Применение схем пролонгированной контрацепции с лечебной целью

Эндометриоз

Эндометриоз проявляется болями в области малого таза, менометроррагией, дисменореей, диспареунией, бесплодием. Клинические проявления при эндометриозе во многом зави­сят от уровня эстрогенов, поэтому подавление выработки сте-роидов яичниками приводит к уменьшению выраженности симптомов. В эндометриоидной ткани снижена экспрессия, 17р-гидроксистероиддегидрогеназы 2-го типа, преобразующей эстрадиол в эстрон, но не участвующей в метаболизме этинил-эстрадиола (Guillebaud J., 1987).

Подавление синтеза эстрогенов в яичниках под действием пероральных контрацептивов может снижать в тканях эстроген-ное влияние, поскольку этинилэстрадиол стимулирует проли­ферацию слабее, чем эстрадиол (Wiegratz L., Kuhl H., 2004). Не­прерывное лечение комбинированным препаратом, содержа­щим 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, при реци­дивирующих болях в области таза, после хирургического лече-ния эндометриоза, сопровождавшегося клиническими проявле­ниями, приводило к значительному снижению выраженности дисменореи (Wiegratz L. et al., 2004), диспареунии, а также к по-вышению качества жизни и степени сексуальной удовлетворен­ности пациенток. Предполагают, что прогрессирование эндо­метриоза на фоне терапии пероральными контрацептивами пo-давляется, но после прекращения лечения его клинические про­явления могут рецидивировать (Park В.К. et al., 1996). Поэтому непрерывные схемы с продленным циклом приема перораль­ных контрацептивов при эндометриозе представляются весьма перспективными и интересными для дальнейшего изучения.

Лейомиома матки

У многих больных лейомиома матки не сопровождается клиническими симптомами, но в части случаев она может сот провождаться болями и меннорагиями. Показано, что во вре­мя приема пероральных контрацептивов риск развития лейо-миом матки снижается; эти данные были подтверждены pe-зультатами ультразвукового исследования и результатами гис­терэктомии (Marshall L.M. et al., 1997). При лейомиомах матки

лечение пероральными контрацептивами не оказывало статис­тически значимого влияния на размер или объем полости мат­ки, но снижало продолжительность менструальных кровотече­ний и повышало показатель гематокрита (Friedman A.J., Tho­mas P.P., 1995). Однако для оценки эффективности и безопас­ности непрерывного приема пероральных контрацептивов при лейомиомах матки необходимо проведение проспективных рандомизированных клинических исследований.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

При СПКЯ непрерывное лечение монофазными перораль­ными контрацептивами вызывает более выраженное подавле­ние выработки андрогенов в яичниках, чем стандартные схемы лечения, и благодаря этому может оказывать при заболевани­ях, связанных с гиперпродукцией андрогенов, более выражен­ный терапевтический эффект (Ruchhoft E. et al., 1996). Во вре­мя приема пероральных контрацептивов по обычным схемам синтез андрогенов во время интервалов отмены может вновь повышаться (Kuhl H. et al., 1985; Kistner R.W., 1956).

В небольшом исследовании больных с СПКЯ было показа­но, что обычная схема комбинированного лечения этинилэст-радиолом по 30 мкг и дезогестрелом по 150 мкг приводила к статистически значимому снижению уровней Л Г и тестостеро­на, исчезавшему во время интервалов отмены гормонов. В от­личие от этого, непрерывный прием в течение 3 мес. без 7-дневных перерывов вызывал выраженное и стойкое сниже­ние ЛГ и тестостерона. Это влияние было сопоставлено с ре­зультатами ежемесячного введения депонированных агонис-тов ГнРГ (Ruchhoft E. et al., 1996). Хотя пероральные контра­цептивы считают традиционным методом длительной терапии СПКЯ, данных об индуцируемых ими опасностях для здоровья пациенток все еще недостаточно. Требуется проведение допол­нительных исследований для оценки длительного влияния пе­роральных контрацептивов на обмен веществ, учитывая воз­можность сочетания СПКЯ с различными факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Недостаток железа и железодефицитная анемия Недостаток железа выявляется почти у 10% молодых жен­щин, а железодефицитная анемия у 2,2%, причем доля женщин с недостатком железа коррелирует с выраженностью и продолжи­тельностью менструаций (Milman N. et al., 1998). Как при недо­статке железа, так и при железодефицитной анемии, снижение частоты и интенсивности менструаций или кровотечений «отме­ны» может улучшить общее клиническое состояние пациенток.

Поэтому при патологических маточных кровотечениях после ис­ключения органических причин заболевания могут быть реко­мендованы схемы с продленным циклом применения перораль-ных контрацептивов (Chuong C.J., Brenner P.F. et al., 1996).

Предменструальный синдром и дисменорея Почти 30% фертильных женщин предъявляют жалобы на бо­ли внизу живота и в молочных железах, отечность, депрессив­ные состояния, повышенную раздражительность, проявляющи­еся в полной мере во вторую фазу менструального цикла и исче­зающих в течение менструации (Svemdottir H., Backstrom T.J 2000). Во время применения пероральных контрацептивов в со­ответствии со стандартной схемой «21/7» клинические проявле­ния развиваются чаще во время 7-дневных интервалов отмены гормонов, чем в течение 21-дневных циклов приема гормональ­ных препаратов (Oinonen K.A., Mazmanian D., 2002). В ряде ис­следований показано, что непрерывное и равномерное влияние половых стероидов приводит к уменьшению клинических про­явлений, вызванных отменой КОК: 74% женщин отметили уменьшение симптомов, связанных с отменой гормонов. Рас­ширенную схему приема пероральных контрацептивов продол­жила в течение 5 лет почти половина женщин, и большинство из них отмечали снижение исходно существовавших клинических проявлений менструального цикла, а также значительное улуч-; шение качества жизни (Sulak P. et al., 1996; Sulak P. et al., 1997).

Влияние на эндометрий

В большом количестве исследований было показано, что правильное применение комбинированных пероральных кон­трацептивов снижает частоту развития гиперплазии и рака эн­дометрия на 50—60% и что защитное влияние коррелирует с продолжительностью лечения (Stanford J.L. et al., 1993). Непре­рывное лечение пероральными контрацептивами, вызываю­щее постоянное и значительное подавление выработки эстро­генов яичниками, усиливает подавляющее действие прогеста-генного компонента на эндометрий. При непрерывной тера­пии этинилэстрадиолом по 20 мкг и левоноргестрелом по 100 мкг, проводимой в течение 336 дней, при гистологическом исследовании биоптатов эндометрия 8 женщин у 7 из них вы­явили отсутствие пролиферативной активности или атрофию эндометрия (Miller L., Hughes J.P., 2003).

Влияние на фертильность

Хотя значительное подавление активности яичников, вызы­ваемое пероральными контрацептивами, может во многих слу-|

чаях приводить к аменорее, гипоэстрогения не развивается, по­скольку снижение уровня эстрадиола компенсируется наличием экзогенного эстрадиола. Существующие к настоящему моменту данные позволяют утверждать, что длительное применение пе-роральных контрацептивов по его завершении не оказывает не­благоприятного влияния на фертильность (Farrow A. et al, 2002).

Риск, связанный с длительным применением препарата

Несмотря на то что врачи уже много лет эмпирически при­меняют циклы продленной терапии пероральными контрацеп­тивами для отсрочки менструации, данные по отдаленному риску этой схемы лечения отсутствуют. Риск развития рака или сердечно-сосудистых заболеваний у молодых женщин можно оценить только после проведения курсов лечения у большого количества пацинток в течение достаточно длительного пери­ода времени. Однако в исследовании «Million Women Study» различия между схемами с последовательным и непрерывным назначением эстрогенов и прогестерона в отношении риска развития рака молочной железы выявлено не было (Million Women Study Collaborators, 2003). С другой стороны, защитное действие пероральных контрацептивов в отношении доброка­чественных заболеваний молочной железы коррелирует с про­должительностью лечения и активностью прогестагена (Bunion L.A. et al., 1981). Остается также нерешенным вопрос о вероятности развития тромбоэмболических заболеваний, ко­торая при приеме пероральных контрацептивов увеличивается 3—5 раз (Bloemenkamp K.W.M. et al., 2000). Этот риск оказыва­ется наиболее высоким в течение первых шести циклов тера­пии, что обусловлено влиянием предрасположенности к этому заболеванию, а продолжительность лечения играет менее зна­чимую роль (Bloemenkamp K.W.M. et al., 1999). Учитывая, что абсолютное количество женщин, страдающих венозной тром-боэмболической болезнью в молодом возрасте, очень невелико (по данным Rosendaal E, 1997 — 1—2 женщины на 10 000 жен­щин в год), для выявления различий в повышении риска меж­ду традиционными и продленными схемами назначения перо­ральных контрацептивов потребуется значительное время.

Известно, что метаболические влияния пероральных конт­рацептивов в значительной мере зависят от состава препарата и что различные показатели формулы крови могут при этом как повышаться, так и снижаться. При традиционной схеме лечения эти изменения оказываются в значительной степени обратимыми в течение интервала отмены гормонов, продолжа­ющегося в течение 7 дней (Kuhl H. et al., 1988; Jung-Hoff-

mann C. et al., 1998). В перспективе необходимо будет оценить, достигается ли стабильный уровень этих показателей при не­прерывной терапии или при схемах с продленным циклом и через какой период времени это происходит.

Основные побочные эффекты, обусловленные пролонгированным режимом приема пероральных контрацептивов

В некоторых исследованиях схем с продленным циклом вы­явлена высокая частота отказа от лечения в связи с наличием не-регулярных маточных кровотечений и «мажущих» кровянистых выделений (Parazzini F. et al., 1994); поэтому необходимо оце­нить влияние на эти симптомы различных составов перораль­ных гормональных контрацептивов. В то же время в некоторых исследованиях показано, что многие женщины согласны на воз­никновение этих побочных реакций при условии исчезновения проблем, связанных с менструацией и/или эндометриозом, а также уменьшения количества менструальных кровотечений в год. (Vercellini P. et al, 1999; Back D J., Orme M.L.E., 1990).

Данные клинических испытаний по сопоставлению побоч­ных эффектов традиционно применяемых схем приема перо­ральных контрацептивов и пролонгированного режима, в ко­торых использовали одни и те же препараты, не выявили раз­личий по частоте и характеру развивающихся побочных эф­фектов, например болезненности в молочных железах, тошно­ты, тревожности, изменения массы тела.

Таким образом, в последние десятилетия наблюдаются не­сколько основных тенденций в развитии контрацепции: совер­шенствование химического состава комбинированных контра­цептивов, направленное на создание новых прогестагенных компонентов; разработка и внедрение новых путей поступле­ния компонентов препарата в организм женщины (таких как внутриматочная рилизинг-система, влагалищное контрацеп­тивное кольцо и трансдермальная рилизинг-система), а также модернизация схем применения уже существующих комбини­рованных пероральных контрацептивов. Применение схем с продленным режимом приема пероральных контрацептивов значительно подавляет функцию яичников, что позволяет уве­личить эффективность контрацепции, снижая вероятность на­ступления нежелательной беременности при случайном про­пуске таблеток. Кроме того, схемы пролонгированного приме­нения могут явиться терапией выбора при одновременном на­значении с препаратами, влияющими на эффективность перо­ральных контрацептивов. Частота и обильность менструаций при данном способе применения КОК значительно снижают-

ся, появляется возможность предотвратить развитие клини­ческих симптомов, связанных как с самим менструальным циклом, так и с периодами отмены препаратов.

Изменения, произошедшие за последние десятилетия

XX века в репродуктивном анамнезе, заболеваемости и соци­
альном статусе женщины, диктуют врачам необходимость вы­
являть желания пациенток в отношении частоты менструаль­
ных кровотечений, а также наличия кровотечений отмены
и/или мажущих кровянистых выделений. Способность регули­
ровать эти процессы является еще одним шагом к автономии
женщин. Некоторые авторы называют медикаментозную аме­
норею «менструальной нирваной» (Edelman A., 2002).

Существующие данные свидетельствуют, что большинство женщин предпочитают схемы с продленным циклом, несмот­ря на увеличивающуюся частоту нерегулярных кровянистых выделений, поскольку снижение частоты менструаций и кли­нических проявлений предменструального синдрома позволя­ют повысить качество жизни. «Месячные циклы должны быть выбором женщины, а не бедствием» (Blanchard К., 2003).

Активное изучение и применение схем пролонгированного применения пероральных контрацептивов позволит врачам

XXI века использовать контрацептивные препараты не только
с целью контрацепции или лечения ряда гинекологических за­
болеваний, но также уделять большее внимание субъективным
ощущениям женщин в отношении своего здоровья и улучше­
нию качества жизни.

Таким образом, на сегодняшний день тенденция к примене­нию лекарственных препаратов не только с лечебной целью, но и с позиций выбора образа жизни вызвана совместным решени­ем пациента и врача. Однако для широкого внедрения в клини­ческую практику схем пролонгированного применения перо­ральных контрацептивов требуется дальнейшее проведение ис­следований относительно влияния схем приема пероральных контрацептивов в пролонгированном режиме на общее состоя­ние пациенток, менструальный цикл и его нарушения (дисмено-рея, гиперполименорея), изменения в системе гемостаза, липид-ного спектра крови, на последующее восстановление фертиль-ности после прекращения использования препарата. Сущест­венную роль во внедрении схем пролонгированного применения пероральных контрацептивов в клиническую практику будет иг­рать изучение отношения самих женщин и медицинских работ­ников к данному вопросу. В то же время необходимо помнить, что пролонгированная контрацепция показана не всем женщи­нам, а перед ее назначением и в процессе ее применения требу­ется тщательный контроль и динамическое наблюдение.

Поиск по сайту: