КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ОЖИРЕНИЕМ

Ожирение — серьезная медико-социальная и экономичес­кая проблема современного общества. Актуальность ее опреде­ляется в первую очередь высокой распространенностью, так как 1/4 населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму (табл. 4.6). По прог­нозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости его уровень к 2010 г. возрастет в среднем еще на 8%, а к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом «ожирение» (Bray G., 1998).

Ожирение — не просто избыток жира в организме, это сложная патология, которую в настоящее время расценивают как хроническое рецидивирующее заболевание, способствую­щее проявлению и развитию многих сопутствующих болезней, сокращающих продолжительность жизни человека и ухудшаю­щих ее качество. Факторы развития ожирения многообразны и могут воздействовать как совместно, так и обособленно. Наи­более распространенными из них являются: особенности пове­дения (гиподинамия, переедание), генетическая предрасполо­женность, нарушения функции эндокринной системы, влия­ние окружающей среды.

Существует зависимость распространенности ожирения и от пола (табл. 4.7).

Таблица 4.6

Распространенность ожирения в некоторых странах мира (ВОЗ, 1997)

Таблица 4.7

Зависимость избытка веса и ожирения от пола пациента (ВОЗ, 2003)

В соответствии с имеющимися на сегодняшний день дан­ными, ожирение представляет собой гетерогенную группу рас­стройств, имеющих в большинстве своем невыясненную этио­логию. Хотя предложено несколько классификаций ожирения ни одна из них не является универсальной.

В прошлом ожирение было принято относить к эндогенно­му или экзогенному. Однако в дальнейшем было показано, что уровень наших знаний недостаточен для применения такой классификации.

В недавно проведенных исследованиях было предложено де­ление ожирения на гиперпластически-гипертрофический и ги­пертрофический типы в зависимости от особенностей распреде­ления адипоцитов (жировых клеток) в организме. Как правило, у лиц с гиперплазией и гипертрофией адипоцитов ожирение начи­нается в детстве, и прогноз в отношении снижения массы тела хуже. Ожирение, развивающееся в более старшем возрасте, обычно характеризуется гипертрофией адипоцитов без их гипер­плазии. Если рассматривать важность определения типа ожире­ния в отношении женского населения, то некоторые исследова­ния, в которых была обнаружена склонность к прибавке веса по­сле беременности (гипертрофическое ожирение), позволили предположить, что у женщин с гипертрофическим типом ожире­ния вероятность доказанной фертильности более высока, чем у женщин с гиперпластически-гипертрофическим ожирением.

Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложе­ния жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических фак­торов риска. В настоящее время абдоминальное ожирение рас­сматривается как один из основных компонентов метаболи­ческого синдрома. В 1988 г. G.Reven ввел термин «синдром X», или метаболический синдром, под которым подразумевался сле­дующий симптомокомплекс:

• инсулинорезистентность;

• нарушение толерантности к глюкозе (вплоть до клини­ческих проявлений сахарного диабета);

• гиперинсулинемия;

• повышение уровня триглицеридов и ЛПНГТ;

• снижение уровня ЛПВП;

• артериальная гипертензия;

• «верхний» тип ожирения.

У лиц с «синдромом X» повышен риск развития ИБС, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний такая же, как у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Характер распределения жира определяется особенностями секреции гормонов половых желез и коры надпочечников, а центральную роль играет конверсия андростендиона в эстрон в жировой ткани. Фактором риска сердечно-сосудистых и дру­гих сопутствующих ожирению заболеваний является висце­ральное ожирение, что обусловлено специфическими анатомо-физиологическими свойствами такой жировой ткани. Она луч­ше кровоснабжается, метаболически наиболее активна, а ади-поциты имеют высокую плотность R-адренорецепторов (сти­муляция которых ведет к липолизу) при относительно низкой плотности а-адренорецепторов и инсулиновых рецепторов (их стимуляция подавляет липолиз). Образование жировой ткани в области бедер и ягодиц регулируется главным образом фер­ментом липопротеинлипазой. В этих областях в основном про­исходят процессы липогенеза, а активность липолиза низкая, в связи с чем гипоидное ожирение, как правило, не влияет на здо­ровье и сказывается лишь на внешнем облике женщины.

Интенсивный липолиз в жировой ткани абдоминально-висцеральной области приводит к увеличению содержания свободных жирных кислот в системном кровотоке, из-за чего возникают характерные для абдоминального ожирения нару­шения метаболизма: инсулинорезистентность, повышение уровня глюкозы, инсулина, ЛПОНП и триглицеридов крови.

Жировые клетки (адипоциты) продуцируют лептин, являю­щийся интегратором нейроэндокринных функций и способст­вующий использованию и утилизации энергоресурсов. Нару­шение процессов метаболизма может быть связано с отсутст­вием лептина, нарушением регуляции его секреции или резис­тентностью к его действию. Однако на практике был всего один или два случая из тысяч обследованных индивидуумов, когда дефицит лептина являлся доказанной причиной ожире­ния людей. Более того, многие исследователи полагают, что уровень лептина у тучных людей повышен в сравнении с худы­ми; это свидетельствует о том, что ожирение у человека связа­но скорее с резистентностью лептина, чем с его дефицитом.

Уровень лептина снижается при продолжительном голода­нии, но состав питательных компонентов в рационе на него не влияет. Уровень лептина ниже у ВИЧ-положительных пациен­тов и больных анорексией; он снижается у тучных пациентов по мере снижения жировой массы. Считается, что лептин — надежный маркер общего ожирения и четко коррелирует с дру­гими маркерами жировой ткани (Flegal K.M. et al., 1999).

Большие трудности в лечении ожирения создает тот факт, что жировая ткань не является метаболически гомогенной. Вадипоцитах имеются а2- и В-адренорецепторы, способству-

ющие липолизу, количество и активность которых неодинако­вы в адипоцитах разных участков тела, что и создает гетероген­ность жировой ткани (Seidell J., Flegal К., 1997).—.

Найдены различия в действии инсулина и катехоламинов на жировые депо различной локализации (Albu J. et al., 1999-) Паратгормон вызывает липолиз лишь в жировых депо женщин и интактен у мужчин (Katan M., 2002). Чувствительность жира в депо разной локализации к липолитическим влияниям неод­нородна. Распад жира активнее происходит в жировой ткани расположенной в области подбородка, шеи, над- и подклю­чичных ямок. Наиболее стабильным и трудно поддающимся распаду является жир, находящийся на передней брюшной стенке и, особенно, в области ягодиц. Абдоминальные депо легче подвергаются липолизу, чем подкожные.

Разные свойства жировых отложений обусловлены тем, что количество катехоламиновых рецепторов на мембранах адипо-цитов, расположенных в области подбородка, шеи, верхней по­ловины грудной клетки, значительно превосходит количество рецепторов в жировых клетках в области живота, ягодиц, бедер. Ясно, что любые способы воздействия на жировую ткань вызы­вают липолиз в основном в тех отложениях жира, в которых мно­го катехоламиновых рецепторов, в то время как жировой «фар­тук» и «галифе» практически не поддаются терапии. Помимо ад-ренорецепторов, на скорость липолиза в жировых депо влияет разная активность липопротеинлипазы: она максимальна у жен­щин в области бедер, минимальна как у женщин, так и у мужчин в сальнике. Вопрос о повышении активности липазы не изучен.

Вещества, выделяемые жировой тканью, обладают биоло­гическим действием и влияют на метаболические процессы в тканях различных систем организма или непосредственно, или опосредованно через нейроэндокринную систему (ЦНС-ги-поталамус—жировая ткань). Избыток жировой ткани приводит к накоплению в ней стероидов и активных, циркулирующих в крови эстрогенов, изменяется секреция гонадотропин-рили-зинг-гормонов, гормонов аденогипофиза и яичников.

Развитие женского организма от рождения до созревания и угасания репродуктивной функции принято разделять на от­дельные периоды, которые характеризуются определенными морфологическими и функциональными особенностями. В любом из этих периодов фактор возникновения ожирения может оказать неблагоприятное влияние на формирование, становление и функцию репродуктивной системы.

Данные об особенностях функции репродуктивной систе­мы при ожирении достаточно разноречивы. Так, более дли­тельную репродуктивную жизнь при ожирении связывают с

более ранним менархе и плейотропическим действием мута­ции (33-АР-гена на ряд физиологических систем, включая ин­декс массы тела и репродуктивный статус. Некоторые авторы ранний возраст менархе считают не только фактором, влияю­щим на репродуктивную систему, но и независимым прогнози-р уюшим фактором нарастания индекса массы тела и других осложнений ожирения (Macdiarmid J. et al., 1999).

Влияние различных факторов на анаболические процессы в организме реализуется через нервную и эндокринную системы. Установлено, что гипоталамус — центр энергетического баланса, куда поступают сигналы с периферии. Сложные нейрогумораль-ные связи позволяют считать гипоталамус основным регулято­ром и в системе репродукции. Гипоталамус управляет расходом энергии через вегетативную нервную систему, гормоны гипофи­за, широко вовлекая в этот процесс всю эндокринную систему. Доказано, что активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой оси сочетается с ожирением. Наличие ожирения приводит к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения (Macdiarmid J. et al., 1999).

Для клиницистов больные с ожирением сложны и для диаг­ностики, и для проведения лечения. У женщин с избыточной массой тела часто наблюдается неадекватная реакция на на­значение того или иного лечения. В случае наступления бере­менности врач также встречается с различными осложнения­ми: угроза прерывания беременности, нередко гипотрофия плода, развитие гестозов, вплоть до тяжелой формы — экламп­сии и гибели плода. В связи с этим пациенток с ожирением следует относить к группе риска по возникновению самых раз­личных осложнений репродуктивного процесса. Это осложне­ния в родах и послеродовом периоде: нарушения родовой де­ятельности, преждевременное или запоздалое излитие около­плодных вод, а следовательно, и высокая частота оперативных вмешательств. Нередко приходится проводить родоразреше-ние путем операции кесарева сечения, при этом очень высока частота репродуктивных потерь.

В гинекологической практике часто не учитывается то, что при лечении практически всех заболеваний, сопровождаю­щихся ожирением, основным или первым этапом ведения Женщин должно быть снижение веса.

Учитывая, что большинство женщин, страдающих гипер­трофическим ожирением, сохраняют фертильность, на этапе снижения массы тела для улучшения общего здоровья, качест­ва жизни и получения здоровой желанной беременности, а также для более успешной потери массы тела таким пациент-кам необходима эффективная и приемлемая контрацепция.

Несмотря на разнообразие методов контрацепции, подо­брать адекватный способ для пациентки с ожирением весьма сложно, ввиду многообразия сопутствующей патологии.

В последние годы все большую популярность приобретает гормональная контрацепция благодаря высокой эффективнос­ти, превосходящей другие методы контрацепции. Кроме того гормональная контрацепция помимо основного эффекта обла­дает терапевтическими возможностями при различной гинеко­логической патологии, что весьма актуально для женщин с ожирением. Вместе с тем, существуют общепринятые абсо­лютные противопоказания к использованию гормональной контрацепции, независимо от массы тела пациентки. Так как значительный избыток массы тела (ИМТ>30) специалистами интерпретируется по-разному, а ожирение как таковое являет­ся относительным противопоказанием к применению гормо­нальной контрацепции, то при ее назначении больным с ожи­рением врач должен подходить в каждом случае индивидуаль­но, учитывая возможные системные эффекты, которые под­робно описаны в соответствующем разделе руководства (см. гл. «Гормональная контрацепция»).

Следует помнить, что у большинства пациентов, страдаю­щих ожирением, изменена функция печени, а стероиды-вызы-вают изменение функции печени и степени холестаза. ОК про­тивопоказаны или должны применяться у больных с ожирени­ем с большой степенью осторожности при любых активных за­болеваниях печени, особенно при наличии желтухи. При ин­фекционном гепатите прием ОК может быть возобновлен по-сле восстановления функции печени.

Оральные контрацептивы, ожирение и гепатобилиарная система

При выборе метода контрацепции необходимо помнить, что беременность может быть более серьезной нагрузкой для печени, чем прием ОК. При наличии в анамнезе указаний на холестатическую желтуху в период беременности или хрониче­скую идиопатическую желтуху, при возникновении желтухи, связанной с приемом ОК, применение гормональных контра­цептивов не показано. При болезнях желчного пузыря ОК не способствуют образованию камней.

Оральные контрацептивы, ожирение и эндокринные железы

Прием ОК не оказывает существенного влияния на функ­цию коры надпочечников и щитовидной железы. Не выявлена причинная взаимосвязь между использованием комбиниро-

ванных ОК и гипофизарными аденомами. Однако проявление галактореи у женщин с ожирением при приеме ОК является показанием для углубленного обследования и отмены ОК.

Оральные контрацептивы, ожирение и возраст

Важное значение имеет возраст, в котором женщина может начать принимать гормональные контрацептивы для преду­преждения непланированной беременности.

Ранее существовало предубеждение по отношению к назна­чению оральной контрацепции девушкам-подросткам. В насто­ящее время такие представления отвергнуты. В любом случае прием противозачаточных таблеток представляет собой лучшую альтернативу беременности и тем более аборту в подростковом возрасте. Было доказано, что ОК не оказывают влияния на рост тела и не увеличивают риск возникновения аменореи.

Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в период, предшествующий менопаузе. В особенности для жен­щин с избыточной массой тела и ожирением, так как последст­вия прерывания непланированной беременности и донашива­ние беременности на фоне ожирения и сопутствующей ему па­тологии повышают риск репродуктивных потерь многократно. В тех случаях, когда для женщины и ее партнера неприемлемы другие методы контрацепции, когда исключены факторы рис­ка сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, таких как гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия, возможен прием ОК до наступления менопаузы. Возраст женщины не так важен при отсутствии тяжелых факторов риска. Создание современных ОК с низкими дозами гормонов позволяет ис­пользовать их некурящими женщинами старше 35 лет. Препа­ратом выбора в этом возрасте могут быть препараты, содержа­щие только гестагены.

Продолжительность применения гормональной контрацепции

При постоянном врачебном контроле, отсутствии абсолют­ных противопоказаний женщины могут продолжать прием ОК в течение многих лет даже на фоне избыточной массы тела при условии отсутствия набора веса и хорошей приемлемости. Не существует достаточно оправданных причин для периодичес­кого воздержания от приема гормональных контрацептивов.

Взаимодействие ОК с лекарственными препаратами, в том числе применяемыми при лечении ожирения

В случае назначения гормональных контрацептивов жен­щинам с ожирением необходимо учитывать возможность их

лекарственного взаимодействия с целым рядом препаратов проявляющееся в ослаблении контрацептивного эффекта в случае их одновременного применения. К таким препаратам относятся:

• анальгетики;

• антибиотики и сульфаниламиды;

• противоэпилептические средства;

• снотворные и транквилизаторы;

• нейролептики;

• противодиабетические средства;

• гиполипидемические средства;

• цитостатики;

• миорелаксанты.

В настоящее время выбор гормональных контрацептивов в России достаточно широк и в зависимости от вида и дозы эс-трогенного и гестагенного компонентов возможности инди­видуального подбора препарата значительно возросли. Но несмотря на изобилие контрацептивов, в частности комбини­рованной оральной контрацепции, и исходя из вышеизло­женного, для пациенток с избыточной массой тела и ожире­нием наиболее подходят препараты, содержащие гестагены: чисто прогестиновые оральные контрацептивы, подкожные имплантаты, внутриматочные рилизинг-системы, инъекци­онные контрацептивы. Данное положение полностью под­тверждают «Критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ» (2004), в которых чисто прогестиновым контрацептивам присвоена первая категория приемлемости, т.е. ожирение считается состоянием, при котором нет ограни­чений для использования данных методов контрацепции. Что касается комбинированных контрацептивов (КОК, накож­ный пластырь ЕВРА, влагалищное кольцо НоваРинг), то, со­гласно критериям приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ от 2004 г., при ИМТ>30 им присвоена тре­тья категория приемлемости, т.е. ожирение 2—4-й степени считается состоянием, при котором рекомендовано исполь­зование более приемлемых в данной ситуации методов конт­рацепции. О схемах применения различных контрацептивов, содержащих только гестагены, можно прочитать в соответст­вующих главах.

Подбор контрацепции для фертильных женщин, стра­дающих ожирением, особенно при ИМТ>30 - задача сложная, и при ведении таких пациенток следует неуклонно руковод­ствоваться критериями ВОЗ и учитывать индивидуальное состояние здоровья каждой женщины на момент подбора кон­трацепции. К контрацептивным средствам, не оказывающие

системного влияния, относятся ВМС, барьерные методы, есте­ственные методы контрацепции.

Поиск по сайту: