НЕГОРМОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ ВНУТРИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Внутри маточная контрацепция (ВМК) является одним из наиболее распространенных эффективных методов преду­преждения нежелательной беременности. По данным ВОЗ, в настоящее время более 60 млн женщин используют различ­ные виды внутри маточных средств (ВМС), которые по попу­лярности уступают только пероральным гормональным кон­трацептивам. В России, согласно статистическим данным, данный метод контрацепции по популярности занимает пер­вое место (по данным Минздрава РФ, в 2002 г. 14,56% жен­щин репродуктивного возраста использовали различные ви­ды ВМС).

Применяющиеся в настоящее время ВМС делятся на две группы:

1) немедикаментозные (инертные, или нейтральные), изго­товленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария;

2) медикаментозные, содержащие в своем составе медь или гестагены.

Контрацептивы второй группы выделяют в полость матки с постоянной скоростью химические вещества (ионы меди или гестаген). Они более эффективны, реже вызывают осложнения и побочные реакции. По данным многих исследований, эф­фективность инертных средств в среднем составляет 91—93%, медьсодержащих — 98,3%, гормонпродуцирующих — 99,8%. К наиболее эффективным и современным медьсодержащим ВМС относятся Т Си-380 А и Multiload Cu-375.

Т Си-380 А — «золотой стандарт», с которым сравнивают все имеющиеся виды ВМС при оценке их эффективности и при­емлемости. Данное средство Т-образной формы с высоким со­держанием меди изготовлено из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Длина спирали — 36 мм, ширина — 32 мм. Мед­ная проволока толщиной 0,4 мм с площадью поверхности 314 мм² укреплена на вертикальном стержне, а две дополни­тельные медные оплетки площадью 33 мм² — на горизонталь­ных рукавах. Общая поверхность медной обметки — 380 мм². Т Си-380 А обладает высокой контрацептивной эффективнос­тью. Срок его использования составляет 6—8 лет.

Multiload Cu-375 имеет медную поверхность площадью 375 мм². Multiload Cu-375 отличается от Т-образных спиралей уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых бо­ковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раз­дражение углов матки и снижается риск экспульсий. В связи с тем что используется монофиламентная нейлоновая нить, сни­жен риск воспалительных заболеваний органов малого таза.

Multiload Cu-375 обладает высокой контрацептивной эффек­тивностью, индекс Перля составляет 0,5.

Противопоказания к введению ВМС, в соответствии с рекомен­дациями ВОЗ, подразделены на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания к применению ВМС:

• острые и подострые воспалительные заболевания органов малого таза;

• злокачественные образования тела матки или шейки матки;

• кровотечения из половых путей неясной этиологии;

• предполагаемая или существующая беременность;

• часто рецидивирующий хронический воспалительный процесс половых органов.

Относительные противопоказания к применению ВМС:

• воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) в анамнезе, эндоцервицит, вагинит на момент осмотра;

• гиперполименорея, менометроррагия, гиперплазия и по- липоз эндометрия;

• множественная миома матки с наличием узлов, деформи­рующих полость матки, мешающая введению ВМС;

• эндометриоз шейки матки, матки и яичников;

• дисменорея;

• врожденные пороки развития матки - двурогая или сед­ловидная матка;

• гипоплазия матки;

• деформация шейки матки и стеноз цервикального канала;

• наличие в анамнезе внематочной беременности;

• анемия, коагулопатии или прием антикоагулянтов в на­стоящее время;

• хронические экстрагенитальные заболевания воспали­тельной этиологии с частыми обострениями, в том числе туберкулез;

• ревматические заболевания сердца, подострый эндокар­дит, пороки клапанного аппарата;

• тяжелые формы аллергии, особенно к меди, болезнь Уил-сона;

• повторные экспульсии ВМС;

• инфицированный аборт в течение последних 3 месяцев;

• перенесенные инфекции половых путей в течение послед­них 12 месяцев, в том числе венерические заболевания;

• наличие нескольких половых партнеров;

• лечение иммунодепрессивными средствами.

Механизм контрацептивного действия ВМС

Согласно многочисленным исследованиям, в эндометрии на фоне внутриматочного контрацептива развивается так на-

зываемое асептическое воспаление вследствие реакции на инородное тело, характеризующееся лимфоцитарной и лейко­цитарной инфильтрацией эндометрия, наличием плазматичес­ких клеток, повышением проницаемости сосудистой стенки и застойными явлениями, наиболее выраженными в местах при­легания ВМС к участкам эндометрия. Кроме того, в процессе внутриматочной контрацепции наблюдается несоответствие морфофункциональных изменений эндометрия фазе менстру­ального цикла, что характерно для недостаточности лютеино-вой фазы.

Несмотря на достаточно большую историю внутриматоч­ной контрацепции, до настоящего времени нет единой точки зрения на механизм действия ВМС. Существует несколько те­орий, объясняющих его: теория абортивного действия, теория асептического воспаления, теория энзимных нарушений и по­давления функциональной активности эндометрия, что делает невозможным имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, а также теория ускоренной перистальтики маточных труб и сперматотоксического действия ионов меди. По-видимому, нельзя рассматривать ту или иную теорию как превалирую­щую, так как в осуществлении контрацептивного действия ВМС играют роль несколько механизмов.

Преимущества ВМК:

• высокая эффективность;

• отсутствие системных метаболических эффектов на орга­низм женщины;

• быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМС;

• отсутствие связи с половым актом;

• не влияет на грудное вскармливание;

• экономическая выгода:

— вводится однократно на длительный срок,

- низкая стоимость;

• нет необходимости в регулярном приеме таблеток;

• отсутствие необходимости ежедневного контроля за при­менением, что необходимо при регулярном приеме перо-ральных контрацептивных средств.

Недостатки ВМК:

• боли внизу живота, особенно в течение первого года при­менения ВМС;

• обильные менструации, которые могут привести к воз­никновению железодефицитной анемии;

• относительно высокий риск развития воспалительных за­болеваний органов малого таза в первые недели после введения ВМС;

• необходимость проверки контрольных нитей ВМС после каждой менструации, так как может произойти экспуль-сия внутриматочного средства;

• ограниченная возможность применения у молодых неро­жавших женщин.

Возможные побочные реакции и осложнения

Осложнения, связанные с введением ВМС, чаще наблюда­ются у пациенток с нарушением менструального цикла в анам­незе, хроническими воспалительными заболеваниями органов малого маза в стадии ремиссии и при недоучете противопока­заний к введению ВМС.

Осложнения, связанные с ВМС, принято делить на 3 группы.

1-я группа: осложнения, возникшие в момент введения ВМС, — разрыв шейки матки, кровотечения, перфорация мат­ки, вазовагусный рефлекс.

2-я группа: осложнения, возникшие в процессе контрацеп­ции, — болевой синдром, менометроррагии, экспульсии ВМС, воспалительные заболевания органов малого таза, наступление беременности.

3-я группа: осложнения, возникшие после извлечения ВМС, — хронические эндометриты и сальпингоофориты, бес­плодие, внематочная беременность.

Наиболее частыми из возможных осложнений являются бо­левой синдром, кровотечения, экспульсии и воспалительные заболевания органов малого таза. Незначительные боли могут появляться сразу после введения ВМС, но они прекращаются через несколько часов или после лечения. Боли в межменстру­альном периоде и во время менструации наблюдаются в 9,6—11% случаев, чаще у нерожавших.

Экспульсии и болевой синдром чаще наблюдаются у молодых нерожавших женщин, что обусловлено повышенной сократи­тельной активностью матки вследствие гиперпростагландине-мии, а также на фоне гипофункции яичников. Частота экс­пульсии зависит от типа ВМС и, по данным ряда авторов, ко­леблется от 5,8 до 16,2% случаев при использовании медьсо­держащих ВМС, а на фоне применения ЛНГ-ВМС Мирены этот показатель составляет 2,9—6,5%. Установлено также, что с возрастом и увеличением числа родов и абортов количество экспульсии снижается. Экспульсия ВМС чаще происходит в течение первых дней или 1-3 мес. после введения ВМС. При этом боли обычно не купируются применением анальгетиков и

спазмолитиков. Если же боли носят интенсивный и постоян­ный характер, то следует думать о значительном растяжении полости матки при несоответствии ее размеру спирали либо о таком грозном осложнении, как перфорация стенки матки (частичной и полной).

В дифференциальной диагностике причин болевого синд­рома основная роль отводится ультразвуковому исследованию и гистероскопии, позволяющим точно определить положение ВМС в полости матки или за ее пределами. С целью профилак­тики экспульсии спирали и болевого синдрома рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак [Вольтарен], кетопрофен [Кето-нал]) в течение 5 дней после введения ВМС в дозе 250 мг 3 ра­за или по 1 свече ректально 1-2 раза в сутки.

Воспалительные заболевания органов малого таза на фоне медьсодержащих ВМС, проявляющиеся в виде эндо- и экзо-цервицитов, эндометритов, пельвиоперитонита, тазовых абс­цессов, встречаются редко, а в целом в 3,8—14,3% случаев. Сле­дует учитывать, что чаще воспалительный процесс связан с обострением ранее имевшегося заболевания половых органов, т.е. с недоучетом противопоказаний при введении ВМС. Если воспалительный процесс возникает в течение 20 дней после введения ВМС, его можно связать с введением средства, если через 3 мес. после введения ВМС — его следует рассматривать как вновь возникшее заболевание.

За последние годы установлено, что воспалительные забо­левания органов малого таза на фоне применения ВМС имеют полимикробную этиологию. По результатам большого прос­пективного исследования, включающего пациенток с диагнос­тированным ВЗОМТ, в 65% наблюдений обнаружены возбуди­тели инфекции, передающиеся половым путем, и в 30% — не­специфическая бактериальная флора.

С целью профилактики воспалительных осложнений реко­мендуются антибиотики с широким спектром антимикробного действия, например доксициклин, назначаемый в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 5—7 дней после введения ВМС (Рогов-ская СИ., 1993). Вопрос об удалении спирали и проведении антибактериальной терапии на фоне воспалительного процес­са половых органов решается для каждой женщины индивиду­ально. Необходимо рекомендовать бактериологическое иссле­дование содержимого цервикального канала в динамике (Farley T. et al., 1992).

После введения ВМС в первые 5—10 дней у женщин появля­ются, как правило, незначительные или умеренные кровянистые или серозные выделения, не требующие специального лечения;

только в некоторых случаях (2,1—3,8%) возникает необходи­мость в лечении. Возможно также появление межменструаль­ных кровянистых выделений, которые чаще возникают у жен­щин с нарушением менструального цикла, а также при наличии искусственных абортов а анамнезе. По данным многочислен­ных исследователей, частота данных осложнений колеблется от 1,5 до 24%. Вопрос о назначении терапии в таких случаях реша­ется индивидуально. Если обильное длительное кровотечение во время менструации, сопровождающееся болью, не поддается медикаментозной терапии, ВМС следует досрочно удалить.

Несмотря на то что внутриматочные контрацептивные средства признаны высокоэффективными, однако в 0,5—2% случаев может наступить беременность, при этом частота само­произвольных абортов значительно увеличивается, даже если женщина желает сохранить беременность. Приблизительно в 1/3 случаев причина - полная или частичная экспульсия ВМС. Вопрос о необходимости удаления ВМС из полости матки в I триместре беременности является спорным. Некоторые ис­следователи рекомендуют прервать данную беременность вви­ду того, что расположение ВМС в полости матки может спо­собствовать воспалению плодных оболочек и септическому аборту. Однако, по данным H.J.Tatum (1986), нахождение ВМС в полости матки во время беременности не приводит к увели­чению таких осложнений, как врожденные пороки развития или какие-либо повреждения плода, генетические аномалии, хориоамниониты, так как ВМС обычно располагается экстра-амниально, между оболочками, или покрыто плацентой.

Очень редко возникает такое осложнение, как перфорация матки. Данное осложнение возникает, как правило, из-за не­правильной техники введения ВМС и недоучете противопока­заний к его введению. Перфорация матки может быть частич­ной и полной. При подозрении на перфорацию следует, по воз­можности, незамедлительно произвести гистероскопию. При отсутствии такой возможности рекомендуется УЗИ и рентге­нография органов малого таза. После этого решается вопрос о тактике ведения пациентки. При частичной перфорации воз­можно удаление ВМС влагалищным путем, при полной пер­форации показано оперативное лечение — ушивание перфора­ционного отверстия, а иногда и ампутация матки преимущест­венно с помощью лапароскопического доступа.

Информации о возможном негативном влиянии внутрима-точных контрацептивов на состояние слизистой оболочки шейки матки не обнаружено.

По данным Ю.А. Петрова и соавт. (1986), изучавших кольпо-цитограммы 638 женщин, длительно использовавших петлю

Липпса, у 9,9% отсутствовали изменения в структуре клеток с эндо- и экзоцервикса, однако у части женщин было отмечено увеличение числа лейкоцитов, лимфоцитов и гистиоцитов, не­смотря на отсутствие патогенной флоры. Данные изменения ав­торы предложили расценивать как реакцию на инородное тело и считать их типичными на фоне ВМС. Аналогичные результаты получены E.Martinez (1988), который описал такие же измене­ния у 95,3% с медьсодержащими ВМС. Большинство исследова­телей придерживаются мнения, что на фоне ВМС при цитоло­гическом исследовании мазков с шейки матки не наблюдается признаков атипии или их частота не отличается от таковой в группах женщин, не использующих ВМС (Kosiec Т., 1992).

В результате проведенного исследования Ю.А.Петров и со-авт. (1986) обратили внимание на то, что у 1,8% пациенток с ВМС и у 1,6% в контрольной группе была выявлена дисплазия легкой степени. При динамическом цитологическом обследо­вании не было выявлено прогрессирования процесса, а у части пациенток после удаления контрацептива она подверглась рег­рессу. B.Kaplan и соавт. (1992) подтверждают доброкачествен­ный характер атипических мазков-отпечатков с шейки матки, но указывают на необходимость повторного цитологического обследования после противовоспалительной терапии.

Особое место в контрацепции занимает ЛНГ-ВМС Мире­на, которая оказывает действие не только на эндометрий, но и на шейку матки. Левоноргестрел, содержащийся в Мирене, по­вышает вязкость и уменьшает количество цервикальной слизи, уменьшает объем крипт, сужает цервикальный канал. Соглас­но результатам рандомизированных многоцентровых исследо­ваний, проведенных среди женщин, использующих медь- и ле-воноргестрелсодержащие ВМС в течение 5—6 лет, не было вы­явлено различий в результатах цитологического исследования мазков с шейки матки (Luikkainen Т., 1992; и др).

Результаты исследований, проведенных среди женщин, ис­пользующих Мирену в течение 5 лет, также свидетельствуют об отсутствии признаков атипии при цитологическом исследова­нии в процессе контрацепции. Аналогичные данные получены в результате исследования состояния шейки матки на фоне медьсодержащей ВМС и ЛНГ-ВМС Мирена, которые подтвер­ждают отсутствие атипических изменений в Pap-мазках (При-лепская В.Н., Ревазова Ф.С., 2003).

J.S.Misra и соавт. (1996) изучали мазки с шейки матки у 686 пациенток с подкожными имплантатами левоноргестрела (Норплант) и с ЛНГ-ВМС Мирена. По их данным, за период контрацепции было диагностировано 18 случаев легкой и сред­ней степени дисплазии. В процессе контрацепции ни у одной

пациентки не наблюдалось перехода процесса в тяжелую дис-плазию, наоборот, во всех наблюдениях произошел регресс Тем не менее, по мнению B.Runnenbaum (1995), синтетические прогестины могут вызывать микрожелезистую гиперплазию слизистой цервикального канала.

Таким образом, результаты большинства исследований, по­священных данному вопросу, свидетельствуют об отсутствии признаков атипии клеток шейки матки на фоне внутриматоч-ной контрацепции.

Способ применения

Перед введением ВМС необходимо провести соответствую­щее медицинское обследование, которое включает:

1) тщательный сбор анамнеза с целью исключения возмож­ных противопоказаний к введению ВМС;

2) бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки;

3) клинические анализы крови и мочи;

4) детальное обследование на инфекции, передающиеся по­ловым путем (ИППП), из цервикального канала;

5) кровь на RW, ВИЧ, HBS-антиген вируса гепатита В и С;

6) расширенную кольпоскопию;

7) УЗИ органов малого таза.

Введение ВМС допустимо при I и II степени чистоты влага­лища. Женщины, у которых диагностированы воспалительные заболевания половых органов, III и IV степени чистоты влага­лища, показаны детальное обследование с целью выявления инфекций, передающихся половым путем, и этиотропное ле­чение с обязательным последующим контрольным обследова­нием. Рекомендовать введение ВМС женщинам, прошедшим лечение по поводу воспалительных заболеваний органов мало­го таза, можно только спустя 6—10 мес. при отсутствии симпто­мов воспалительного процесса.

Имеется много различных мнений о времени введения ВМС. По данным экспертов ВОЗ, внутриматочное средство можно вводить в любой день менструального цикла. Однако общепри­нятым временем для введения ВМС считается 4—8-й день мен­струального цикла, когда слизистая оболочка матки менее рани­ма, а цервикальный канал шейки матки приоткрыт, что облегча­ет введение ВМС. Менструация является надежным признаком отсутствия беременности. Кровянистые выделения, возникаю­щие сразу после проведения процедуры, не вызывают диском­форта у пациентки, так как менструация еще продолжается.

Кроме того, ВМС может быть введено сразу или в течение 4 дней после искусственного или самопроизвольного прерыва-

Рис. 2.24. Введение ВМС Multiload-375.

ния беременности, при отсутствии признаков воспаления или кровотечения (Tagy A. et al., 2003). Если в данные сроки это не осуществлено, то введение ВМС рекомендуется отложить до наступления очередной менструации.

Возможно также одновременное прерывание нежелатель­ной беременности и введение ВМС в полость матки. ВМС так­же может быть введена после родов или в послеродовом пери­оде (в течение 48 ч после родов), однако риск экспульсии при этом повышается. Если в указанное время ВМС не введено, то это следует произвести через 4—6 нед. после родов.

Введению ВМС в полость матки должны предшествовать влагалищное исследование и обязательное зондирование по­лости матки. Выбранный контрацептив в асептических усло­виях при помощи проводника вводят в полость матки, остав­ляя контрольные нити во влагалище (рис. 2.24). Нити помога­ют контролировать ВМС в полости матки и своевременно ди­агностировать его экспульсию. Введение ВМС не вызывает, как правило, болевых ощущений, не нуждается в обезболива­нии и хорошо переносится женщинами.

Наблюдение за пациентками, использующими ВМС

1. В течение первой недели после введения ВМС не рекомен­дуется половая жизнь и интенсивная физическая нагрузка. Пер­вый контрольный осмотр врача производится через 7—10 дней, чтобы проверить наличие нитей, убедиться, что ВМС установле­на правильно и разрешить половую жизнь без использования до­полнительного метода контрацепции. Также проводится УЗИ с Целью уточнения расположения ВМС в полости матки.

2. Последующие осмотры следует проводить через 1 мес, в Дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес, а затем ежегодно

с проведением бактериоскопического исследования отделяемого шейки матки. УЗИ рекомендуют производить по показаниям.

3. Следует обучить пациентку после каждой менструации паль-паторно проверять наличие нитей, чтобы не пропустить «экспуль-сию» ВМС. При их отсутствии необходимо провести УЗИ.

Удаление ВМС производят по следующим показаниям:

• по желанию женщины;

• по истечении срока использования;

• менопауза (год спустя после последней менструации);

• в ряде случаев по медицинским показаниям:

—беременность,

—боли,

—кровотечение, угрожающее жизни женщины,

—острые воспалительные заболевания органов малого таза,

—рак тела матки или шейки матки,

—перфорация или частичная экспульсия.

Эффективность

Добавление меди и серебра в стержень внутриматочных контрацептивов позволило снизить частоту возможных ослож­нений в 2—9 раз. В то же время повысилась контрацептивная эффективность медьсодержащих ВМС: по данным ВОЗ, она составляет 93,8%. Эффективность различных медьсодержащих ВМС в зависимости от длительности использования (обобще­ние длительных рандомизированных клиничских исследова­ний) представлена в таблице 2.9.

На основании многочисленных научных и клинических ис­следований можно сделать вывод, что в настоящее время из ВМС наиболее эффективными и приемлемыми внутриматоч-ными средствами являются медьсодержащие — Т Си-380 А («зо­лотой стандарт»), Multiload Си -375, а также гормональная рили-зинг-система Мирена, данные о которой подробно изложены в разделе «Гормональная внутриматочная рилизинг-система».

Восстановление фертильности после отмены ВМК

По результатам многочисленных исследований установле­но, что фертильность у большинства женщин после удаления ВМС восстанавливается в течение 1 года: частота запланиро­ванных беременностей в течение 12 мес. достигает 72—96%. Внутриматочная контрацепция не влияет на последующую фертильность и является одним из эффективных и приемле­мых методов регуляции рождаемости.

Таким образом, внутриматочная контрацепция является вы­сокоэффективным методом предупреждения нежелательной бе-

Таблица 2.9

Эффективность различных видов ВМС в зависимости от длительности их использования

ременности. Эффективность ВМК достигает 99,8% (т.е. индекс Перля равен 0,2), она не оказывает системного отрицательного влияния на организм, проста в применении, может использо­ваться длительно, а фертильность восстанавливается достаточно быстро после удаления контрацептива. Появление принципи­ально новых видов ВМС расширяет возможности надежной контрацепции с минимальными побочными реакциями.

Поиск по сайту: