ПРОЛОНГИРОВАННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Современные эффективные методы контрацепции стал применять лишь в XX в., причем особый прогресс в планиро- вании рождаемости наметился с началом использования болей 30 лет назад комбинированных эстроген-гестагенных перо-ральных контрацептивов (КОК).

По данным ВОЗ, в настоящее время пероральная контра­цепция является наиболее популярным методом планирова­ния семьи во всем мире (Прилепская В.Н., 2005). Большое раз- нообразие современных методов регулирования рождаемости позволяет снизить материнскую смертность и сохранить pe продуктивное здоровье, в первую очередь — за счет отказа oт искусственного аборта как основного и даже единственного способа планирования семьи в прошлом. Однако это не озна чает, что контрацепция достигла совершенства и не нуждается в развитии.

Во второй половине прошлого столетия произошел значи­тельный пересмотр роли женщины в современном обществе и семье. Связанные с этим изменения образа жизни женщины требуют нового подхода к некоторым физиологическим особен­ностям организма, ранее считавшимся нормальными и естест­венными. До конца ХТХ века было принято считать, что pery-лярное кровотечение очищает организм от накопленных в нем «ядов» и «служит средством выведения болезнетворных и в ряде случаев злокачественных соков, сохранение которых казалось бы чрезвычайно вредным» (Vercellini P. et al., 1999). Антрополог B.Strassman, в 1986 г. посетившая Африку для изучения репро­дуктивных биологических характеристик племен, живущих в условиях, приближенных к первобытнообщинному строю, опубликовала данные о том, что женщины, живущие в этих пле- менах, имеют около 100 менструальных кровотечений за всю жизнь, в то время как для жительниц современного индустри­ального общества этот показатель близок к 400. На основе эти наблюдений автор делает выводы о том, что такая увеличенная «менструальная нагрузка» и связанные с этим проблемы не яв­ляются эволюционно необходимыми (Strassman B.I., 1996).

В настоящее время в известной мере можно рассматривать современную женщину с позиции «вчера» и ту же женщину - с позиции «сегодня». С точки зрения акушера-гинеколога «жен­щина вчера» - это, прежде всего, 160 овуляций в течение жиз­ни, раннее вступление в брак и при этом практически отсутст-] вие абортов, более высокая частота беременностей и родов и, как следствие, - длительная, до 3 лет, лактационная аменорея. В то же время «женщине вчера» почти не отводилась роль ни Ш обществе, ни в политике, ни в бизнесе.

Рассматривая «женщину сегодня», можно остановиться на нескольких аспектах ее жизни, и в первую очередь на репро­дуктивном анамнезе. У современных женщин имеет место дли­тельный менструальный и овуляторный период — до 450 овуля­ций в течение жизни, и даже введен новый термин — «хрони­ческая овуляция». Предполагается, что такое повышение час­тоты менструаций, сопровождающееся значительными изме­нениями уровней гормонов, позволяет частично объяснить по­вышение частоты развития ряда заболеваний, например эндо-метриоза, анемии, миомы тела матки, рака яичников и эндо­метрия (Wiegratz I., Kuhl H., 2004).

Общеизвестно, что нарушения менструального цикла явля­ются одной из лидирующих причин гинекологической заболе­ваемости в мире (Andrist L.C. et al., 2004). При этом основное лечение на сегодняшний день является симптоматическим и почти никак не влияет на менструальный цикл и его гормо­нальные составляющие.

С целью регуляции и лечения нарушений менструального цикла, снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приема пероральных контрацепти­вов, были предложены схемы пролонгированного режима при­ема комбинированных пероральных контрацептивов.

Побочные эффекты являются самой распространенной при­чиной прекращения приема пероральных контрацептивов и наиболее часто встречаются в первые месяцы их применения. К наиболее частым побочным эффектам относятся: тошнота и рвота, нагрубание молочных желез, отеки, головная боль, кро­вотечения «прорыва», «мажущие» кровянистые выделения и ко­лебания настроения. В последние годы установлено, что в боль­шинстве случаев эти побочные реакции проявляются в свобод­ный от приема таблеток семидневный интервал, независимо от состава пероральных контрацептивов (Sulak P. et al., 2002).

Классическая схема применения комбинированных перо­ральных контрацептивов «21/7» была разработана с целью имитации обычного менструального цикла. У женщин, прини­мающих КОК, кровотечения отмены происходят в течение од­ной недели каждые 28 дней. Даже основываясь на позиции, что ежемесячные менструации благоприятны для здоровья, у па­циенток, принимающих контрацептивы в стандартном «21/7» Режиме, с медицинской точки зрения менструация отсутству­ет, но сохраняются симптомы дискомфорта, возможность раз-^вития железодефицитной анемии и других состояний, прояв­ляющихся каждый месяц.

Одним из распространенных убеждений, как среди жен­щин, так и среди медицинских работников, является необхо-

димость ежемесячных кровотечений для профилактики злока­чественных заболеваний эндометрия. Однако оно не имеет] достаточно оснований в связи с тем, что при менструальном кровотечении удаляется только верхний — функциональный слой эндометрия, тогда как опухоли в большинстве случаев развиваются из более глубокого, базального слоя.

Начиная с 1950-х годов стало известно, что комбинация отно­сительно больших доз пероральных эстрогенов и прогестинов инициирует аменорею и изменения эндометрия, имитирующие ранние стадии беременности. В 1958 г. Kistner пришел к выводу, что подавление менструальных кровотечений и индукция псевдо­беременности в эндометрии может быть терапевтически полез­ной для женщин с эндометриозом. Однако автор использовал до­зировки, воспринимающиеся сегодня как очень высокие: вплоть до 0,6 мг/сут. этинилэстрадиола и 40 мг/сут. норэтинодрела.

Первыми исследованиями схем длительного дозирования стали работы с применением депо-формы медроксипрогесте-рона ацетата. В начале 1960-х годов Csapro выявил, что у бере­менных женщин, получавших высокие дозы медроксипрогес-терона ацетата перед родами, в течение нескольких месяцев после родов отсутствовали овуляция и менструальные кровоте­чения (Diamond М.Р. et al., 1985). На основе этих данных E.M.Coutinho с соавт. разработал противозачаточную схему, включающую инъекции Депо-Проверы 1 раз в 3 мес. (WHO, 1979; WHO, 1983). Опыт использования такой схемы позволил E.M.Coutinho написать философское эссе о том, что сложив­шееся с древности представление о необходимости и полезнос­ти ежемесячных менструаций не подходит для современной эпохи (Coutinho E.M., Segal S J., 1999).

Изучение приемлемости подавления менструаций было на­чато в 1975 г. группой врачей-психиатров Стэнфордского уни­верситета, показавших, что искусственное подавление менстру­аций необходимо включить в список контрацептивных возмож­ностей, выбираемых женщинами (Hencel M.R., Poulan M.L., 2004). Эта работа явилась стимулом для разработки методов пролонгированной контрацепции и показала, что понятия «pe- гулярные» и «нормальные» менструации неоднозначны.

Следующая очень важная работа появилась в 1977 г. Еруппа специалистов Эдинбургского университета изучала новую cxe му пероральной противозачаточной терапии, состоящей из cy- точных доз 0,25 мг линестрола и 0,05 мг этинилэстрадиола. Таблетки принимались в течение 84 дней, а после этого в тече-1 ние 6 дней, свободных от приема препарата, наблюдалось кро­вотечение отмены (Loudon N.B., 1997). Эта схема была названа «эдинбургской трехцикловой» — по названию университета, в

котором она была впервые апробирована (Goldzieher J., 2003). Большинство женщин, участвующих в исследовании, отмети­ло благоприятное влияние на организм уменьшения количест­ва менструальных кровотечений. Интересно, что врачебный персонал, участвующий в этом исследовании, менее позитив­но отозвался об этом испытании по сравнению с женщинами, принимавшими препарат.

В настоящее время в мире активно изучается и уже применя­ется в клинической практике режим с большим числом активных таблеток, используемый для отсрочки менструальноподобной ре­акции и устранения симптомов отмены пероральных контрацеп­тивов. С этой целью было разработано несколько схем пролонги­рованного использования пероральных контрацептивов:

1. Схемы короткого дозирования позволяют увеличить ин­тервал между менструациями и задержать наступление менст­руаций на 1—4 нед.

2. Схемы длительного дозирования разработаны для отсро­ченного наступления менструаций от 7 нед. до нескольких ме­сяцев, что уменьшает частоту менструальных кровотечений в течение года.

Применение схем короткого дозирования было предложено с целью отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций или за­держки кровотечения отмены у женщин, использующих перо-ральные комбинированные контрацептивы. Краткосрочные изменения гормонального профиля проводятся по медицин­ским показаниям, например при необходимости хирургическо­го лечения, а также могут быть связаны с образом жизни жен­щины: спортивные соревнования, командировки, поездки на курорт. Группой британских исследователей была выявлена тенденция к сезонному увеличению потребления контрацепти­вов в летние месяцы и периоды Рождества и Нового года, что, по их мнению, связано с желанием женщин задержать наступ­ление менструаций во время отпуска (Shakespeare J. et al., 2000).

Таким образом, контрацептивные препараты используются не только с целью предупреждения нежелательной беременности или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом, но также как средство выбора образа жизни самими женщинами.

Медицинские показания для применения схем длительного дозирования включают в себя: различные предменструальные и связанные с менструацией патологические нарушения, эндо-метриоз, необходимость уменьшения кровотечений при ане­мии и др. Потребность в надежной контрацепции, длительные спортивные тренировки, особенности профессиональной де­ятельности (актрисы, балерины) составляют группу показаний Для пролонгированной контрацепции, основанных на образе

жизни. Очень часто у одной пациентки наблюдается сочетание различных причин для применения такой схемы.

Для использования в схемах длительного дозирования FDA (Комитет по контролю за качеством пищевых и лекарственных продуктов США) осенью 2003 г. зарегистрировал и рекомендо­вал к применению новый комбинированный пероральный кон­трацептивный препарат «Seasonale», рассчитанный на примене­ние в течение 91 дня, из которых в течение 84 дней в непрерыв­ном режиме осуществляется прием таблеток, содержащих ак-тивные вещества (30 мкт этинилэстрадиола и 150 мкг левонор-гестрела), а в последующие 7 дней — таблеток плацебо. При ис­пользовании такой схемы количество менструальноподобных кровотечений составляет 4 (а не 13 стандартных) в течение года.

Однако появление нового препарата было воспринято ме­дицинской общественностью и женщинами неоднозначно (National womens health, 2004). С целью изучения отношения женщин к приему низкодозированных пероральных контра­цептивных препаратов в пролонгированном режиме в течение 9 нед. с последующим недельным перерывом, в сравнении с традиционным «21/7-дневным» режимом, в трех различных клиниках Швеции было проведено рандомизированное иссле­дование с использованием комбинированного перорального контрацептива, в состав которого входили 30 мкг этинилэстра­диола и 150 мкг дезогестрела. В результате проведенного иссле­дования были получены следующие данные: уровни артери­ального давления и гемоглобина в обеих группах оставались прежними. Значимых различий в изменении массы тела в обе­их группах не наблюдалось. В группе женщин с пролонгиро­ванным режимом приема КОК наблюдалась большая частота кровотечений «прорыва» и «мажущих» кровянистых выделе­ний» по сравнению с группой стандартного режима, однако co временем их число значительно уменьшилось: с 24 % в первый цикл приема до 4% к концу исследования. Наиболее частой жалобой при приеме комбинированных пероральных контра­цептивов в группе стандартного режима явилась головная боль, особенно в перерыве между приемом «активных табле­ток»; большее число женщин группы сравнения выбыло из ис-следования из-за головных болей. Частота возникновения го-ловной боли была такой же, как и в других исследованиях (Ramos R. et al., 1989). Следовательно, для женщин, страдаю­щих головной болью в период недельного перерыва в приеме комбинированных пероральных контрацептивов, пролонгиро­ванный режим может стать достойной альтернативой.

Пролонгированный режим может также усовершенствовать схему приема комбинированных пероральных контрацепти-

bob, так как уменьшение числа перерывов снижает риск про­пуска таблеток, что в конечном итоге повышает контрацептив­ную эффективность метода.

У женщин с сопутствующими заболеваниями, например с сахарным диабетом, пролонгированный режим способствует снижению колебаний уровня глюкозы в крови (Klein B.E.K. et al., 1990).

При использовании лекарственных средств, взаимодейст­вующих с комбинированными пероральными контрацептива­ми (например, фенитоин), пролонгированный режим может обеспечить более стабильный уровень препарата в крови (Fotherby K., 1990).

Доказано также, что при пролонгированном режиме умень­шаются нежелательные колебания уровней липидов в сыво­ротке крови (Percival-Smith R.K.L. et al., 1989). У женщин со склонностью к анемии пролонгированная контрацепция мо­жет также оказать положительное действие.

В результате проведенных исследований авторами были по­лучены данные о том, что большинство женщин считают про­лонгированный режим контрацепции интересным и важным. Подавляющее число пациенток, ранее использовавших комби­нированные пероральные контрацептивы по обычной схеме, предпочли пролонгированный режим контрацепции.

В исследовании, проведенном N.B.Loundon и соавт. (1997), около 80% женщин одобрили возможность уменьшения числа менструальноподобных реакций и облегчение предменстру­альных и менструальных симптомов. W.Rutter и соавт. (1988), изучавшие «отношение женщин к менструальноподобной ре­акции и их знания и мнения по поводу комбинированных пе-роральных контрацептивов», пришли к выводу, что если разве­ять мифы по поводу негативного влияния комбинированных пероральных контрацептивов, многие женщины предпочли бы их пролонгированный прием.

В 1999 г. в Голландии было проведено исследование, в кото­ром женщин опрашивали на предмет их отношения к частоте менструаций и изменениям, которые они хотели бы внести в их характер (более короткие, менее обильные, менее болезнен­ные или вообще отсутствие менструаций). Исследователи вы­яснили, что более скудные и менее продолжительные менстру­ации предпочли преимущественно девушки в возрасте от 15 до 19 лети 71,5% из 1300 участниц опроса хотели бы внести мини­мум одно изменение в характер менструации. Женщины, пред­почитающие ежемесячную менструацию, составили менее тре­ти опрошенных, 9% хотели бы вообще не менструировать (Sulak P. et al.,2002).

В 2002 г. Ассоциацией специалистов по репродукции США (ARHP) и Национальной ассоциацией акушерок и гинеколо­гических сестер был проведен опрос среди участников ежегод-ных встреч, который показал, что 77% уже рекомендовали пa-циенткам пролонгированный режим приема комбинирован­ных пероральных контрацептивов в следующих случаях: эндо-метриоз (83%), просьба пациенток (79%), образ жизни пациен­ток (78%), меноррагия (73%) и дисменорея (73%) (Association of Reproductive Health Professionals, 2003).

Кроме того, Ассоциация специалистов по репродукции США (ARHP) провела опрос женщин по поводу их менструа­ций. 44% опрошенных заявили, что они предпочитают отсутст­вие менструаций. В возрасте 40—49 лет процент таких женщин увеличился до 59. 15% опрошенных уже использовали комби­нированные пероральные контрацептивы, чтобы отложить или подавить менструацию (Association of Reproductive Health Professionals, 2004).

Имеются данные о том, что у большинства женщин, предпо­читающих иметь регулярные кровотечения отмены на фоне приема комбинированных пероральных контрацептивов, ос­новной причиной такого решения был страх развития беремен­ности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация — это естественный процесс (Tonkelarr I., Od-dens В., 1999). Кроме того, регулярные менструальноподобные реакции во время приема пероральных контрацептивов позво­ляют женщине убедиться, что беременность у нее не наступила. Несмотря на то что эти кровотечения индуцированные, некото­рые женщины считают их естественным процессом, свидетель­ствующим о сохранении фертильности и здоровья.

Однако показано, что риск наступления беременности мак-симальный при пропуске приема препарата, перед началом приема или после семидневного интервала отмены гормонов (Guillebaud J., 1987). Если интервал отмены пероральных кон-трацептивов составляет более 7 дней, риск развития беремен­ности также увеличивается, а при уменьшении интервала от­мены гормонов — снижается. Подавляющее действие гормо­нов, входящих в состав пероральных контрацептивов, зависит от сроков их действия и достигает максимума в конце цикла лечения. В течение семидневного интервала система отрица­тельной обратной связи перестает действовать и уровень естес­твенных гонадотропинов повышается, вызывая рост фоллику­лов в яичниках, о котором свидетельствует повышение уровня эстрадиола. Показано, что при использовании низкодозиро-ванных схем приема пероральных контрацептивов укорочение интервала отмены гормонов до 5 дней увеличивает степень по-

давления гонадотропинов и снижает вероятность активации яичников (WHO, 1983; Eraser I.S. et al., 1983; Kuhl H. et al., 1988). Чем меньше количество дней отмены гормонов, тем бо­лее выраженным оказывается это действие. Его наблюдали да­же при использовании ультранизких доз пероральных контра­цептивов (этинилэстрадиола 15 мкг и гестодена 60 мкг) после уменьшения продолжительности интервала отмены гормонов до 4 дней (Sullivan H. et al., 1999). Таким образом, представля­ется весьма вероятным, что при полном отказе от интервала отмены гормонов между приемом 2 упаковок пероральных контрацептивов эффективность контрацепции увеличится.

Хорошо известно, что одновременный прием КОК и неко­торых препаратов может снижать эффективность контрацеп­тивного действия пероральных контрацептивов. Нарушение активности контрацептивных стероидов может происходить по двум механизмам. Некоторые препараты, например барби­тураты или рифампицин, могут индуцировать цитохром Р450 (CYR)-зависимые ферменты, участвующие в метаболизме эти­нилэстрадиола и прогестагенов. При этом скорость инактива­ции стероидов может усиливаться, а их уровень в сыворотке крови снижаться. Ряд антибиотиков может влиять на кишеч-но-печеночный обмен этинилэстрадиола, разрушая флору ки­шечника, гидролизующую конъюгаты этинилэстрадиола, что способствует реабсорбции свободного этинилэстрадиола (BackDJ.etal., 1981; D'Arcy RE, 1986; Back D.J., Orme M.L.E., 1990; Diamond M.P. et al., 1985). Поскольку сокращение интер­вала отмены до 4 дней вызывает значительное подавление со­зревания фолликулов при приеме даже ультранизких доз перо­ральных контрацептивов, содержащих всего 15 мкг этинилэст­радиола (Sullivan H. et al., 1999), больным, получающим тера­пию препаратами, влияющими на эффективность стероидов, можно рекомендовать полное исключение интервалов отмены гормональных контрацептивов. Уровни этинилэстрадиола во время лечения ультранизкими дозами пероральных контра­цептивов составляют половину от уровней, наблюдаемых при приеме пероральных контрацептивов, содержащих 30 мкг эти­нилэстрадиола. Как и в случае индукции ферментов (напри­мер, рифампицином, фентаином), средняя степень снижения Уровня этинилэстрадиола и прогестагенов в сыворотке не пре­вышает 50% (Park В.К. et al., 1996), и схема приема перораль­ных контрацептивов, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, с продленным циклом обеспечивает достаточное контрацептив­ное действие, вероятно более значительное, чем при обычной схеме приема высокодозированных пероральных контрацеп­тивов. Следовательно, этой группе пациенток следует реко-

мендовать непрерывный режим приема пероральных контра­цептивов, без интервала отмены гормонов, а не повышение ежедневной дозы в рамках обычных циклов приема перораль­ных контрацептивов (Birkhauser M. et al., 2000).

Поиск по сайту: