ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ)

Женская хирургическая контрацепция, или добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), представляет собой хи-

рургическую операцию, приводящую к невозможности опло­дотворения яйцеклетки и транспорта ее из фолликула в матку.

Женская ДХС является одним из наиболее распространен­ных в мире методов контрацепции. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин.

Принудительную стерилизацию большинство стран рас­сматривает как недопустимое вмешательство, нарушающее права человека. Документы по деонтологии, как международ­ных медицинских организаций, так и большинства националь­ных, запрещают врачу участвовать в подобных деяниях.

Хирургическая стерилизация является одной из составных частей программ по планированию семьи. Этот способ контра­цепции отличается быстрым ростом популярности. Несмотря на то что стерилизация обычно является дорогостоящей про­цедурой, в отличие от временных методов контрацепции она не требует повторных затрат ни от пациентки, ни от медицин­ской службы. Следовательно, распределяя затраты на стерили­зацию на оставшиеся репродуктивные годы по стоимости предохранения от беременности из расчета на 1 год, ДХС вы­годно отличается от других методов контрацепции.

ДХС рассматривается не только как метод контрацепции, но и как метод сокращения рождаемости. Особенно актуаль­ной она становится для такого государства, как Китай, в кото­ром начиная с 70-х годов прошлого столетия действует прин­цип «одна семья — один ребенок».

Впервые двустороннее иссечение маточных труб у женщин с абсолютно узким тазом предложил J.Blundel в 1834 г.

В 1880 г. S.Lungren усовершенствовал метод стерилизации, но широкое распространение он получил только в 30-х годах XX столетия. В 70-е годы внедрение более простых, безопас­ных и эффективных оперативных подходов позволило хирур­гической стерилизации занять одно из лидирующих мест среди методов контрацепции.

В СССР в период запрещения абортов распоряжением по Народному комиссариату здравоохранения от 07.07.1939 г. бы­ла запрещена стерилизация женщин. Стерилизация по жела­нию пациента была разрешена в России с 1993 г. До этого хи­рургическое вмешательство с целью стерилизации проводи­лось исключительно по медицинским показаниям.

В РФ операция проводится в соответствии со статьей «Ме­дицинская стерилизация» Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан. Приказом №303 от 28.12.93 г. Минздрава РФ «О применении медицинской стери­лизации граждан» утверждена инструкция о порядке разреше­ния операции медицинской стерилизации на основании ста-

тьи 37 Основ об охране здоровья граждан, из которой следует что «медицинская стерилизация как специальное вмешатель­ство с целью лишения человека способности к воспроизводст­ву потомства или как метод контрацепции может быть прове­дена только по письменному заявлению гражданина не моло­же 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей».

В соответствии с этой инструкцией при наличии медицин­ских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения. Специальной гарантией недопущения злоупотреблений в отношении лиц, страдающих психически­ми заболеваниями, является то, что медицинская стерилиза­ция осуществляется только на основании судебного решения и при условии, что гражданин должен быть признан недееспо­собным.

При установлении медицинских показаний к стерилизации в условиях акушерско-гинекологического стационара в исто­рию болезни (родов) заносится соответствующая запись, заве­ренная подписями врача той специальности, к области кото­рой относится заболевание, лечащего врача и руководителя уч­реждения здравоохранения.

Указанным выше приказом Минздрава РФ утвержден так­же Перечень медицинских показаний для проведения стерилиза­ции женщин. К таковым относятся: сахарный диабет (тяжелая форма), лейкоз, все пороки сердца, сопровождающиеся недо­статочностью кровообращения II— III стадии или легочной гипертензией, хроническая пневмония III стадии, хроничес­кий активный гепатит с признаками печеночной недостаточ­ности, повторное кесарево сечение при наличии детей и др. Перечень достаточно обширный, причем он не носит закры­тый характер. Специально оговаривается: «При наличии у женщин показаний, не предусмотренных настоящим переч­нем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивиду­альном порядке».

В соответствии со статьей 37 Основ об охране здоровья граждан, медицинская стерилизация проводится в учреждени­ях государственной или муниципальной системы здравоохра­нения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Можно присоединиться к мнению, что отказ от деторожде­ния затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако российское законодательство указыва­ет, что для проведения стерилизации необходимо только согла-

сие лица, идущего на операцию. Врач, разглашающий эту ин­формацию, будет нести ответственность за несоблюдение вра­чебной тайны (Романовский Р.Б., 2002).

Консультирование

Учитывая фактор добровольности и необходимость пра­вильного проведения стерилизации, особое внимание уделяет­ся проведению консультирования, при котором женщину ста­вят в известность о следующем:

• пациентка и ее партнер могут воспользоваться другими доступными методами контрацепции;

• женская стерилизация осуществляется путем хирургичес­кого вмешательства;

• метод имеет преимущества и недостатки, включая не­большой риск неудачной операции;

• в случае успешного проведения процедуры женщина уже не сможет иметь детей;

• процедура необратима, и восстановление способности к деторождению, как правило, невозможно;

• женщина имеет право изменить свое решение в любой момент до проведения операции.

Цель консультирования заключается в том, чтобы женщина приняла обдуманное решение, основанное на свободном вы­боре. Необходимо предоставлять объективную информацию и помогать пациентам в принятии собственного решения.

Общие принципы хирургической стерилизации

Хирургическая стерилизация относится к необратимым ме­тодам контрацепции. После нее исключается возможность на­ступления беременности. В ряде случаев можно восстановить фертильность после проведения микрохирургических операций. Согласно требованию ВОЗ, современный метод контрацепции должен максимально отвечать следующим основным условиям:

• быть высокоэффективным;

• не оказывать системного влияния на организм;

• оказывать по возможности обратимое действие;

• быть простым в применении;

• быть доступным для любых социальных групп населения;

• быть экономически выгодным.

В связи с поиском способов хирургической стерилизации Женщин, максимально отвечающим перечисленным требовани­ям, применяются различные доступы к маточным трубам: лапа­роскопия, лапаротомия, мини-лапаротомия, кольпотомия, гис­тероскопия.

Несмотря на множество способов, ни один из них не соот­ветствует таким критериям, как почти стопроцентная эффек­тивность и одновременно простота, позволяющая проводить операцию амбулаторно.

Показания и противопоказания

Показания к стерилизации - желание полного предотвра­щения оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления бере­менности, наряду с непереносимостью других методов контра­цепции.

В связи с возможностью выбора метода стерилизации, а также оптимальных сроков ее проведения, противопоказаний к ней немного. Стерилизацию не следует проводить пациент­кам, не уверенным или сомневающимся в необходимости про­цедуры.

Выделяют целый ряд состояний, при которых просьба о проведении стерилизации должна быть отклонена:

• карцинома половых органов;

• выраженное ожирение;

• спаечная болезнь;

• перитониты, сальпингиты и другие воспалительные забо­левания тазовых органов;

• опухоли кишечника и другие опухоли брюшной полости;

• заболевания сердца и легких.

Методы стерилизации

Маточные трубы могут быть удалены хирургическим путем (частично или полностью) либо могут быть подвержены ок­клюзии путем коагуляции или наложения механических клипс, фиксаторов, пробок.

Метод стерилизации и хирургический доступ влияют на эф­фективность процедуры, тип и частоту осложнений. Доступ к маточным трубам может быть обеспечен лапаротомиеи, мини-лапаротомией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомиеи и гистероскопией.

Хирургические доступы

Лапароскопическая перевязка маточных труб

В настоящее время лапароскопический метод стерилизации наиболее широко применяется во многих странах мира. Про­цедура малоинвазивна (необходимость в проведении лапаро-томии отсутствует), практически не оставляет рубцов на коже, возможно проведение операции в амбулаторных условиях с ис-

пользованием местной анестезии. Процедура хорошо перено­сится пациентками, период реабилитации короткий.

Мини-лапаротомия

В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой мини-лапаротомии — небольшого разреза пе­редней брюшной стенки длиной 3—6 см (рис. 2.31). Судя по быстро нарастающему числу публикаций, наиболее интенсив­но новая технология начинает использоваться в оперативной гинекологии.

К настоящему времени в оперативной гинекологии появи­лось несколько направлений использования мини-лапарото­мии, которая применяется в качестве:

• основного, самостоятельного оперативного вмешательст­ва с помощью традиционной техники и инструментария;

• вспомогательной операции, позволяющей облегчить вы­полнение основного оперативного вмешательства, про­изводимого из влагалищного доступа;

• способа создания новой лапароскопической технологии — открытой «безгазовой» лапароскопии, не требующей при­менения дорогостоящей инсуффлирующей аппаратуры;

• основного оперативного вмешательства в сочетании с ла­пароскопией.

Большинство публикаций, освещающих применение ми-ни-лапаротомии как самостоятельного основного оперативно­го вмешательства, посвящено трубной стерилизации. Уже на­коплен значительный опыт трубной стерилизации под мест­ной анестезией непосредственно после нормальных родов и вне беременности. Операцию можно производить в амбула­торных условиях, ее эффективность, число интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны этим показателям при использовании лапароско­пической технологии. Простота исполнения, отсутствие по­требности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную стерилизацию при мини-лапаротомии альтернативой лапароскопической (Хирш X. и др., 1999; Кулаков В.И., Ада-мян Л.В., 2000; Савицкий Г.А., Волков Н.Н., 2000).

Хирургическая стерилизация с использованием кольпотомического доступа

Сущность метода состоит в следующем: прямокишечно-ма­точное пространство вскрывают ножницами. Выводят в рану одну из маточных труб, пока не будут выведены бахромки тру­бы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорби­рующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же са­мое производят с другой трубой. Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и увидел их ампулярные отделы. Разрезы зашивают непрерывным матрас­ным швом.

При хирургической стерилизации кольпотомическим дос­тупом имеются определенные преимущества:

• отсутствие косметических дефектов на передней брюш­ной стенке;

• экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);

• общедоступность (может быть выполнена в условиях лю­бого гинекологического отделения).

Другие методы стерилизации

Метод трансцервикальной внутритрубной стерилизации не нашел широкого применения. Предприняты попытки транс­цервикальной стерилизации, выполняемые с помощью гисте­роскопа. Электрокоагуляция, коагуляция трубы различными химическими веществами и тканевыми клеями оказались не­эффективными по причине частого развития осложнений й| высокой частоты неудач.

Описаны различные способы искусственной окклюзии ма­точных труб. Наиболее распространен метод Помероя, при ко­тором каждую маточную трубу складывают с образованием петли, затем перевязывают рассасывающим шовным материа­лом, а дупликатуру трубы над лигатурой отсекают. Часто ис­пользуют и метод Паркланда, при котором каждую маточную трубу перевязывают в двух местах и удаляют небольшой учас­ток трубы между лигатурами.

Гистерэктомия

Гистерэктомию (необратимый метод) применяют с целью стерилизации только при наличии других серьезных гинекологи­ческих заболеваний, требующих экстирпации матки (Sernm К., 1977; Filshie G., 1983; Hulka J. et al., 1994).

Хирургическая контрацепция после родов

Кесарево сечение в настоящее время является самой рас­пространенной операцией в акушерстве. Женщина после этой операции нуждается в надежной и безопасной контрацепции.

Несмотря на изменения законодательства, ДХС, особенно в послеродовом периоде, не получила распространения. Оче­видно, это обусловлено следующими факторами;

• традиционным отношением к оперативному вмешатель­ству как сложной процедуре;

• отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом;

• отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции.

Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде: ' продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;

• острая инфекция во время родов и после них. Относительные противопоказания:

• артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);

" кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопро­вождающиеся анемией (НЬ менее 80 г/л);

• ожирение III—IVстепени.

Послеродовая стерилизация может быть выполнена во время кесарева сечения или сразу после выделения последа, а также в течение 48 ч после родов. Имеются исследования, которые не выявили повышения риска осложнений при проведении опера­ции в течение первых 5 дней послеродового периода. При по­слеродовой стерилизации предпочтительным абдоминальным Доступом является мини-лапаротомия. Лапароскопическая сте­рилизация в послеродовом периоде считается недопустимой.

ДХС после родов методом мини-лапаротомии является вы­сокоэффективным, безопасным и доступным способом конт­рацепции и может быть рекомендована для применения. Она может быть использована в любом акушерском стационаре так как не требует дополнительного и специального обследова­ния. Хирургическая стерилизация не оказывает отрицательно­го влияния на течение послеродового периода, лактацию, мен­струальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье (Богатова И.К. и др., 2000; Щекин В.А., 2001; Газа-зян М.Г., 2001; Габидулина Р.И., 2002).

Анестезия

В развитых странах, в том числе и в России, стерилизацию, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключают использование аксиальной и эпидуральной анестезии. Но наи­лучшим способом обезболивания считают все же местную анестезию по причине ее безопасности, дешевизны, отсутст­вия поздних осложнений.

Осложнения

Осложнения возникают либо в результате создания доступа в брюшную полость, либо в результате самой стерилизации. Частота выраженных осложнений после проведения всех ти­пов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ран­ние и поздние осложнения.

Ранние осложнения

Кровотечения, повреждение кишечника и развитие после­операционной инфекции возникают в 1 случае на 2000 стери­лизаций.

Общая летальность после трубной стерилизации составляет 3-19 на 100 000 процедур (Liskin L. et al., 1985; Filshie G., 1989).

Поздние осложнения

К ним относятся нарушения менструального цикла, обиль­ные кровотечения, психические расстройства.

Частота наступления беременности (как неудача стерилиза­ции) приблизительно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность наступает у 3—10% стерилизованных женщин.

Поиск по сайту: