КОНТРАЦЕПЦИЯ У ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа располагается в передней области шеи, кпереди от трахеи и пищевода. Наряду с нервной и иммунной системами она координирует и регулирует деятельность других систем организма, позволяя адекватно реагировать на посто­янно меняющиеся условия внутренней и окружающей среды.

Основные гормоны щитовидной железы - тироксин и три-йодтиронин, обозначаемые обычно как Т4 и ТЗ (цифра указы­вает на количество атомов йода в молекуле этого вещества). Для синтеза этих гормонов необходим йод, поступающий в орга­низм из внешней среды (с пищей и водой, а при необходимос­ти — и в виде специальных препаратов). Активность синтеза этих гормонов регулируется гипофизом, который выделяет ти-реотропный гормон, стимулирующий железу. Этот гормон име­ет важное практическое значение. В частности, при уменьше­нии синтеза гормонов щитовидной железой (например, при частичном разрушении ее ткани) гипофиз усиливает ее стиму­ляцию, повышая выработку тиреотропного гормона, на время возвращая уровень ТЗ и Т4 к норме. Поэтому повышение уров­ня тиреотропного гормона — более ранний признак разруше­ния ткани щитовидной железы, чем снижение уровня гормонов собственно щитовидной железы. Обратная картина наблюдает­ся при избыточном синтезе гормонов щитовидной железой.

В последние десятилетия в структуре эндокринной патоло­гии неуклонно прогрессируют заболевания щитовидной желе­зы, и в ближайшие годы следует ожидать дальнейшего увеличе­ния числа таких пациентов в связи с ухудшающейся экологи­ческой обстановкой (Дедов И.И. и др., 2003).

Болезни щитовидной железы могут проявляться в двух ос­новных формах. Первая форма характеризуется нарушением синтеза ее гормонов: гипотиреоз (недостаток) и гипертиреоз (избыток, или тиреотоксикоз). Вторая форма нарушений сво­дится к изменению структуры органа: диффузное увеличение в Размерах и формирование в железе уплотнений, ограниченных капсулой (узлов).

Увеличение щитовидной железы называют зобом. Однако, согласно современным рекомендациям, такой диагноз можно Поставить лишь при истинном увеличении железы, когда пра-

Рис. 4.1. Химическая структура хлормадинона ацетата.

вильно сделанное ультразвуковое исследование позволяет рас­считать ее объем. Нормальный объем щитовидной железы со­ставляет 18 см³ для женщин и 25 см³ для мужчин. Аномалии структуры железы и изменение функции часто не совпадают. Поэтому в диагнозе обычно указывают как изменения структу­ры (размеров) железы, так и состояние ее функции.

Наиболее частые заболевания щитовидной железы в Рос­сии — узловые образования на фоне нормального уровня гор­монов. Одной из частых причин поражения щитовидной желе­зы является недостаток йода, который вызывает йоддефицит-ные заболевания.

Проблемы, связанные с патологией щитовидной железы и состоянием репродуктивной системы женщин, представляют большой теоретический и практический интерес для гинеко­логической эндокринологии. Функция щитовидной железы находится в тесном взаимодействии с системой гипотала­мус—гипофиз—яичники, прежде всего благодаря наличию об­щих центральных механизмов регуляции. В свою очередь, со­стояние репродуктивной системы оказывает выраженное вли­яние на функцию щитовидной железы. Подтверждением ука­занных взаимоотношений является изменение функции щито­видной железы во время беременности и лактации, у пациен­ток с дисфункциональными маточными кровотечениями, а также у девочек в период полового созревания и у женщин в те­чение менструального цикла. На тесную взаимосвязь шито-видной железы и репродуктивной системы указывает и воз­никновение тиреоидной патологии после родов.

Несмотря на противоречивый характер сведений о влиянии половых гормонов на функцию щитовидной железы, большин-

ство исследователей полагает, что эстрогены оказывают на щито­видную железу стимулирующее действие. Так, кастрация приво­дит к значительному снижению секреции тироксина, а замести­тельная терапия эстрогенами способствует ее нормализации. Что касается влияния на функцию щитовидной железы прогестеро­на, то исследователями признается его угнетающее действие.

В настоящее время установлена тесная взаимосвязь между па­тологией щитовидной железы и нарушениями генеративной функции женщин. Существует мнение, что первичный гипоти­реоз сопровождается нарушениями менструального цикла по ти­пу гипоменструального синдрома на фоне снижения продукции как эстрогенов, так и прогестерона. Редкой формой нарушений менструального цикла при гипотиреозе является аменорея, час­тота которой при данном виде патологии щитовидной железы колеблется от 1,5 до 6% (Соснова Е.А., 1989; Прилепская В.Н. и др., 1990; Варламова Т.М., 2005). Необходимо отметить, что у па­циенток с гипотиреозом нарушения репродуктивной функции выявляются и при регулярном менструальном цикле. При этом недостаточность лютеиновой фазы цикла и ановуляторные мен­струальные циклы встречаются у больных гипотиреозом прибли­зительно с одинаковой частотой (Doufas A. et al., 2000).

Важным симптомом, наблюдающимся при нарушениях функции щитовидной железы, является галакторея, частота которой варьирует. Полагают, что передняя доля гипофиза представляет собой основное звено, посредством которого осуществляется взаимодействие между яичниками и щитовид­ной железой. Показано, что как эстрогены, так и тиреоидные гормоны могут изменять секрецию тиреотропного гормона и пролактина (ПРЛ) посредством влияния на различные уровни регуляции синтеза и секреции тиреотропного рилизинг-гор-мона (ТРГ) и на специфические гормональные реакции перед­ней доли гипофиза. Уровни ТРГ и ПРЛ также изменяются в ре­зультате стимулирующего влияния эстрогенов и ингибирую-Щего действия тиреоидных гормонов. Кроме того, установле­но, что дисбаланс тиреоидных гормонов может изменять кон­центрацию активных стероидов внутри клеток-мишеней гипо­таламуса и гипофиза, нарушая тем самым механизм положи­тельных и отрицательных обратных связей.

Взаимосвязь тиреоидной и половой систем осуществляется не только через гипоталамо-гипофизарные механизмы, но и на Уровне периферических гормонов. Рассматривая механизмы влияния гипотиреоза на репродуктивную систему, функцио­нальное состояние гонад можно объяснить снижением обмен­ных процессов в организме при указанной патологии. Выявле­но уменьшение чувствительности яичников к гонадотропинам

в условиях сниженного метаболизма; также возможно, что де­фицит тиреоидных гормонов может прямо влиять на метабо­лизм эстрогенов, нарушая процессы перехода эстрадиола в эс-трон (Bongers-Schokking J. et al., 2000).

При диффузном токсическом зобе констатировано изменение секреции половых гормонов, в частности наблюдается увеличение концентрации эстрадиола. Хотя уровень связывания половых гор­монов с транспортными белками крови также возрастает, уровень свободного эстрадиола остается высоким на фоне сниженной продукции прогестерона. Содержание тестостерона при тиреоток­сикозе увеличивается, однако уровень свободного тестостерона снижается, так как при этом становится выше уровень глобулина, связывающего половые гормоны, который больше связывается с тестостероном, чем с эстрадиолом. Отмечено усиление метаболиз­ма андрогенов в эстрогены. Возможно, это объясняет наличие мягкой бархатистой кожи при гипертиреозе, а также возможность лечения гирсутизма препаратами щитовидной железы. Некоторые авторы считают, что для больных с диффузным токсическим зо­бом характерно изменение уровня эстрадиола, прогестерона и в меньшей степени уровня гонадотропинов.

Заболевания щитовидной железы относятся к числу наибо­лее распространенных заболеваний эндокринной системы у женщин старше 45 лет. При этом часто их манифестация при­ходится на перименопаузальный период. При назначении ЗГТ пациенткам с гипотиреозом необходимо учитывать, что тера­пия эстрогенами способствует увеличению содержания тирок-синсвязывающего глобулина и уменьшению содержания сво­бодных фракций тиреоидных гормонов, что может привести к декомпенсации гипотиреоза и потребовать коррекции дозы L-тироксина (Кахтурия Ю.Б. и др., 2004).

Завуалированные симптомы недостаточности щитовидной железы часто вовремя не распознаются врачами, а жалобы на прекращение менструаций, нарушения менструального цикла и бесплодие делают таких женщин пациентками врачей-гине­кологов. В то же время возникающие отклонения в репродук­тивной системе носят функциональный характер и обусловле­ны именно недостаточностью тиреоидных гормонов в орга­низме (Лобова Т.А., 1990).

При выявлении недостаточности функции щитовидной же­лезы необходимо патогенетическое лечение (коррекция тире-оидного статуса) тиреоидными гормонами (L-тироксин) и пре­паратами йода (йодид калия). Ранняя диагностика и адекват­ное лечение гипотиреоза обуславливают улучшение общего со­стояния, исчезновение жалоб и клинических проявлений ти-реоидной недостаточности, а также нарушений со стороны ре-

Продуктивной системы. При этом ряд авторов указывает, что лечение проблем щитовидной железы приводит к нормализа­ции функции репродуктивной системы без дополнительной коррекции половыми гормонами.

Следует подчеркнуть, что большинство женщин с патоло­гией щитовидной железы на фоне коррекции тиреоидного ста­туса являются фертильными, у них имеется овуляторный цикл и, следовательно, они нуждаются в контрацепции так же, как и другие женщины.

Гормональная контрацепция и ее влияние на функцию щитовидной железы

Возможности контрацепции у женщин с патологией щито­видной железы достаточно широки, однако нередко врач нахо­дится в затруднении и не представляет, какой гормональный контрацептив следует предпочесть и какие противопоказания следует учитывать.

Известно, что у женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы, подавляется эндогенная актив­ность яичников, поскольку синтетические гормоны формиру­ют новую гормональную среду. В литературе имеются указания на то, что эстрогены, входящие в состав гормональных контра­цептивов, усиливают в печени секрецию различных белков, та­ких как кортизолсвязывающий глобулин, тестостеронсвязыва-юший глобулин и тироксинсвязывающий глобулин, однако биологически активные свободные фракции гормонов остают­ся неизменными, при этом уровень инсулина, гормона роста, адреналовых стероидов, гормонов щитовидной железы и про-лактина в ряде случаев могут возрастать (Olsson S. et al., 1986).

Отмечают, что на фоне гормональной контрацепции измене­ния функции щитовидной железы напоминают ситуацию при беременности с увеличением тироксинсвязывающего глобулина и связанного с белками йода. До введения новых методов изме­рения уровня свободного тироксина оценка функции щитовид­ной железы была затруднена. В настоящее время измерение уровня тиреотропного гормона и свободного Т4 у женщин, ис­пользующих оральную контрацепцию, позволяет проводить точную оценку их тиреоидного статуса. (Goldzieher J., 2000).

Влияние различных эндогенных и экзогенных гормонов на функцию щитовидной железы изучалось многими исследовате­лями. Имеющиеся данные разноречивы и, безусловно, требуют дальнейших подробных исследований в этом направлении.

В ряде работ отмечено незначительное влияние или его от­сутствие на уровень тиреотропного гормона при использова­нии низкодозированных комбинированных пероральных кон-

трацептивов, в то время как при применении высокодозиро-ванных оральных контрацептивов наблюдалось значительное подавление тиреоидной функции. При этом восстановление уровня тиреотропного гормона до нормативных значений на­блюдалось через 2-3 дня после отмены высокодозированньгх OK (Barsivala V. et al., 1974; Penttilla I. et al., 1983).

R. Knopp и соавт. (1985) отметили повышение уровня Т4 на 30% при приеме высокодозированньгх пероральных контра­цептивов, содержащих 50 мкг этинилэстрадиола. В то же вре­мя изменение функции щитовидной железы во время бере­менности более значительно: уровень Т4 повышается более чем на 100% и к исходным показателям возвращается после родов.

Роль гормональной контрацепции в программе предграви-дарной подготовки женщин с нарушениями репродуктивной функции, обусловленной заболеваниями щитовидной железы, изучали узбекские ученые Д.А.Алиева и М.Ш.Садыкова (2002). Территориальные особенности популяции Узбекистана, как известно, характеризуются недостатком потребления йода и высокой частотой нарушения функции щитовидной железы. Авторами отмечено положительное влияние гормональной контрацепции при назначении КОК типа Три-регол и Регулон на состояние щитовидной железы. Ими и другими авторами было обнаружено уменьшение объема железы и размягчение ее консистенции при зобе в связи с блокадой гипоталамо-гипо-физарной системы (Зигизмунд В.А. и др., 2001). При этом из­менения гемостаза были аналогичными таковым у здоровых женщин (Файзиева Ф. Т. и др., 1988).

При приеме трехфазных КОК, содержащих 30 мкг этинил­эстрадиола, отмечено повышение уровня тиреотропного гор­мона на 20% с последующим повышением Т4 на 40%, при этом уровень ТЗ оставался в пределах нормативных значений (Kuhl H. et al., 1985).

S. Olsson и соавт. (1986) изучали влияние чисто прогестино-вых оральных контрацептивов и имплантатов на функцию щи­товидной железы. Авторами было доказано, что в большинстве случаев чисто прогестиновые оральные контрацептивы не ока­зывают влияния на выработку гормонов щитовидной железы или незначительно повышают их уровень, что считается кли­нически незначимым.

ЛНГ-ВМС Мирена, выделяющая ежедневно 20 мкг лево-норгестрела в полость матки, является приемлемым методом контрацепции у женщин с патологией щитовидной железы, что связано с отсутствием клинически значимого влияния ле-воноргестрела на функцию щитовидной железы (ВОЗ, 2004).

Очень интересное исследование было проведено M.Vessey и соавт. (1987). Авторы провели тщательный анализ числа госпи­тализаций по поводу заболеваний щитовидной железы и не об­наружили статистически достоверной разницы у женщин, ис­пользующих гормональную контрацепцию и у не использую­щих ее.

Ведущий специалист по контрацепции J.Guilleband в по­следнем своем руководстве (2005) отмечает, что гормональные контрацептивы способны оказывать лечебное действие при патологии щитовидной железы.

Таким образом, на основании имеющихся данных можно сделать вывод об отсутствии негативного влияния гормональ­ной контрацепции на состояние щитовидной железы. То не­значительное влияние, которое отмечается в некоторых иссле­дованиях, принято сегодня считать клинически не значимым.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2004), группу женщин с па­тологией щитовидной железы по типу простого зоба, гипоти­реоза и гипертиреоза следует относить к категории 1. Это озна­чает, что такие контрацептивные средства, как КОК (низкодо-зированные препараты), чисто прогестиновые таблетки, им-плантаты, внутривлагалищные кольца, пластыри, медьсодер­жащие и гормоносодержащие внутриматочные средства при­знаны сегодня безопасными и могут быть назначены данной группе женщин без ограничений так же, как и здоровым жен­щинам. Тем не менее, наблюдение за состоянием щитовидной железы у женщин, использующих гормональную контрацеп­цию, следует проводить с привлечением эндокринолога, по­скольку в редких ситуациях может потребоваться коррекция дозы лекарственных препаратов, назначаемых данным специ­алистом. Приемлемыми методами являются внутриматочная контрацепция, применение барьерных методов и других негормональных методик.

Глава 5

Поиск по сайту: