ния наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой. Так, Р.Но и M.Kwan (1993) отметили тошноту у 40,5%

женщин, рвоту — у 22,4%, головокружение — у 23,1%, болез­ненность молочных желез - у 22,8%.

Таким образом, метод Юзпе является эффективным средст­вом гормональной ЭК, однако у 1/3 женщин отмечаются по­бочные явления.

Левоноргестрел

Об использовании левоноргестрела с целью экстренной контрацепции впервые сообщили Р.Но и M.Kwan (1993).

Левоноргестрел — синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связываю­щееся с рецепторами прогестерона и проявляющее биологи­ческую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее активный гестаген, который явля­ется производным 19-норстероидов. У него более длительный период полураспада, так как он не обладает эффектом первич­ного прохождения через печень, что обеспечивает 100% биоло­гическую активность.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает незначительным андрогенным действием, а также выражен­ным сродством к рецепторам прогестерона. Это и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности на эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его транс­формацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК — нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и, как следст­вие этого, предотвращают овуляцию.

В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое исследование по изучению применения левоноргестрела я сравнении с методом Юзпе с целью ЭК, которое было одобре­но ВОЗ. Результаты исследования показали, что эффектив­ность левоноргестрела выше таковой метода Юзпе — соответ­ственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответст­венно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота - у 5,6 и 18,8%, головокру­жение - у 11,2 и 16,7%, утомляемость - у 16,9 и 28,5%.

Таким образом, эффективность левоноргестрела выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе.

Как считают авторы исследования, это связано с особен­ностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с

меньшей дозой левоноргестрела при использовании метода Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заме­нить применением левоноргестрела, который более эффекти­вен и характеризуется меньшей частотой побочных явлений.

В России для экстренной контрацепции зарегистрировано два препарата, содержащих левоноргестрел: Постинор и Эска-пел.

Постинор, содержащий в одной таблетке 0,75 мг левонор­гестрела, рекомендуется применять по следующей схеме: одну таблетку не позднее 72 ч после полового контакта, еще одну таблетку следует принять через 12 ч.

Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется од­нократно не позднее 96 ч после незащищенного полового акта.

Эффективность и безопасность одномоментного приема 1,5 мг левоноргестрела — дозы, содержащейся в Эскапеле, под­тверждена результатами исследования ВОЗ, в котором приня­ли участие более 4000 женщин из 14 стран. Консорциумом по экстренной контрацепции такой режим рекомендуется как ме­тод первого выбора.

При соблюдении рекомендуемого режима дозирования ле­воноргестрел существенно не влияет на факторы свертывания крови, обмен жиров и углеводов.

На базе Научного центра акушерства, гинекологии и пери-натологии в 2000 г. был создан Центр экстренной контрацеп­ции (ЦЭК).

Было проанализировано 910 случаев применения левонор­гестрела (препарат Постинор, содержащий 750 мкг левонор­гестрела в одной таблетке) в качестве препарата для экстрен­ной контрацепции.

Эффективность левоноргестрела составила 98,6%. Побоч­ные реакции в виде тошноты отмечались у 17,9% женщин, рво­ты - у 5,3%, масталгии — у 15,9%, головной боли — у 13,3%.

Среди женщин, обратившихся в Центр экстренной контра­цепции, у 38 пациенток (в возрасте от 16 до 25 лет) незащищен­ный половой контакт был результатом сексуального насилия. Всем женщинам был рекомендован Постинор по общеприня­той схеме. Анализ полученных результатов показал, что ни у одной пациентки не наступила беременность. Побочные реак­ции в виде головной боли отмечены у 7,9% пациенток, тошно­ты - у 13,2% (Прилепская В.Н., Бебнева Т.Н., 2002).

Даназол

Даназол является полусинтетическим стероидом, произ­водным 17а-этинилтестостерона, который обладает способ­ностью подавлять продукцию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) ги-

пофизом, в результате чего происходит торможение овуляции и атрофия эндометрия.

Впервые об использовании даназола с целью экстренной контрацепции сообщили S.Rowland и соавт. (1983). Частота на­ступления беременности составила 6%, однако побочные эф­фекты (тошнота, рвота) наблюдались намного реже, чем при использовании метода Юзпе. С целью экстренной контрацеп­ции даназол рекомендуется принимать дважды по 600 мг с ин­тервалом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта.

По данным G.Zuliani и соавт. (1982), частота наступления беременности при использовании даназола в качестве экстрен­ной контрацепции составила: при дозе 800 мг — 1,7%, при дозе 1200 мг — 0,8%. В настоящее время даназол с целью экстренной контрацепции применяется редко ввиду малого числа исследо­ваний по данной проблеме.

Мифепристон

Это синтетический антипрогестин, специфически блокиру­ющий рецепторы прогестерона, является стероидным произ­водным норэтистерона. Препарат известен как средство для производства медикаментозного аборта на ранних сроках. Ми­фепристон может также использоваться с целью ЭК, особенно в тех случаях, когда женщине противопоказаны другие гормо­нальные методы контрацепции. В зависимости от фазы цикла мифепристон блокирует или задерживает овуляцию или же на­рушает трансформацию эндометрия.

До недавнего времени для ЭК мифепристон применяли в дозе 600 мг однократно в течение 72 ч или по 200 мг с 23-го по 27-й день менструального цикла.

Под руководством ВОЗ (1999) было проведено многоцент­ровое рандомизированное исследование по сравнению эффек­тивности и побочных эффектов однократной дозы 600, 50 и 10 мг мифепристона с целью экстренной контрацепции. Ре­зультаты этого исследования показали, что доза мифепристона может быть уменьшена до 10 мг без снижения эффективности. Частота наступления беременности при дозах препарата 10, 50, 600 мг составила соответственно 1,2; 1,1 и 1,3%. После приема мифепристона наблюдались следующие побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, напряжение в молочных желе­зах, боли в животе. Наиболее часто отмечалась задержка мен­струации: в 36% случаев при дозе мифепристона 600 мг, в 23% - при дозе 50 мг и в 18% - при дозе 10 мг. Результаты это­го же исследования показали, что эффективность мифеприс­тона не уменьшается с увеличением интервала между половым

Рис. 2.32. Мифепристон.

сношением и приемом препарата до 120 ч, что является преи­муществом перед методом Юзпе и левоноргестрелом.

В России зарегистрированы препараты Мифепристон-72 (10 мг) и Мифепристон в дозе 10 мг («МИР-ФАРМ») для экстренной контрацепции.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН было проведено клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата Мифепристон (10 мг) компании «МИР-ФАРМ» (рис. 2.32). Обследовано 30 женщин в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст 23,8+1,7 года), обратив­шихся для подбора экстренной контрацепции и не имевших противопоказаний для использования гормональных методов контрацепции. Мифепристон назначался по схеме: 10 мг одно­кратно не позднее 72 ч после незащищенного полового акта. Результаты исследования показали, что эффективность Ми-фепристона составила 100%: беременность не наступила ни у одной из 30 пациенток. Побочные реакции отмечались у 16% пациенток в виде более длительных (в среднем до 46 дней) или постпонирующих циклов (34-36 дней). Через 3 мес. после при­менения мифепристона цикл был регулярным у всех обследуе­мых пациенток.

Внутриматочная экстренная контрацепция

Введение ВМС может быть произведено в течение 5—7 дней после незащищенного полового контакта. Имеются данные о том, что эффективность данного метода выше, чем при ис­пользовании метода Юзпе. При назначении внутриматочной

контрацепции в качестве ЭК следует учитывать индивидуаль-ные особенности женщины, противопоказания к введению ВМС и желание пациентки в дальнейшем длительно использо­вать именно этот метод. Учитывая риск воспалительных забо­леваний матки и придатков в течение первых 10—14 дней после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях.

Важным преимуществом внутриматочной контрацепции является то, что ВМС можно применять женщинам, которые обратились к врачу позже 72 ч после незащищенного полового акта, когда гормональный метод использовать уже поздно.

Абсолютные противопоказания к применению ВМС с це­лью ЭК такие же, как и при других видах внутриматочной кон­трацепции (беременность, ИППП или воспалительные забо­левания органов малого таза в настоящем или в последние 3 месяца перед введением ВМС, предшествующий септичес­кий аборт или сепсис после родов, кровотечения из половых путей неясной этиологии, рак шейки матки).

Эффективность, отсутствие гормонально зависимых по­бочных явлений, возможность применения позже 72 ч после незащищенного полового акта и дальнейшего длительного применения позволяют использовать этот метод в тех случаях, когда гормональный метод ЭК использовать уже поздно.

Основы консультирования пациенток

до и после назначения экстренной контрацепции

Перед применением ЭК необходимо индивидуальное кон- сультирование о правильном применении метода, о его пре­имуществах и недостатках.

В Центре экстренной контрацепции на базе НЦ АГиП РАМН предложен алгоритм консультирования и ведения па­циенток до и после назначения ЭК:

1. Уточнение даты последней менструации и исключение возможной беременности. Если у пациентки не было менстру­ации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовой период, корм­ление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или паци­ентка не помнит дату последней менструации, до тех пор пока не будет проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя.

2. Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового акта. Если с момента незащищенно­го полового акта прошло более 72 ч, гормональные методы ЭК рекомендовать не следует, так как их эффективность в данном

случае значительно снижается. Следует проконсультировать пациентку о возможности применения ВМС с целью ЭК (до 5 дней после незащищенного полового акта). После примене­ния ЭК до наступления следующей менструации следует регу­лярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции.

3. Информирование пациентки о возможных побочных эф­фектах после применения ЭК. Если у пациентки отмечается рвота в течение 2 ч после приема гормональной таблетки, то дозу необходимо повторить. Если менструация наступает на неделю позже предполагаемого срока, то необходимо рекомен­довать пациентке проведение тестов на беременность.

4. Медицинское наблюдение за пациентками после приме­нения ЭК предусматривает исключение возможной беремен­ности, консультирование относительно выбора метода плано­вой контрацепции и обучения навыкам правильного примене­ния современных контрацептивов.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что любой метод экстренной контрацепции значительно безопаснее, чем аборт, но плановая контрацепция предпочтительнее, чем экс­тренная.

Глава 3

Поиск по сайту: