АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

ПРОЛОНГИРОВАННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Читайте также:
  1. Аварийная контрацепция.
  2. Бап. Контрацепцияны пайдалану
  3. Внутриматочная контрацепция
  4. Внутриматочная контрацепция.
  5. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
  6. Гормональная контрацепция (ГК).
  7. Гормональная контрацепция, механизм, противопоказания
  8. ДЛЯ КОГО ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ОСОБЕННО АКТУАЛЬНА?
  9. ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ)
  10. Контрацепция
  11. КОНТРАЦЕПЦИЯ В ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗЫ
  12. КОНТРАЦЕПЦИЯ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

Современные эффективные методы контрацепции стал применять лишь в XX в., причем особый прогресс в планиро- вании рождаемости наметился с началом использования болей 30 лет назад комбинированных эстроген-гестагенных перо-ральных контрацептивов (КОК).

По данным ВОЗ, в настоящее время пероральная контра­цепция является наиболее популярным методом планирова­ния семьи во всем мире (Прилепская В.Н., 2005). Большое раз- нообразие современных методов регулирования рождаемости позволяет снизить материнскую смертность и сохранить pe продуктивное здоровье, в первую очередь — за счет отказа oт искусственного аборта как основного и даже единственного способа планирования семьи в прошлом. Однако это не озна чает, что контрацепция достигла совершенства и не нуждается в развитии.

Во второй половине прошлого столетия произошел значи­тельный пересмотр роли женщины в современном обществе и семье. Связанные с этим изменения образа жизни женщины требуют нового подхода к некоторым физиологическим особен­ностям организма, ранее считавшимся нормальными и естест­венными. До конца ХТХ века было принято считать, что pery-лярное кровотечение очищает организм от накопленных в нем «ядов» и «служит средством выведения болезнетворных и в ряде случаев злокачественных соков, сохранение которых казалось бы чрезвычайно вредным» (Vercellini P. et al., 1999). Антрополог B.Strassman, в 1986 г. посетившая Африку для изучения репро­дуктивных биологических характеристик племен, живущих в условиях, приближенных к первобытнообщинному строю, опубликовала данные о том, что женщины, живущие в этих пле- менах, имеют около 100 менструальных кровотечений за всю жизнь, в то время как для жительниц современного индустри­ального общества этот показатель близок к 400. На основе эти наблюдений автор делает выводы о том, что такая увеличенная «менструальная нагрузка» и связанные с этим проблемы не яв­ляются эволюционно необходимыми (Strassman B.I., 1996).

В настоящее время в известной мере можно рассматривать современную женщину с позиции «вчера» и ту же женщину - с позиции «сегодня». С точки зрения акушера-гинеколога «жен­щина вчера» - это, прежде всего, 160 овуляций в течение жиз­ни, раннее вступление в брак и при этом практически отсутст-] вие абортов, более высокая частота беременностей и родов и, как следствие, - длительная, до 3 лет, лактационная аменорея. В то же время «женщине вчера» почти не отводилась роль ни Ш обществе, ни в политике, ни в бизнесе.



Рассматривая «женщину сегодня», можно остановиться на нескольких аспектах ее жизни, и в первую очередь на репро­дуктивном анамнезе. У современных женщин имеет место дли­тельный менструальный и овуляторный период — до 450 овуля­ций в течение жизни, и даже введен новый термин — «хрони­ческая овуляция». Предполагается, что такое повышение час­тоты менструаций, сопровождающееся значительными изме­нениями уровней гормонов, позволяет частично объяснить по­вышение частоты развития ряда заболеваний, например эндо-метриоза, анемии, миомы тела матки, рака яичников и эндо­метрия (Wiegratz I., Kuhl H., 2004).

Общеизвестно, что нарушения менструального цикла явля­ются одной из лидирующих причин гинекологической заболе­ваемости в мире (Andrist L.C. et al., 2004). При этом основное лечение на сегодняшний день является симптоматическим и почти никак не влияет на менструальный цикл и его гормо­нальные составляющие.

С целью регуляции и лечения нарушений менструального цикла, снижения числа побочных эффектов, наблюдающихся при традиционном режиме приема пероральных контрацепти­вов, были предложены схемы пролонгированного режима при­ема комбинированных пероральных контрацептивов.

Побочные эффекты являются самой распространенной при­чиной прекращения приема пероральных контрацептивов и наиболее часто встречаются в первые месяцы их применения. К наиболее частым побочным эффектам относятся: тошнота и рвота, нагрубание молочных желез, отеки, головная боль, кро­вотечения «прорыва», «мажущие» кровянистые выделения и ко­лебания настроения. В последние годы установлено, что в боль­шинстве случаев эти побочные реакции проявляются в свобод­ный от приема таблеток семидневный интервал, независимо от состава пероральных контрацептивов (Sulak P. et al., 2002).

Классическая схема применения комбинированных перо­ральных контрацептивов «21/7» была разработана с целью имитации обычного менструального цикла. У женщин, прини­мающих КОК, кровотечения отмены происходят в течение од­ной недели каждые 28 дней. Даже основываясь на позиции, что ежемесячные менструации благоприятны для здоровья, у па­циенток, принимающих контрацептивы в стандартном «21/7» Режиме, с медицинской точки зрения менструация отсутству­ет, но сохраняются симптомы дискомфорта, возможность раз-вития железодефицитной анемии и других состояний, прояв­ляющихся каждый месяц.

Одним из распространенных убеждений, как среди жен­щин, так и среди медицинских работников, является необхо-



димость ежемесячных кровотечений для профилактики злока­чественных заболеваний эндометрия. Однако оно не имеет] достаточно оснований в связи с тем, что при менструальном кровотечении удаляется только верхний — функциональный слой эндометрия, тогда как опухоли в большинстве случаев развиваются из более глубокого, базального слоя.

Начиная с 1950-х годов стало известно, что комбинация отно­сительно больших доз пероральных эстрогенов и прогестинов инициирует аменорею и изменения эндометрия, имитирующие ранние стадии беременности. В 1958 г. Kistner пришел к выводу, что подавление менструальных кровотечений и индукция псевдо­беременности в эндометрии может быть терапевтически полез­ной для женщин с эндометриозом. Однако автор использовал до­зировки, воспринимающиеся сегодня как очень высокие: вплоть до 0,6 мг/сут. этинилэстрадиола и 40 мг/сут. норэтинодрела.

Первыми исследованиями схем длительного дозирования стали работы с применением депо-формы медроксипрогесте-рона ацетата. В начале 1960-х годов Csapro выявил, что у бере­менных женщин, получавших высокие дозы медроксипрогес-терона ацетата перед родами, в течение нескольких месяцев после родов отсутствовали овуляция и менструальные кровоте­чения (Diamond М.Р. et al., 1985). На основе этих данных E.M.Coutinho с соавт. разработал противозачаточную схему, включающую инъекции Депо-Проверы 1 раз в 3 мес. (WHO, 1979; WHO, 1983). Опыт использования такой схемы позволил E.M.Coutinho написать философское эссе о том, что сложив­шееся с древности представление о необходимости и полезнос­ти ежемесячных менструаций не подходит для современной эпохи (Coutinho E.M., Segal S J., 1999).

Изучение приемлемости подавления менструаций было на­чато в 1975 г. группой врачей-психиатров Стэнфордского уни­верситета, показавших, что искусственное подавление менстру­аций необходимо включить в список контрацептивных возмож­ностей, выбираемых женщинами (Hencel M.R., Poulan M.L., 2004). Эта работа явилась стимулом для разработки методов пролонгированной контрацепции и показала, что понятия «pe- гулярные» и «нормальные» менструации неоднозначны.

Следующая очень важная работа появилась в 1977 г. Еруппа специалистов Эдинбургского университета изучала новую cxe му пероральной противозачаточной терапии, состоящей из cy- точных доз 0,25 мг линестрола и 0,05 мг этинилэстрадиола. Таблетки принимались в течение 84 дней, а после этого в тече-1 ние 6 дней, свободных от приема препарата, наблюдалось кро­вотечение отмены (Loudon N.B., 1997). Эта схема была названа «эдинбургской трехцикловой» — по названию университета, в



котором она была впервые апробирована (Goldzieher J., 2003). Большинство женщин, участвующих в исследовании, отмети­ло благоприятное влияние на организм уменьшения количест­ва менструальных кровотечений. Интересно, что врачебный персонал, участвующий в этом исследовании, менее позитив­но отозвался об этом испытании по сравнению с женщинами, принимавшими препарат.

В настоящее время в мире активно изучается и уже применя­ется в клинической практике режим с большим числом активных таблеток, используемый для отсрочки менструальноподобной ре­акции и устранения симптомов отмены пероральных контрацеп­тивов. С этой целью было разработано несколько схем пролонги­рованного использования пероральных контрацептивов:

1. Схемы короткого дозирования позволяют увеличить ин­тервал между менструациями и задержать наступление менст­руаций на 1—4 нед.

2. Схемы длительного дозирования разработаны для отсро­ченного наступления менструаций от 7 нед. до нескольких ме­сяцев, что уменьшает частоту менструальных кровотечений в течение года.

Применение схем короткого дозирования было предложено с целью отсрочки ожидаемых спонтанных менструаций или за­держки кровотечения отмены у женщин, использующих перо-ральные комбинированные контрацептивы. Краткосрочные изменения гормонального профиля проводятся по медицин­ским показаниям, например при необходимости хирургическо­го лечения, а также могут быть связаны с образом жизни жен­щины: спортивные соревнования, командировки, поездки на курорт. Группой британских исследователей была выявлена тенденция к сезонному увеличению потребления контрацепти­вов в летние месяцы и периоды Рождества и Нового года, что, по их мнению, связано с желанием женщин задержать наступ­ление менструаций во время отпуска (Shakespeare J. et al., 2000).

Таким образом, контрацептивные препараты используются не только с целью предупреждения нежелательной беременности или лечения заболеваний, связанных с менструальным циклом, но также как средство выбора образа жизни самими женщинами.

Медицинские показания для применения схем длительного дозирования включают в себя: различные предменструальные и связанные с менструацией патологические нарушения, эндо-метриоз, необходимость уменьшения кровотечений при ане­мии и др. Потребность в надежной контрацепции, длительные спортивные тренировки, особенности профессиональной де­ятельности (актрисы, балерины) составляют группу показаний Для пролонгированной контрацепции, основанных на образе


 


жизни. Очень часто у одной пациентки наблюдается сочетание различных причин для применения такой схемы.

Для использования в схемах длительного дозирования FDA (Комитет по контролю за качеством пищевых и лекарственных продуктов США) осенью 2003 г. зарегистрировал и рекомендо­вал к применению новый комбинированный пероральный кон­трацептивный препарат «Seasonale», рассчитанный на примене­ние в течение 91 дня, из которых в течение 84 дней в непрерыв­ном режиме осуществляется прием таблеток, содержащих ак-тивные вещества (30 мкт этинилэстрадиола и 150 мкг левонор-гестрела), а в последующие 7 дней — таблеток плацебо. При ис­пользовании такой схемы количество менструальноподобных кровотечений составляет 4 (а не 13 стандартных) в течение года.

Однако появление нового препарата было воспринято ме­дицинской общественностью и женщинами неоднозначно (National womens health, 2004). С целью изучения отношения женщин к приему низкодозированных пероральных контра­цептивных препаратов в пролонгированном режиме в течение 9 нед. с последующим недельным перерывом, в сравнении с традиционным «21/7-дневным» режимом, в трех различных клиниках Швеции было проведено рандомизированное иссле­дование с использованием комбинированного перорального контрацептива, в состав которого входили 30 мкг этинилэстра­диола и 150 мкг дезогестрела. В результате проведенного иссле­дования были получены следующие данные: уровни артери­ального давления и гемоглобина в обеих группах оставались прежними. Значимых различий в изменении массы тела в обе­их группах не наблюдалось. В группе женщин с пролонгиро­ванным режимом приема КОК наблюдалась большая частота кровотечений «прорыва» и «мажущих» кровянистых выделе­ний» по сравнению с группой стандартного режима, однако co временем их число значительно уменьшилось: с 24 % в первый цикл приема до 4% к концу исследования. Наиболее частой жалобой при приеме комбинированных пероральных контра­цептивов в группе стандартного режима явилась головная боль, особенно в перерыве между приемом «активных табле­ток»; большее число женщин группы сравнения выбыло из ис-следования из-за головных болей. Частота возникновения го-ловной боли была такой же, как и в других исследованиях (Ramos R. et al., 1989). Следовательно, для женщин, страдаю­щих головной болью в период недельного перерыва в приеме комбинированных пероральных контрацептивов, пролонгиро­ванный режим может стать достойной альтернативой.

Пролонгированный режим может также усовершенствовать схему приема комбинированных пероральных контрацепти-

 



bob, так как уменьшение числа перерывов снижает риск про­пуска таблеток, что в конечном итоге повышает контрацептив­ную эффективность метода.

У женщин с сопутствующими заболеваниями, например с сахарным диабетом, пролонгированный режим способствует снижению колебаний уровня глюкозы в крови (Klein B.E.K. et al., 1990).

При использовании лекарственных средств, взаимодейст­вующих с комбинированными пероральными контрацептива­ми (например, фенитоин), пролонгированный режим может обеспечить более стабильный уровень препарата в крови (Fotherby K., 1990).

Доказано также, что при пролонгированном режиме умень­шаются нежелательные колебания уровней липидов в сыво­ротке крови (Percival-Smith R.K.L. et al., 1989). У женщин со склонностью к анемии пролонгированная контрацепция мо­жет также оказать положительное действие.

В результате проведенных исследований авторами были по­лучены данные о том, что большинство женщин считают про­лонгированный режим контрацепции интересным и важным. Подавляющее число пациенток, ранее использовавших комби­нированные пероральные контрацептивы по обычной схеме, предпочли пролонгированный режим контрацепции.

В исследовании, проведенном N.B.Loundon и соавт. (1997), около 80% женщин одобрили возможность уменьшения числа менструальноподобных реакций и облегчение предменстру­альных и менструальных симптомов. W.Rutter и соавт. (1988), изучавшие «отношение женщин к менструальноподобной ре­акции и их знания и мнения по поводу комбинированных пе-роральных контрацептивов», пришли к выводу, что если разве­ять мифы по поводу негативного влияния комбинированных пероральных контрацептивов, многие женщины предпочли бы их пролонгированный прием.

В 1999 г. в Голландии было проведено исследование, в кото­ром женщин опрашивали на предмет их отношения к частоте менструаций и изменениям, которые они хотели бы внести в их характер (более короткие, менее обильные, менее болезнен­ные или вообще отсутствие менструаций). Исследователи вы­яснили, что более скудные и менее продолжительные менстру­ации предпочли преимущественно девушки в возрасте от 15 до 19 лети 71,5% из 1300 участниц опроса хотели бы внести мини­мум одно изменение в характер менструации. Женщины, пред­почитающие ежемесячную менструацию, составили менее тре­ти опрошенных, 9% хотели бы вообще не менструировать (Sulak P. et al.,2002).



В 2002 г. Ассоциацией специалистов по репродукции США (ARHP) и Национальной ассоциацией акушерок и гинеколо­гических сестер был проведен опрос среди участников ежегод-ных встреч, который показал, что 77% уже рекомендовали пa-циенткам пролонгированный режим приема комбинирован­ных пероральных контрацептивов в следующих случаях: эндо-метриоз (83%), просьба пациенток (79%), образ жизни пациен­ток (78%), меноррагия (73%) и дисменорея (73%) (Association of Reproductive Health Professionals, 2003).

Кроме того, Ассоциация специалистов по репродукции США (ARHP) провела опрос женщин по поводу их менструа­ций. 44% опрошенных заявили, что они предпочитают отсутст­вие менструаций. В возрасте 40—49 лет процент таких женщин увеличился до 59. 15% опрошенных уже использовали комби­нированные пероральные контрацептивы, чтобы отложить или подавить менструацию (Association of Reproductive Health Professionals, 2004).

Имеются данные о том, что у большинства женщин, предпо­читающих иметь регулярные кровотечения отмены на фоне приема комбинированных пероральных контрацептивов, ос­новной причиной такого решения был страх развития беремен­ности, бесплодия и побочных эффектов, а также мнение, что менструация — это естественный процесс (Tonkelarr I., Od-dens В., 1999). Кроме того, регулярные менструальноподобные реакции во время приема пероральных контрацептивов позво­ляют женщине убедиться, что беременность у нее не наступила. Несмотря на то что эти кровотечения индуцированные, некото­рые женщины считают их естественным процессом, свидетель­ствующим о сохранении фертильности и здоровья.

Однако показано, что риск наступления беременности мак-симальный при пропуске приема препарата, перед началом приема или после семидневного интервала отмены гормонов (Guillebaud J., 1987). Если интервал отмены пероральных кон-трацептивов составляет более 7 дней, риск развития беремен­ности также увеличивается, а при уменьшении интервала от­мены гормонов — снижается. Подавляющее действие гормо­нов, входящих в состав пероральных контрацептивов, зависит от сроков их действия и достигает максимума в конце цикла лечения. В течение семидневного интервала система отрица­тельной обратной связи перестает действовать и уровень естес­твенных гонадотропинов повышается, вызывая рост фоллику­лов в яичниках, о котором свидетельствует повышение уровня эстрадиола. Показано, что при использовании низкодозиро-ванных схем приема пероральных контрацептивов укорочение интервала отмены гормонов до 5 дней увеличивает степень по-



давления гонадотропинов и снижает вероятность активации яичников (WHO, 1983; Eraser I.S. et al., 1983; Kuhl H. et al., 1988). Чем меньше количество дней отмены гормонов, тем бо­лее выраженным оказывается это действие. Его наблюдали да­же при использовании ультранизких доз пероральных контра­цептивов (этинилэстрадиола 15 мкг и гестодена 60 мкг) после уменьшения продолжительности интервала отмены гормонов до 4 дней (Sullivan H. et al., 1999). Таким образом, представля­ется весьма вероятным, что при полном отказе от интервала отмены гормонов между приемом 2 упаковок пероральных контрацептивов эффективность контрацепции увеличится.

Хорошо известно, что одновременный прием КОК и неко­торых препаратов может снижать эффективность контрацеп­тивного действия пероральных контрацептивов. Нарушение активности контрацептивных стероидов может происходить по двум механизмам. Некоторые препараты, например барби­тураты или рифампицин, могут индуцировать цитохром Р450 (CYR)-зависимые ферменты, участвующие в метаболизме эти­нилэстрадиола и прогестагенов. При этом скорость инактива­ции стероидов может усиливаться, а их уровень в сыворотке крови снижаться. Ряд антибиотиков может влиять на кишеч-но-печеночный обмен этинилэстрадиола, разрушая флору ки­шечника, гидролизующую конъюгаты этинилэстрадиола, что способствует реабсорбции свободного этинилэстрадиола (BackDJ.etal., 1981; D'Arcy RE, 1986; Back D.J., Orme M.L.E., 1990; Diamond M.P. et al., 1985). Поскольку сокращение интер­вала отмены до 4 дней вызывает значительное подавление со­зревания фолликулов при приеме даже ультранизких доз перо­ральных контрацептивов, содержащих всего 15 мкг этинилэст­радиола (Sullivan H. et al., 1999), больным, получающим тера­пию препаратами, влияющими на эффективность стероидов, можно рекомендовать полное исключение интервалов отмены гормональных контрацептивов. Уровни этинилэстрадиола во время лечения ультранизкими дозами пероральных контра­цептивов составляют половину от уровней, наблюдаемых при приеме пероральных контрацептивов, содержащих 30 мкг эти­нилэстрадиола. Как и в случае индукции ферментов (напри­мер, рифампицином, фентаином), средняя степень снижения Уровня этинилэстрадиола и прогестагенов в сыворотке не пре­вышает 50% (Park В.К. et al., 1996), и схема приема перораль­ных контрацептивов, содержащих 30 мкг этинилэстрадиола, с продленным циклом обеспечивает достаточное контрацептив­ное действие, вероятно более значительное, чем при обычной схеме приема высокодозированных пероральных контрацеп­тивов. Следовательно, этой группе пациенток следует реко-


 


мендовать непрерывный режим приема пероральных контра­цептивов, без интервала отмены гормонов, а не повышение ежедневной дозы в рамках обычных циклов приема перораль­ных контрацептивов (Birkhauser M. et al., 2000).


1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.007 сек.)