МУЖСКАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

В последние годы обсуждается возможность более широко­го участия мужчин в планировании семьи. Кроме использова­ния презервативов, периодического воздержания и метода

прерванного полового акта предполагается, что в самое бли­жайшее время будет применяться и мужская гормональная контрацепция (МГК).

Основные принципы использования гормональной муж-ской контрацепции сводятся к следующему:

• подавление синтеза ЛГ и ФСГ;

• элиминация внутритестикулярного тестостерона;

• введение тестостерона для поддержания андрогенных эф­фектов.

При поддержке Всемирной организации здравоохранения в 90-х годах прошлого столетия проведены первые успешные клинические испытания среди 600 пар в 10 различных странах (World Health Organization, 1996).

Тестостерон

Как правило, во всех предлагаемых проектах по использо­ванию гормональной контрацепции у мужчин речь идет об ис­пользовании тестостерона, который способствует значитель­ному снижению уровня гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), умень­шает содержание эндогенного тестостерона и приводит к обра­тимому прекращению сперматогенеза. После прекращения введения тестостерона сперматогенез восстанавливается до ис­ходных параметров в среднем через 4—6 мес. В проведенных клинических испытаниях почти в 70% случаев наступает азоос­пермия, у остальных мужчин количество сперматозоидов не превышает 1 • Ю''/мл, в то время как нормальное число сперма­тозоидов превышает 20 • 10⁶/мл.

Исследованиями ВОЗ обнаружен феномен, имеющий зна­чение для будущих разработок, — существующие этнические различия в чувствительности сперматогенеза к ингибирующе-му действию тестостерона. Азооспермия развивается всего у 2/3 лиц белой расы и у 90% китайских добровольцев. Этот фе­номен до сих пор не имеет объяснений, но позволяет надеять­ся на более быстрое внедрение мужской контрацепции в Азии.

Ключевыми факторами, способствующими внедрению и широкому применению мужских гормональных противозача­точных средств в будущем, являются их контрацептивная эф­фективность, приемлемость и безопасность.

Противозачаточная эффективность

В проведенном в 90-е годы исследовании ВОЗ установлено, что индекс Перля при азооспермии равен 0,8. В то же время, несмотря на то что азооспермия по-прежнему является основ­ной целью МГК, имеются данные, также представленные ВОЗ, свидетельствующие, что снижение сперматогенеза до очень

низкого уровня (менее 1 млн/мл) может также обеспечивать высокую контрацептивную эффективность, сопоставимую с женскими гормональными контрацептивами и превышающую эффективность других методов мужской контрацепции (пре­рванный половой акт, презервативы).

К сожалению, сегодня ни один диагностический признак не может предсказать, наступит азооспермия при использова­нии МГК или нет. Нет достоверных различий в показателях го-надотропинов сыворотки и уровнях тестостерона между муж­чинами, у которых возникла или не возникла азооспермия. Некоторые авторы полагают, что мужчины, у которых сперма­тогенез полностью не подавляется, имеют более высокую фун­кциональную активность фермента 5а-редуктазы, способству­ющий преобразованию тестостерона в мощный метаболит ан-дрогена — дегидротестостерон (ДГА) и, таким образом, поддер­живающий сперматогенез. В этой связи сегодня по-прежнему актуальны разработка и аргументация режимов, при помощи которых достигается азооспермия.

Приемлемость

Готовность мужчин использовать гормональную контра­цепцию зависит от эффективности, приемлемости и удобства метода. Понятно, что те методы, которые являются дорогосто­ящими, неудобными или которые оказывают влияние на сек­суальную функцию или общее здоровье, будут применяться крайне редко или не будут использоваться вообще.

Предлагаемые схемы МГК подразумевают частые инъек­ции тестостерона (каждые 1—2 недели) или использование им-плантатов с заменой их через каждые 4—6 месяцев. Кроме того, согласно результатам уже имеющихся исследований, при из­бытке тестостерона, вводимого при помощи внутримышечных инъекцией, нередко (у 21% мужчин) наблюдаются андрогенза-висимые побочные эффекты (угри, изменение настроения), в то время как при использовании имплантатов такие побочные эффекты наблюдаются значительно реже (Noe G., Suvisaari J., Martin С. et al., 1999).

Безопасность

Эффект воздействия мужских гормональных противозача­точных средств на предстательную железу и сердечно-сосудис­тую систему является основным критерием в оценке безопас­ности МГК. До сих пор не обнаружено воздействия на предста­тельную железу при продолжительности гормональной конт­рацепции до 18 мес. Кроме того, нет никаких свидетельств в отношении индуцирования доброкачественных или злокачес-

твенных опухолей простаты у мужчин с гипогонадией, получа­ющих терапию андрогенами.

При использовании тестостерона для внутримышечных инъекций было обнаружено уменьшение примерно на 15% со­держания липопротеинов низкой плотности, однако при ис­пользовании имплантатов такая динамика не отмечена. В то же время при использовании имплантатов значительно реже про­являются побочные эффекты, характерные для сверхфизиоло­гических дозировок андрогенов, не изменяется либидо, не на­рушается сексуальная функция (Amory J., Bremner W., 2000). Однако все вышеперечисленное находится в стадии изучения.

Комбинированные гормональные препараты

В связи с необходимостью применения достаточно боль­ших концентраций тестостерона для достижения азооспермии и, соответственно, повышения эффективности МГК в послед­ние годы разрабатываются различные комбинации гормональ­ных компонентов (Meriggiola M., Bremner W, Paulsen С. et all 1996).

Гормональная мужская контрацепция предполагает подав­ление секреции гонадотропинов; для этой цели можно исполь­зовать агонисты Гн-РГ. При длительном их введении секреция ЛГ и ФСГ вначале возрастает, но через некоторое время пре­кращается. В отличие от агонистов Гн-РГ, антагонисты этого рилизинг-гормона уже сразу обратимо блокируют рецепторы Гн-РГ, эффективно подавляя секрецию ЛГ и ФСГ и тем самым сперматогенез. Несмотря на эффективность сочетания тестос­терона с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов, высокая стоимость такой контрацепции тормозит исследова­ния в этом направлении.

Считают, что более перспективно сочетание тестостерона и прогестина. Такая комбинация позволяет значительно быстрее добиваться стойкого снижения уровней сывороточных гонадот­ропинов и азооспермии. Другими словами, поиск идеального со­става и режима комбинации «тестостерон+прогестин», отвечаю­щей основным требованиям эффективности, приемлемости и безопасности, является сегодня наиболее приоритетным в реа­лизации программ мужской гормональной контрацепции. Име­ются данные о применении в качестве ингредиентов левоноргес-трела, дезогестрела, медроксипрогестерона ацетата (МсГасп-lan R., 2000).

Полагают, что ежедневный прием 0,5 мг левоноргестрела в сочетании с еженедельными инъекциями тестостерона энанта-та приводит к более быстрому и более выраженному подавле­нию сперматогенеза, чем одни только инъекции тестостерона.

Очень быстрый эффект азооспермии получен при исполь­зовании ципротерона ацетата (ЦГТА), прогестина с выражен­ными антиандрогенными свойствами. Такая высокая актив­ность ЦПА обусловлена его выраженным селективным воздей­ствием на яички и очень незначительным влиянием на функ­цию других органов-мишеней. Однако следует признать, что, исходя из перспективы долговременного использования про-гестинов, их влияние на организм мужчины требует дополни­тельного изучения (Handelsman D. et al., 1996).

Пути введения препаратов

Весьма важными при МГК являются дозировки и пути вве­дения гормональных компонентов. Возможен как пероральный путь введения, так и инъекционный, а также с помощью им-плантатов (что более соответствует принципу приемлемости).

Так, тестостерона ундеканоат или бусиклат — это сложные эфиры, медленно абсорбирующиеся после внутримышечных инъекций и обеспечивающие необходимую снижающую число сперматозоидов концентрацию на протяжении 2—3 мес.

Метилнортестостерон, более сильный по сравнению с тес­тостероном андроген, уменьшает синтез эндогенных стероидов. Как следствие снижается концентрация 5а-редуцированного метаболита тестостерона, что в дальнейшем позволит избежать стимулирующего воздействия на предстательную железу.

В перспективе дальнейшее изучение взаимодействия ли-ганда/рецептора может привести к синтезу стероида, обладаю­щего избирательным воздействием на андрогенчувствитель-ные и прогестерончувствительные рецепторы в организме мужчины, обеспечивая подавление действия гонадотропинов на уровне яичек и поддерживая деятельность андрогенов в дру­гих органах и системах. Предполагается также, что МГК, осно­ванная на комбинации тестостерона и прогестина, будет осу­ществляется путем инъекций длительного действия (Wu E, Farley Т., 1996).

Поиск по сайту: