Критерии приемлемости использования эффективных методов контрацепции в послеабортном периоде (пересмотренные ВОЗ в 2004 г.)

Любое состояние, влияющее на выбор контрацепции, мож­но отнести к одной из четырех категорий.

Категория 1 — состояния, при которых нет ограничения к использованию метода (метод можно использовать без ограни­чений).

Категория 2 — состояния, при которых преимущества от ис­пользования данного метода обычно превышают теоретичес­кий или подтвержденный риск (чаще всего метод может ис­пользоваться).

Категория 3 — состояния, при которых теоретический или подтвержденный риск обычно превышает преимущества от использования данного метода (использование метода не ре­комендуется за исключением случаев, когда более подходящий метод недоступен или неприемлем).

Категория 4 — состояния, представляющие неприемлемо высокий риск для пациентки при использовании данного ме­тода (метод не должен использоваться).

Для женщин, перенесших процедуру аборта, возможности применения эффективных обратимых методов контрацепции определены в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Критерии приемлемости по использованию методов контрацепции после аборта, разработанные ВОЗ (2004)

Примечания: КОК - комбинированные оральные контрацептивы; Си-ВМС - медьсодержащие ВМС; ЛНГ-ВМС - левоноргестрелсодержащие ВМС (Мирена).

* ВМС может быть введено сразу же после спонтанного или искусственного аборта.

* Существуют некоторые опасения по поводу повышенного риска экспульсии при введении ВМС сразу после аборта во II триместре. Местное действие LNG-BMC на инволюцию матки изучено недостаточно.

'** Введение ВМС немедленно после септического аборта может значительно ухудшить состояние женщины. С этой целью может быть использована гормональная контрацепц­ия, которая обладает высокой эффективностью, приемлемостью и является обратимой.

Комбинированные оральные контрацептивы являются луч­шим методом контрацепции после искусственного аборта, так как помимо высокой контрацептивной эффективности эти препараты обладают целым рядом лечебных свойств: регулиру­ют менструальный цикл, уменьшают интенсивность и продол­жительность менструальных кровотечений, способствуют про­филактике эндометриоза и воспалительных заболеваний поло­вых органов. Прием таблеток необходимо начать в день аборта. Эффективность данного метода зависит от регулярности и по­следовательности приема. В течение первого года приема кон­трацептива беременность наступает у 1-3 женщин из 100 (Га-тина Т. А., 2001).

Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контра­цептивы различаются по составу и режиму приема. Эстроген-ный компонент современных КОК представлен, как правило, этинилэстрадиолом в дозе, не превышающей 35 мкг (Марве-лон, Мерсилон, Три-Мерси, Регулон, Новинет, Фемоден, Ло-гест, Диане-35, Жанин, Ярина, Силест, Белара и др.). Совре­менные КОК разделяются преимущественно по гестагенному компоненту. В зависимости от режима приема различают од­нофазные, двуфазные и трехфазные препараты. Индекс Перля КОК 0,05-5,0 (Саидова Р.А., 2000).

К гестагенным препаратам (мини-пили), содержащим толь­ко прогестаген в минимальной концентрации, относятся Экс-клютон, Чарозетта, Микролют. Механизм действия мини-пи-лей заключается в способности прогестагенов блокировать овуляцию. По сравнению с КОК мини-пили обладают более низкой эффективностью (индекс Перля составляет 0,3—5,0), однако они являются препаратами выбора в период лактации. Мини-пили по сравнению с КОК вызвают меньшие измене­ния в метаболических процессах.

Большинство ученых считает обоснованным назначение гормональной контрацепции уже в первый день после аборта (Гатина Т.А., 2001; Rosenberg M. et al., 1992).

Первая таблетка КОК должна быть принята не позднее 1 дня после операции, ее контрацептивная защита наступает сразу же, и тогда никаких дополнительных средств защиты не требуется. Начинать использование КОК с 5-го дня после аборта нецелесо­образно. В такой ситуации можно рекомендовать барьерные ме­тоды в сочетании со спермицидами и отложить начало приема первой таблетки до следующей менструации. Первый день мен­струации - лучшее время начала использования КОК.

Однако, несмотря на то что на протяжении последних деся­тилетий оральные контрацептивы значительно усовершенст­вовались, у них есть ряд недостатков. Так как КОК метаболи-

зируются в желудочно-кишечном тракте и подвергаются эф­фекту первичного прохождения через печень, их эффектив­ность может быть снижена при рвоте и других расстройствах пищеварения, при одновременном приеме других препаратов или при сочетании с некоторыми пищевыми продуктами. По­мимо этого, комбинированные КОК необходимо принимать ежедневно, желательно в одно и то же время, при этом уровень стероидных гормонов в крови меняется на протяжении суток, а непостоянный уровень в плазме крови может способствовать возникновению соответствующих побочных реакций.

Достаточно много работ свидетельствуют об эффективнос­ти гормональных контрацептивов как средств профилактики и лечения осложнений абортов. Использование КОК способству­ет более быстрому восстановлению менструального цикла. Кроме того, на фоне регулярного менструального цикла уменьшаются объем и продолжительность менструальных кро­вотечений. Около 90% женщин, принимающих КОК, имеют регулярный цикл и меньший объем кровопотери во время мен­струации (в среднем на 50%). Благодаря этому снижается риск развития железодефицитной анемии. Этот аспект является очень важным в настоящее время, особенно у женщин, прибе­гающих к аборту повторно или сразу после родов.

Многочисленные исследования также подтвердили поло­жительное влияние КОК на функцию мозга и эмоциональное состояние женщины, улучшение памяти и настроения. Было установлено, что эстрогенный компонент таблетки снижает концентрацию моноаминооксидазы, что способствует повы­шению уровня серотонина, повышает возбудимость мозга и способствует тем самым улучшению настроения. Длительное без перерывов применение КОК приводит к более выраженно­му положительному результату, что является важным в процес­се реабилитации женщин после аборта (Gullebaud J., 1991; Muntendam P., 1992; Genazzani A., 1997).

Недостатки КОК явились предпосылками к созданию аль­тернативных методов гормональной контрацепции, которые позволили значительно расширить возможности индивидуаль­ного выбора врачом и пациенткой приемлемого для нее конт­рацептивного средства. До последнего времени такими альтер­нативными методами являлись инъекционные (Депо-Прове-ра) и имплантационные (Норплант) контрацептивы, гормоно-содержащие внутриматочные системы (Мирена), а в послед­ние годы были разработаны контрацептивные пластыри и вла­галищные кольца.

Контрацептивный пластырь ЕВРА — это легкая для приме­нения форма современной микродозированной гормональной

контрацепции: благодаря новой лекарственной форме — плас­тырю (трансдермальная терапевтическая система) — каждый пластырь выделяет 150 мкг норэлгестромина и 20 мкг этинил-эстрадиола в течение 24 ч, который наклеивается 1 раз в неде­лю и обеспечивает надежный эффект. После аборта примене­ние пластыря можно начать сразу, или на 21-й день после аборта, или в 1-й день менструации.

Влагалищное кольцо НоваРинг представляет собой гибкое прозрачное кольцо, которое содержит 2,7 мг этинилэстрадиола и 11,78 мг этоногестрела. Каждое кольцо предначначено для применения в течение 1 менструального цикла, включающего 3 нед. его применения и 1 нед. перерыва. Весьма важным явля­ется то, что кольцо легко вводится и извлекается самой женщи­ной, при этом эластичность и мягкость кольца позволяют и женщине, и партнеру не испытывать никаких неприятных ощу­щений. Благодаря равномерному высвобождению гормонов из кольца создается стабильный гормональный фон, что обеспе­чивает хороший контроль цикла. Кроме того, НоваРинг не тре­бует ежедневного использования, что является удобным для женщин. После аборта применение кольца можно начать сразу или в 1 -й день после первой самостоятельной менструации.

После искусственного аборта можно использовать инъекци­онные контрацептивы пролонгированного действия, такие как Депо-Провера. Они обладают высокой эффективностью, удоб­ны в применении, оказывают лечебное действие при гипер­пластических процессах эндометрия. Недостатками инъекци­онных контрацептивов являются нарушения менструального цикла (ациклические кровянистые выделения, аменорея), прибавка в весе, отсроченное восстановление фертильности. Первую инъекцию делают сразу же после аборта и повторяют каждые 3 месяца.

Учитывая то, что у большинства пациенток на фоне приме­нения инъекционных контрацептивов изменяется характер менструального цикла, необходимо перед началом контрацеп­ции провести соответствующую консультацию, предупредить о возможных побочных реакциях и отсроченном восстановле­нии фертильности.

После аборта можно также применять имплантационную контрацепцию: Норплант, содержащий левоноргестрел, и Им-планон, содержащий дезогестрел. Преимуществами импланта-тов у женщин после аборта являются высокая эффективность (близка к эффекту женской стерилизации), длительное дейст­вие, отсутствие необходимости контроля за приемом препара­та, лечебный эффект. Недостатками данного вида контрацеп­ции являются нарушения менструального цикла, хирургичес-

кий метод введения препарата, необходимость в специально обученном персонале, риск возникновения послеоперацион­ных осложнений. Норплант вводится в условиях операцион­ной через небольшой разрез кожи плеча сразу же после произ­веденного аборта. Эффективность данного метода контрацеп­ции составляет от 0,2 до 1 беременности на 100 женщин в тече­ние 1 года применения препарата.

Использование внутриматочных средств после аборта связа­но с риском развития побочных реакций и осложнений чаще, чем при обычном использовали ВМС. Это болевой синдром, экспульсии, воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения менструального цикла, перфорация матки.

В некоторых странах введение внутриматочного контра­цептива производится сразу же после произведенного аборта в I триместре беременности, при отсутствии инфицирования матки. При введении ВМС после аборта необходима особая осторожность во избежание перфорации матки, поэтому ВМС должно вводиться опытным специалистом.

В исследованиях P.Fylling и F.Lerve (1999) была выявлена корреляционная зависимость между видом контрацепции и возрастом женщины, числом родов и абортов. Согласно на­блюдениям авторов, рожавшие и замужние женщины исполь­зуют после аборта внутриматочные контрацептивы в 2 раза ча­ще, чем нерожавшие молодые женщины, которые отдают предпочтение гормональной контрацепции, в частности оральным эстроген-гестагенным препаратам (35%) и гестаген-ным препаратам типа мини-пили (7%).

До сих пор нет единого мнения о времени введения ВМС — непосредственно в конце аборта или в отдаленные сроки после операции. Некоторые авторы рекомендуют вводить контра­цептив в полость матки непосредственно после неосложнен-ного аборта (Прилепская В.Н. и др., 1991; Перминова С.Г., 1991;Хэтчер Р., 1994).

Полагают, что при введении ВМС сразу после аборта, про­изведенного в сроки 6-7 нед., осложнения крайне редки. Однако если аборт был произведен в более поздние сроки, риск возникновения воспалительных заболеваний гениталий значительно возрастает.

По нашему мнению, внутриматочный контрацептив лучше ввести через 4—6 нед. после произведенного аборта (после 1—2 самостоятельных менструаций). Эту точку зрения разделя­ют многие исследователи и клиницисты, так как такой подход является более физиологичным.

По мнению P.Lahteenmaki (1996), введение ВМС непосред­ственно после аборта также является обоснованным, посколь-

ку у 50% женщин в первом менструальном цикле отмечается овуляция и возможно наступление нежелательной беремен­ности.

ЛНГ-ВМС (левоноргестрелсодержащие внутриматочные системы) создавались с целью совместить контрацептивные и терапевтические свойства гормональных средств с достоин­ствами немедикаментозных внутриматочных: длительный срок применения (до 5 лет), обратимость противозачаточного дейст­вия, лечебные свойства. По эффективности ЛНГ-ВМС прирав­нивают к необратимой трубной стерилизации (Luukkainen T. et al., 1986). ЛНГ-ВМС можно вводить в любое время цикла (при условии, что беременность исключена), сразу после аборта в 1 триместре и при отсутствии инфекции, после родов — не ранее чем через 6 нед. (Прилепская В.Н., Тагиева А.В., 1998).

Применение ВМС после аборта снижает число повторных абортов на 10—15%.

Достаточно надежными и эффективными средствами конт­рацепции у женщин после аборта являются барьерные методы (мужские и женские презервативы, цервикальные колпачки, губки, диафрагмы). Применение их в сочетании со спермици-дами повышает их эффективность.

Преимуществами барьерных методов контрацепции явля­ются: профилактика заболеваний, передающихся половым пу­тем, отсутствие системных влияний на организм женщины, ми­нимальное число противопоказаний, доступность. Эффектив­ность данного метода контрацепции зависит от правильности и постоянства применения.

Хирургическая стерилизация может быть произведена сразу после аборта, если хирург уверен в отсутствии инфицирования половых путей. Это соответствует закону о стерилизации (см. раздел «Добровольная хирургическая стерилизация»). По­скольку процедура стерилизации необратима, необходимо, чтобы пациентки, остановившие свой выбор на стерилизации, принимали добровольное и сознательное решение об этом ви­де контрацепции. Осложнения аборта являются противопока­занием к хирургической стерилизации сразу после операции прерывания беременности.

После хирургической стерилизации на 100 женщин прихо­дится от 0,2 до 1 беременности в течение 1 года после опера­ции. Неэффективность метода может быть следствием восста­новления проходимости маточных труб.

Естественные (физиологические) методы контрацепии (пе­риодическое воздержание от половой жизни, температурный, календарный, симптотермальный) обладают более низкой эф­фективностью, а также требуют высокой мотивации поведе-

ния. Эти методы не рекомендуется использовать сразу после произведенного аборта, поскольку трудно определить время овуляции, методы ненадежны до наступления первой после аборта менструации.

Преимуществом данных методов является их безопасность и отсутствие побочных эффектов, недостатком — низкая эффек­тивность по сравнению с другими методами контрацепции.

При применении естественных методов контрацепции на каждые 100 женщин приходится от 10 до 30 беременностей, что ограничивает их применение у женщин после аборта ввиду ма­лой эффективности.

Таким образом, женщины после аборта нуждаются в эф­фективной и длительной контрацепции. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход в подборе контра­цептива, который бы помог женщине восстановить и сохра­нить свое репродуктивное здоровье. Методы контрацепции после аборта представлены в таблице 3.2.

В НЦ АГиП РАМН накоплен большой опыт применения контрацептивов после аборта. Использовались 3 метода конт­рацепции: гормональный, внутриматочный и барьерный.

Таблица 3.2

Методы контрацепции после аборта

Примечание: данные представлены в соответствии с «Критериями приемлемости по использованию методов контрацепции после аборта», разработанными ВОЗ (2004).

В качестве гормональных контрацептивов весьма эффектив­ны комбинированные оральные контрацептивы Марвелон, ко­торый содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестре-ла, и Логест, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гес-тодена.

Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффек­тивности и приемлемости этих препаратов. Ни у одной пациент­ки при длительности контрацепции 12 мес. не наступила бере­менность. Побочные реакции, как правило, носили транзитор-ный характер и самостоятельно исчезали в течение первых 3 ме­сяцев приема контрацептивов. Марвелон и Логест не оказывали влияния на артериальное давление, состояние шейки матки, ли-пидный обмен и систему гемостаза, практически не влияли на углеводный обмен у большинства пациенток. Помимо этого, препараты оказывали положительный эффект при дисменорее.

В качестве внутриматочного контрацептива использовали различные внутриматочные средства: Copper Т-380 А и ЛНГ-ВМС Мирена.

Эффективность внутриматочной контрацепции составила 100%. Таким образом, эффективность внутриматочной конт­рацепции у женщин после аборта достаточно высока.

Необходимо отметить, что основным осложнением при ис­пользовании ВМС было нарушение менструального цикла, ко­торое встречалось практически у всех наблюдаемых пациен­ток. Клинически нарушения менструального цикла проявля­лись в виде необильных межменструальных кровянистых вы­делений в течение 3—6 менструальных циклов.

Воспалительных заболеваний за период наблюдения не ди­агностировано. Возможно, такая высокая приемлемость внут­риматочной контрацепции связана с тщательным отбором женщин для данного метода предохранения от беременности и прфилактическим назначением доксициклина на протяжении 7 дней после аборта.

В качестве барьерного контрацептива использовался Фар-матекс («Иннотек Интернсиональ», Франция). Это губка, про­питанная спермицидом (хлорид бензалкония), которая вво­дится непосредственно перед коитусом и размещается на шей­ке матки. Губку можно оставлять во влагалище до 30 ч. Фарма-текс обладает двойным действием:

1) обеспечивает защиту от непланируемой беременности У большинства женщин;

2) обладает антисептическим и дезинфицирующим дейст­вием, что обеспечивает некоторую защиту от проникновения инфекции в шейку матки, снижает риск заболеваний органов малого таза и развития патологии шейки матки.

Использование Фарматекса является достаточно эффек­тивным методом контрацепции, хотя и уступает по надежнос­ти гормональному и внутриматочному методам. У части жен­щин вызывает дискомфорт и чувство жжения и требует высо­кой мотивации поведения, что является негативным моментом его использования.

Таким образом, проблема аборта и его осложнений у жен­щин является очень актуальной. Именно этот контингент па­циенток должен обладать высокой мотивацией поведения для использования современных контрацептивных средств.

Вовремя рекомендованный и правильно подобранный ме­тод контрацепции в этих ситуациях может значительно снизить число повторных нежелательных беременностей и абортов.

Глава 4

Поиск по сайту: